血液灌流联合芪苈强心胶囊治疗尿毒症合并心力衰竭疗效观察

杨　帆

(四川省广元市第一人民医院，四川 广元 628017)



血液灌流联合芪苈强心胶囊治疗尿毒症合并心力衰竭疗效观察

杨帆

(四川省广元市第一人民医院，四川 广元 628017)

目的探讨芪苈强心胶囊联合血液灌流治疗尿毒症合并心力衰竭的临床疗效及对患者生存质量的影响。方法将60例慢性肾衰竭尿毒症期合并心力衰竭患者随机平均分为2组，对照组30例行血液灌流治疗，研究组患者给予血液灌流联合芪苈强心胶囊治疗。观察2组临床疗效及治疗前后心功能、6MWT、生活质量评分变化。结果疗程结束时研究组治疗总有效率明显高于对照组(P<0.05)；2组治疗后LVEF、LVESV、SV、HR和6MWT、生活质量评分均较治疗前明显改善(P均<0.05)，且研究组改善情况明显优于对照组(P均<0.05)。结论芪苈强心胶囊联合血液灌流治疗尿毒症合并心力衰竭效果好，可明显改善心功能，提高患者治疗后活动能力以及生活质量，具有较高的临床价值。

血液灌流；芪苈强心胶囊；尿毒症；心力衰竭

心血管系统疾病是慢性肾衰竭(CRF)较为常见的严重并发症，而合并心血管疾病中34.1%的患者为心力衰竭，如果救治不及时会危及患者生命[1]。传统的治疗方式中主要为血液透析、强心、改善贫血、稳定血压、纠正酸中毒、保持电解质与钙磷代谢平衡等，但临床效果不够理想，洋地黄与地高辛的长期应用还可能引发中毒[2]。以血液净化为核心的治疗方案能够有效改善患者的心功能，而中药对于改善患者心功能以及临床症状有较好的效果。2012年4月—2015年5月笔者采用芪苈强心胶囊联合血液灌流治疗尿毒症合并心力衰竭患者30例，疗效较好，现报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料选取上述时期在我院住院治疗的慢性肾衰竭尿毒症期合并左心衰竭患者60例，均为慢性肾衰竭引发心力衰竭，NYHA分级均为Ⅳ级[3]；排除缺血性心肌病、原发性心肌病、先天性心脏病、心脏瓣膜病等基础心脏疾病引发的心力衰竭者，稳定透析低于6个月者，存在血液灌流禁忌证者，合并恶性肿瘤者。所有患者及家属均签署知情同意书。以随机数字表法将患者平均分为2组：研究组30例，男19例，女11例；年龄26～84(51.36±11.48)岁；尿毒症病程0.9～7.1(3.7±0.6)年；心力衰竭病程0.4～5.3(2.4±0.4)年。对照组30例，男18例，女12例；年龄24～81(50.87±10.95)岁；尿毒症病程0.8～6.9(3.5±0.5)年；心力衰竭病程0.5～5.1(2.3±0.6)年。2组性别、年龄、病程比较差异均无统计学意义 (P均>0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法2组患者均在入院后行常规对症治疗，包括血脂调整治疗、控制血压治疗、贫血治疗、钙磷代谢调节治疗等，并通过超滤过达到干体质量。心力衰竭急性发作时给予去乙酰毛花苷丙注射液0.2～0.3 mg缓慢静脉注射。血液透析选择地铜梁聚砜膜透析器F6，透析面积为1.3 m×1.3 m，超滤系数设定为每小时5.5 mL/mmHg，每周透析次数3次，透析时间4 h。血液灌流选择丽珠集团生产的HA130型血液灌流器，容量为65 mL，比表面积设定为1 000～1 500 m2/g，在血液透析治疗2 h之后，将灌流器以预充液灌流，并在充分排气后以连接管连接到透析器，血液灌流治疗时间为2 h，同期血液透析治疗时间为2 h。在患者治疗第1个月每周1次血液灌流，治疗第2个月时每2周增加1次血液灌流。透析参数设定均为常规透析参数，血液流量控制为200～250 mL/min，以肝素进行抗凝处理，透析液流量设定为500 mL/min，模式为双极反渗水。研究组在上述治疗基础上给予芪苈强心胶囊(河北石家庄以岭药业股份有限公司，国药准字Z20040141) 4粒口服，每日3次，持续治疗3个月。

1.3观察指标2组治疗前后以心脏多普勒彩色超声检测左室射血分数(LVEF)、左心室收缩末期容积(LVESV)、每搏量(SV)、心率(HR)，同时统计心力衰竭相关临床症状的改善情况以及不良反应情况。同时以6 min步行试验(6MWT)评估患者步行距离，以明尼苏达心力衰竭生活质量评价表评估患者的生活质量。

1.4疗效评价标准[3-4]以NYHA心功能评价标准与Lee氏心力衰竭计分方法评价临床疗效。显效：临床症状完全缓解，心功能改善评级在2级以上，Lee氏心力衰竭评分降低超过75%。有效：临床症状基本缓解，心功能改善评级1级以上，Lee氏心力衰竭评分降低50%～75%。无效：临床症状无明显改善，心功能评分与Lee氏心力衰竭评分无明显改善。总有效率为显效率与有效率之和。

2　结　　果

2.12组临床疗效比较研究组治疗总有效率明显高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1　2组治疗后临床疗效比较　例(%)

2.22组治疗前后心脏彩超指标比较2组治疗前LVEF、LVESV、SV、HR比较差异无统计学意义(P均>0.05)；治疗后2组LVEF与SV均明显升高(P均<0.05)、LVESV与HR均明显降低(P均<0.05)，且研究组各指标改善情况均明显优于对照组(P均<0.05)。见表2。

表2　2组治疗前后心脏彩超指标比较

注：①与治疗前比较，P<0.05。

2.32组治疗前后6MWT以及生活质量比较2组治疗后6MWT及体力限制、情绪、症状、社会限制各项生活质量评分均较治疗前明显改善(P均<0.05)，且研究组改善情况明显优于对照组(P均<0.05)。见表3。

表3　2组治疗前后6MWT以及生活质量评分比较

注：①与治疗前比较，P<0.05。

3　讨　　论

终末期肾衰竭尿毒症患者普遍存在心血管系统疾病，最常见的是左心室肥厚以及心脏功能异常。尿毒症引发的心脏疾病还未完全明确致病机制，但可以推测的可能致病因素包括几个方面：首先尿毒症患者存在代谢毒性作用，在尿毒症期潴留的肌酐、尿素、甲基胍、胍琥珀酸等小分子毒素能够抑制心肌功能，而钙磷代谢的异常会引发心肌的钙化与心律失常[5]。其次，心脏负荷过重，尿毒症患者存在动静脉内漏以及肾性高血压等，都可能导致心脏的负荷增加以及心肌损伤。再次，长期透析治疗引发的营养不良会对心肌造成损伤，而含有醋酸盐成分的透析液会对心肌的收缩功能产生抑制作用[6]。最后，尿毒症患者合并贫血的几率很高，而贫血会增加心肌的氧消耗量，同时增加心脏排血量，最终引发心功能减退。血液透析联合血液灌流的方式能够有效清除小分子物质，还可以同时完成中分子物质的清除，两者连用可以有效清除尿毒症患者的心血管疾病相关大分子与中分子物质，包括血清半胱氨酸、甲状旁腺素、晚期糖基化终末产物等[7]。

祖国医学中没有针对心力衰竭的疾病名称，但是可以根据具体的临床症状与表现，将心力衰竭归结于“心悸”“水肿”“喘证”“痰饮”等范畴。中医理论认为，心脏的阳气是维持气血运行的根本动力，是维持血液循环的核心。心主血脉，血脉的运行均依靠心脏阳气的作用[8]。如果心脏阳气衰退微弱，则血在脉络中无法正常运行，进而引发血液凝滞、痹阻脉络，导致血瘀等证候的发生。中医络病理论中认为心力衰竭的病机为瘀血阻络、痰饮内停[9]。芪苈强心胶囊是以中医络病理论为核心研制而成的中药复方制剂，主要功效为温阳益气，同时兼备通络活血、利水泻肺的作用，还可以防止壅补滞气、利水伤正，能够从多个角度防治心力衰竭，并从多环节多靶点治疗心力衰竭[10]。其中附子温阳化气、黄芪利水益气，为君药。葶苈子利水泻肺，丹参活血理血，人参通络补气，可以有效针对络脉瘀阻、阳气虚乏、水湿停聚这三个基本的病理改变，为臣药。泽泻消肿利水，红花祛瘀活血，玉竹养心阴防治利水伤正，香加皮利尿强心，陈皮调畅气机防治壅补滞气，为佐药。桂枝味辛性温可以通络并温阳化气，还可以引各种药物进入络脉，为使药。全方针对强心与治络的病机之本，以益气温阳为主，辅助通络活血、利水消肿药物，能够有效缓解患者的心力衰竭症状，还可以改善患者的长期预后[11]。现代药理学发现，黄芪能够发挥非洋地黄药物的正性肌力作用，可以有效改善左室射血分数以及峰值充盈率，还能够通过阻断血管平滑细胞内质网的三磷酸肌醇敏感钙离子通道，控制其中钙离子的释放，从而促进血管平滑肌的舒张功能；同时还能够调节肾素-血管紧张素-醛固酮系统以及激肽释放酶等综合作用，以调节患者血压。人参可以有效增强心肌的收缩力，还能够调节机体代谢，增加心脏肌群的能量供应，减少心肌钙负荷，避免心脏的损伤并促进心肌细胞的恢复[12]。附子对蛙、兔、蟾蜍等动物有强心效果，在LVEF较低的时候作用更加显著[13]。人参与附子合用能够有效减少血液中的BNP，改善LVEF，缓解心肌的纤维化，促进心肌完成重构作用。丹参中的脂溶性成分丹参酮ⅡA磺酸钠能够促进缺血心肌的ATP合成，提高微循环与代谢作用，减少心肌的氧消耗量。葶苈子的主要成分为强心甙类物质，具有明显的抗肿瘤、强心、利尿以及平喘作用。

本研究结果显示，芪苈强心胶囊联合血液灌流治疗尿毒症期心力衰竭疗效较好，可明显改善LVEF、LVESV、SV、HR ，延长患者治疗后6MWT，提高患者的生活质量，可以作为尿毒症合并心力衰竭的常规治疗方案推广应用。

[1]谭晓军.血液灌流-血液透析串联抢救肾功能不全患者重症洋地黄中毒14例分析[J].透析与人工器官,2002,13(2):34-35

[2]Kushner FG,Hand M,SmithJr SC，et al.2009 Focused Updates:ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction (Updating the 2004 Guideline and 2007 Focused Update) and ACC/AHA/SCAI Guidelines on Percutaneous Coronary Intervention (Updating the 2005 Guideline and 2007 Focused Update)[J].J Am Coll Cardiol,2009,54(23):2205-2241

[3]张艳,于睿,宫立鸿，等.慢性心衰中医病机及临床辨证治疗体会[C].中华中医药学会心病分会全国第十二次学术年会论文集，2010:276-281

[4]余海峰,施慧飞,赵梅霖，等.老年尿毒症合并心力衰竭患者血流动力学改变[J].中华老年医学杂志,2012,31(5):390-392

[5]赵通武，汪升学.左卡尼汀对维持性血液透析患者血小板活化状态的影响[J].现代中西医结合杂志,2014,23(4):413-415

[6]明守君,梁海英.血液透析加血液灌流治疗尿毒症顽固性心衰的疗效研究[C].第三届全国重型肝病及人工肝血液净化学术年会论文集，2007:514-517

[7]曲凤,邢冬梅,郑文科，等.芪参益气滴丸治疗缺血性心力衰竭的系统评价[J].中国实验方剂学杂志,2014,20(3):213-218

[8]吴辉,吴伟,李荣，等.心阳片对急性失代偿性心力衰竭患者脑钠肽、超敏C反应蛋白及心功能的影响[J].中药新药与临床药理,2011,22(2):220-223

[9]李强,郭壮波,黎庆梅，等.芪苈强心胶囊对冠心病合并心力衰竭患者血清脂联素水平及心功能的影响[J].中国病理生理杂志,2014,31(6):1119-1122

[10] 于春泉,李欣桐,史芳，等.芪苈强心胶囊对心气虚型慢性心力衰竭大鼠心肌腺苷酸含量的影响[J].中国实验方剂学杂志,2012,18(3):174-177

[11] 张杰.芪苈强心胶囊对慢性心力衰竭患者醛固酮水平和心功能的干预作用[J].中国老年学杂志,2013,33(9):2157-2159

[12] 王丽,吕晓军,王立岩，等.人参对实验性心力衰竭药理作用的研究进展[J].人参研究,2012,24(2):44-49

[13] 芦波,刘莉.附子剂在慢性心力衰竭中的应用探讨[J].江西中医药,2012,43(10):13-15

10.3969/j.issn.1008-8849.2016.16.028

R692.5

B

1008-8849(2016)16-1789-03

2015-12-05