高血压性脑出血患者血肿扩大与血压关系研究

罗俊杰,田学成,曲新国,戴永建

(湖北医药学院附属人民医院,湖北 十堰 442000)



高血压性脑出血患者血肿扩大与血压关系研究

罗俊杰,田学成,曲新国,戴永建

(湖北医药学院附属人民医院,湖北 十堰 442000)

目的探讨高血压性脑出血患者血肿扩大情况，分析血肿扩大与舒张压、收缩压以及血压变异之间的关联。方法收集182例高血压性脑出血患者作为观察对象，根据患者情况早期使用乌拉地尔泵入降压治疗，防止血肿扩大。依据住院前与入院后24 h CT变化情况将患者分成血肿扩大组26例与血肿未扩大组156例。在患者入院后24 h监测舒张压、收缩压、动态血压及血压变异情况，分析血压与血肿扩大的关系。结果2组最大舒张压、舒张压标准差、平均舒张压、收缩压标准差比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，2组最大收缩压、平均收缩压比较差异均有统计学意义(P均<0.05)。2组24 h收缩压与舒张压变异比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。结论高血压性脑出血血肿扩大24 h内与平均收缩压、最大收缩压有密切关系，舒张压影响较小，与血压变异关系较小，这可能与早期用药有关。

血肿扩大；高血压性脑出血；收缩压；舒张压

脑出血是一种脑实质性出血，属原发性,在脑卒中占10%～30%，临床主要表现为肢体偏瘫、呕吐、突然性头痛、失语、眩晕严重有意识障碍[1]。对于出血体积小的患者，临床主要以保守治疗为主，若出血量较大，就需要及时予以手术清除血肿，因为该病的高致残率与致死率及高发病率，因此需要予以高度的重视。有前瞻性研究已经证实，早期血肿扩大发生率为38%[2-3]。脑出血后出现神经功能恶化的一个重要因素就是早期血肿扩大，与临床转归有密切关系。此外研究显示在患者发病1 h，通过CT扫描证实血肿扩大的患者，其格拉斯哥转归评分下降，而美国国立卫生院卒中量表(NIHSS)评分有显著升高，患者的病死率也显著升高[4]。笔者对本研究患者早期予以降压治疗，防治血肿扩大，同时观察24 h内患者血肿扩大与最大收缩压、最大舒张压、平均收缩压、平均舒张压及血压变异的关系，旨在为临床治疗提供有力的科学依据。现报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料选择2014年7月—2015年10月本院神经科收治的住院高血压性脑出血患者182例，均符合全国第四次脑血管病会议(1995年)制定的诊断标准[5],并经CT检查确诊。患者发病时间不超过6 h；年龄<80岁；均有既往高血压病史。排除非高血压性脑出血如脑外伤、颅内动脉瘤、混合性卒中、脑动静脉畸形、血凝障碍或者瘤卒中者；无法应用降压治疗者，如有严重休克、头颈部大动脉狭窄病患者；住院时间过短无法满足观察时间范围者；脑出血已经破入脑脊液循环中，小脑出血量超过10 mL，脑干出血超过5 mL，基底节出血超过30 mL，丘脑出血超过15 mL者；在住院期无法进行脑CT动态监测者；未签署知情同意书者。根据CT检查血肿大小将患者分成血肿扩大组(26例)与血肿未扩大组(156例)。2组一般资料比较差异无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。见表1。

表1　2组一般资料比较

1.2治疗方法2组均统一使用心电监护仪(Eagle4000 型，德国)进行心电监护，并在泵入乌拉地尔开始及之后5 min、10 min及30 min监测血压，泵入速度可依据血压的调整情况来制定，在达到平均动脉压110 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)后，需每隔30 min监测1次血压情况，并依据血压来调整泵入用药，而患者在入院后的第1个24 h，可使用动态血压仪进行监测，其他的基础性治疗包括：脑水肿的减轻、营养神经、颅内压的降低、脱水治疗、补液支持、抑制胃酸等。对于较难控制的高血压患者，使用呋塞米及卡托普利，另予以甘露醇脱水与甘油果糖降压治疗。

1.3监测指标患者入院后应用动态血压监测仪(TM-2430型，日本)24 h动态监测患者的血压，时间段选择6：00—22：00，并注意每隔20 min监测血压1次，随后22：00—次日6：00，每隔1 h监测1次血压变化，最后得出患者的最大舒张压、最大收缩压、平均舒张压、平均收缩压，随后分析患者24 h舒张压与收缩压的变异指标。患者的首次脑CT扫描需要在就诊时进行，第二次脑CT扫描在24 h后，同时可依据患者的具体病情变化来实施即时复查。在患者入院后，要及时抽取其晨起肘静脉血，检测指标包括电解质、心肌酶谱、血凝常规、肌钙蛋白、糖化血红蛋白、肾功能，在第2天嘱患者空腹，行血脂与肝功能检查等。

2　结　　果

2.12组血压与血压变异情况比较2组最大舒张压、舒张压标准差、平均舒张压、收缩压标准差比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，血肿扩大组最大收缩压、平均收缩压均明显高于血肿未扩大组，2组比较差异均有统计学意义(P均<0.05)。见表2。

表2　2组血压与血压变异情况比较

2.2血肿扩大与血压水平的相关性血肿扩大与最大舒张压、平均舒张压、舒张压标准差均无明显相关性(r=-0.104，P=0.635；r=-0.225，P=0.288；r=-0.032，P=0.877)，血肿扩大与最大收缩压，平均收缩压有明显相关性(r=-0.687，P=0.001；r=0.723，P=0.000)，血肿扩大与收缩压标准差相关性不明显(r=0.144，P=0.506)。

3　讨　　论

高血压性脑出血是因小阻力动脉脂质变性节段破裂或者微小动脉瘤破裂所致，是高血压疾病中最为严重的并发症，性别上男性多于女性且老年患者居多，目前随着生活习惯的改变，年轻患者的发病概率也在增加[6]。患者病情快速进展并加重的一个主要因素就是血肿扩大，也是造成神经功能缺损加重的因素之一,处理上十分棘手[7]。有报道称基线出血体积每增加1 mL，死亡危险比就会随之增加1%，血肿扩大也是高血压性脑出血预后差与死亡的决定因素[8]。在脑出血患者中，对血肿扩大患者与非扩大患者进行比较发现，血肿扩大者的神经功能缺损概率增加了4倍[9]，也因此在早期治疗中应该把治疗目标放在控制血肿扩大方面。有研究对107例脑出血患者行脑CT动态监测,发现大多数患者血肿扩大会发作于24 h之内，24～48 h后血肿扩大表现不明显，或者无表现[10]。因此在早期及时控制高血压，尤其是在24 h内的血压，对于防治血肿扩大有着十分重要的价值和意义，而回顾性分析高血压性脑出血患者发现，最大收缩压是血肿扩大的一个独立危险性因素，随着患者血压的升高，血肿扩大的发生率也会随之升高，当收缩压在220～250 mmHg时，血肿扩大的发生率达17%，而收缩压超过250 mmHg时，血肿扩大的发生率则增加至36%[11]。

目前，高血压患者血压变异的增加已经得到了医学研究的广泛认可，当平均血压有所升高时，心血管事件也会随之增加，但诸多研究已经表明，血压的不稳定与变异性也是十分重要的。本研究所得到收缩压与舒张压变异标准要高于正常参考值，这也符合了血压变异的规律。血肿扩大组较血肿未扩大组，血压变异差异较小，但差异无统计学意义，这可能与样本小以及是在早期选择的患者有一定关系。

本研究显示，血肿扩大与平均收缩压、最大收缩压有直接关系，从而提示在临床工作中，对早期高血压性脑出血患者，必须要予以持续性的血压监测，控制好平均收缩压，同时还要注意减少对患者情绪的刺激，避免激动情绪还有过度用力等外在因素，从而降低血压急剧升高的可能性。本研究中24 h的收缩压变异与舒张压变异均与高血压性脑出血血肿扩大无明显相关性，这可能是因为脑出血为卒中事件而与血压变异无直接关联，其次因为在治疗中，选择使用即时降压药进行调整，而药物本身会对血压变异产生影响。

在本研究中，笔者选择使用泵入乌拉地尔进行防治，作为一种高选择性α-肾上腺素能受体阻滞剂，其主要的作用是通过对突触后膜α1-受体产生阻断，从而解除了血管所受交感神经的张力，扩张血管，降低血压，同时还可以降低中枢交感张力，能够兴奋中枢5-羟色胺-1A受体，还可以对压力感受器反射产生抑制作用，并在对外周血管阻力产生降低作用时还不会引发反射性的心率增快[12]。

此外对于一些较难控制的高血压患者，笔者还选择使用了呋塞米及卡托普利来加强血压的控制效果，并予以甘露醇脱水与甘油果糖降压治疗，并注意保持电解质的平衡，维持水平衡并抑制胃酸分泌。当然这些用药对于舒张压、收缩压、血压变异以及血肿扩大的影响还没有做深入性评价，在本研究中样本量较少,可能会出现一些偏差，因此期待进一步的大样本研究。

总之，在24 h内，高血压性脑出血血肿扩大与最大收缩压及平均收缩压有密切关系，舒张压、血压变异对其影响较小，这可能与早期使用降压药物有一定关系。

[1]黄艺洪,庞伟冰,骆焕洪,等.高血压脑出血早期血肿扩大相关因素的临床观察[J].中国医药导报,2012,9(17):41-46

[2]陈皆春，孙德锦，葛中林，等.乌拉地尔强化降压对高血压性脑出血患者血肿扩大的影响[J].临床神经病学杂志,2010,6(23):420-422

[3]陈鲁源.血压变异的临床意义与实践[J].岭南心血管病杂志，2011,17(6):430-432

[4]王向明,褚明,钱进.老年高血压患者血压变异性与动脉粥样硬化的相关性研究[J].中国医药指南，2011,9(9):25-26

[5]周维金.脑血管疾病分类和诊断要点(1995)简介[J].中国乡村医药，1997，10(4):5-9

[6]张雨.血压变异性的临床研究进展[J].心血管病学进展，2011,11(32):821-824

[7]陈鲁原.血压变异的临床意义及研究进展[J].循证医学，2010,10(6):324-327

[8]张茁.降压预防卒中新进展:重视降低血压变异性[J].中国卒中杂志,2011,2(6):168-172

[9]Rothwell PM,Howard SC,Dolan E,et al.Prognostic significance of visit-to-visit variability,maximum systolic blood pressure,and episodic hypertension[J].Lancet,2010,375(9718):895-905

[10] 陈纯波，吕波.急性脑出血的早期强化降压治疗[J].实用医学杂志,2014，1(5):675-677

[11] Ma JF,Sun JL,Zhao J,et al.Relationship between nocturnal blood pressure variation and silent cerebral infarction in Chinese hypertensive patients[J].J Neurol Sci,2010,294:67-69

[12] 刘文宏，刘冉，孙葳，等.长期血压变异性及其与脑微出血的相关性[J].中华神经科杂志，2012，45(4)：259-263

田学成，E-mail:24735923@qq.com

10.3969/j.issn.1008-8849.2016.16.027

R743.34

B

1008-8849(2016)16-1787-03

2015-09-25