小儿择期手术静脉复合全麻不同剂量瑞芬太尼、丙泊酚全麻维持的量效关系

康　力，刘　华，陈　丽，吕东森，袁承城，刘焕结

(广东省深圳市宝安区中医院,广东 深圳 518133)



小儿择期手术静脉复合全麻不同剂量瑞芬太尼、丙泊酚全麻维持的量效关系

康力，刘华，陈丽，吕东森，袁承城，刘焕结

(广东省深圳市宝安区中医院,广东 深圳 518133)

目的探讨小儿择期手术静脉复合全麻维持中不同瑞芬太尼、丙泊酚配伍剂量与麻醉效果的关系。方法选择普外、骨科择期手术接受全麻的1～10岁患儿120例。诱导：2台注射泵分别同时泵注丙泊酚0.15 mg/kg、瑞芬太尼15 μg/kg，时间6 min，泵注1 min时静注阿托品0.008 mg/kg，意识消失后静注维库溴胺0.12 mg/kg，泵注结束测量血压、心率后气管插管。维持：依恒速泵注丙泊酚用量的不同分为每小时每千克体质量4 mg组(B4组)、5 mg组(B5组)、6 mg组(B6组)、7 mg组(B7组)、8 mg组(B8组)、9 mg组(B9组)共6组，每组20例。瑞芬太尼起始泵速60 μg/(kg·h)，调节瑞芬太尼泵速维持全麻中MAP比其基础MAP下降5%左右(不超过10%)至手术结束停药。结果6组基础MAP平均值均低于其诱导前MAP平均值15%以上。6组维持MAP平均值均达到比其基础MAP值降低5%左右的效果。要达到相同范围内的维持MAP值，随着丙泊酚维持用量逐组增加，瑞芬太尼维持平均用量逐组降低，丙泊酚用量与瑞芬太尼用量呈负相关(r=-0.92，P<0.05)，瑞芬太尼维持用量各组之间比较差异均有统计学意义(P均<0.05)，但每组内的瑞芬太尼用量存在较大的个体差异。6组维持MAP稳定指数均比其基础MAP稳定指数降低，维持MAP稳定指数各组间比较差异均无统计学意义,6组维持HR平均值均比其HR基础值降低≤10%，6组维持HR稳定指数均比其基础HR稳定指数降低，B4组、B5组、B6组维持HR稳定指数均显著小于B7组、B8组、B9组(P均<0.05)。睁眼时间逐组延长，B4组、B5组睁眼时间显著短于B6组、B7组、B8组、B9组(P均<0.05)，丙泊酚用量与睁眼时间呈正相关(r=0.97，P<0.05)；全麻维持效果评级：B4组、B5组为Ⅰ级，B6组、B7组、B8组为Ⅱ级，B9组为Ⅲ级。B4组、B5组未发生拔管躁动，B6组的拔管躁动发生率明显低于B7组、B8组、B9组(P均﹤0.05)。抑制拔管反应评级：B4组、B5组、B6组为Ⅱ级，B7组为Ⅲ级，B8组、B9组为Ⅳ级。结论小儿择期手术，在固定丙泊酚用量，调节瑞芬太尼用量达到控制全麻维持中MAP低于其MAP基础值 5%左右的效果时，随着丙泊酚用量增加，瑞芬太尼用量逐渐减少，睁眼时间逐渐延长，拔管后躁动发生率逐渐增加。考虑到全麻维持效果评级和抑制拔管反应效果评级，丙泊酚全麻维持用量4 mg/(kg·h)、5 mg/(kg·h)临床全麻效果较为理想。

儿童；瑞芬太尼；丙泊酚；全麻维持；量效关系

中青年患者择期手术静脉复合全麻中不同剂量瑞芬太尼、丙泊酚全麻维持的量效关系已有文献报道[1]，但笔者从中国知网和万方医学网查阅了1994—2014年12月31日国内小儿使用瑞芬太尼全身麻醉文献354篇(含24篇小儿心脏手术全麻)，未发现在小儿择期手术全身麻醉中，有像中青年患者择期手术全身麻醉那样，固定不同剂量丙泊酚，调节瑞芬太尼用量控制全麻维持中MAP比其基础MAP降低5%左右实施瑞芬太尼、丙泊酚静脉复合全麻，观察瑞芬太尼、丙泊酚用量与全麻维持效果的关系内容的研究文献报道，所以笔者根据文献[1]报道的科研方法，于2013年10月—2015年10月探讨了小儿择期手术静脉复合全麻维持中不同瑞芬太尼、丙泊酚配伍剂量与麻醉效果的关系，现将结果报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料选择经本院医学伦理委员会批准，患儿及家属同意签字的实施普外、骨科择期手术接受气管插管全麻的1～9岁患儿120例，ASAⅠ级或Ⅱ级，术前无肝、肾功能异常。依全麻维持中恒速泵注丙泊酚用量分为6组：4 mg/(kg·h)组(B4组)20例，男10例，女10例；年龄(6.70±1.12)岁；体质量(21.97±8.38)kg。5 mg/(kg·h)组(B5组)20例，男11例，女9例；年龄(6.76±1.17)岁；体质量(21.87±8.45)kg。6 mg/(kg ·h)组(B6组)20例，男11例，女9例；年龄(6.68±1.09)岁；体质量(22.22±8.84)kg。7 mg/(kg·h)组(B7组)20例，男10例，女10例；年龄(6.78±1.20)岁；体质量(21.99±8.99)kg。8 mg/(kg·h)组(B8组)20例，男11例，女9例；年龄(6.66±1.10)岁；体质量(22.00±8.78)kg。9 mg/(kg·h)组(B9组)20例，男10例，女10例；年龄(6.62±1.23)岁；体质量(21.55±8.38)kg。6组年龄、男女比例、体质量比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.2麻醉方法全麻诱导：所有患儿均在病房开放静脉通道。不哭闹合作的患儿直接入手术间等待诱导；哭闹不合作的患儿在麻醉准备间静注丙泊酚入睡后进入手术间，在体动即将清醒时开始诱导。诱导时以20 mL/(kg·h)的速度静脉输入10%葡萄糖注射液，气管插管后减慢静滴速度。2台注射泵(浙江大学仪器有限公司WZ-50C66T型注射泵，“速率”功能设定全麻维持药量的泵速，“完剂量”功能设定全麻诱导药量的泵速)分别泵注瑞芬太尼15 μg/kg(宜昌人富药业有限责任公司生产，批号：6140401，6140209，配成40 μg/mL注射液)、丙泊酚1.5 mg/kg(意大利阿斯利康制药有限公司生产，批号：KJ339、 KK264，配成5 mg/mL注射液)，同时启动，诱导泵注时间均为6 min，泵注1 min时快速静注阿托品0.008 mg/kg(天津药业集团新郑股份有限公司生产，批号：1301052)，意识消失时静注维库溴铵(浙江仙琚制药股份有限公司生产，批号：130102.2，配成1 mg/mL注射液)0.12 mg/kg，诱导泵注完毕时注射泵发出报警声，再次按启动键即转入全麻维持泵注状态，即时测量MAP、HR后气管插管。使用Aestiva/5型麻醉机控制通气,潮气量为10 mL/kg,调节呼吸频率，维持pET(CO2)35～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。 全麻维持：6组丙泊酚泵速分别是B4组4 mg/(kg ·h)，B5组5 mg/(kg·h)，B6组6 mg/(kg·h)，B7组7 mg/(kg·h)，B8组8 mg/(kg·h)，B9组9 mg/(kg·h)。6组瑞芬太尼起始泵速均是60 μg/(kg·h)，调节瑞芬太尼泵速，在手术开始后15 min内控制MAP比其基础值下降5%左右并持续到手术结束，术中依肌松需要静注维库溴铵每次1 mg，心率低于60次/min时静注阿托品每次0.05 mg。手术结束前5 min停丙泊酚，静注适量新斯的明、阿托品，吸尽口腔分泌液，手术结束时停瑞芬太尼，待患儿睁眼后即刻拔出气管导管。麻醉中用GE-Ohmeda S/5监护仪每5 min测量记录1次MAP、HR、Sp(O2)、FiO2等参数。

1.3观察项目①基础MAP值：为手术前3 d早晨清醒未起床时测量的MAP均值(测不到3 d，2 d和1 d也可以)，基础MAP值乘以15再乘以1为基础MAP平稳指数。②维持MAP平均值：为切皮后控制MAP降压达标开始到停止降压期间每5 min MAP数值相加的总和除以每5 min的次数。③ 维持MAP差值：全麻维持降压期间最高MAP与最低MAP之间的差值(出血引起MAP降低除外)。④ 维持MAP波动值：全麻维持降压期间MAP 1次或持续升高超过15 mmHg以上的次数，0次波动时计算值为1，1次波动的计算值为2，后面以此类推(因使用血管活性药物引起的血压升高除外)。⑤维持MAP稳定指数：维持MAP稳定指数= 维持MAP平均值乘以维持MAP差值再乘以维持MAP波动值。⑥降压达标维持瑞芬太尼用量。⑦睁眼时间：停用丙泊酚到呼叫患儿睁眼的时间。⑧拔管后躁动症状：停用麻药后，呼叫患儿睁眼并自主呼吸，拔除气管导管后，小儿意识还不十分清醒，不能执行他人指令，无意识的翻滚、坐起、叫喊，需使用一定量镇痛药、镇静药方能好转的表现被视为发生拔管后躁动。⑨全麻维持效果评级和抑制拔管反应效果评级，评级标准见表1及表2。⑩手术时间，随访有无术中知晓。

1.4统计学方法数据采用SPSS10.0统计软件进行分析。

注：各变化数值最大的归入哪一级别就判定全麻维持效果属于哪一级别。

表2　小儿择期手术瑞芬太尼、丙泊酚气管插管全麻抑制拔管反应效果评级标准

2　结　　果

6组基础MAP、HR平均值均低于其诱导前MAP、HR平均值，但组间比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。6组维持MAP平均值均达到比其基础MAP值降低5%左右的效果；要达到相同范围内的维持MAP值，随着丙泊酚维持用量逐组增加，瑞芬太尼维持用量逐组降低，丙泊酚用量与瑞芬太尼用量呈负相关(r=-0.92，P<0.05)，瑞芬太尼维持用量各组之间比较差异均有统计学意义(P均<0.05)，但每一组内的瑞芬太尼用量存在较大的个体差异。6组维持MAP稳定指数均比其基础MAP稳定指数降低(P均<0.05)，各组间维持MAP稳定指数比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；6组维持HR平均值均比其基础HR值降低≤10%，6组维持HR稳定指数均比其基础HR稳定指数降低(P均<0.05)，B4组、B5组、B6组维持HR稳定指数显著小于B7组、B8组、B9组(P均<0.05)。睁眼时间逐组延长，B4组、B5组睁眼时间显著短于B6组、B7组、B8组、B9组(P均<0.05)，丙泊酚用量与睁眼时间呈正相关(r=0.97，P<0.05)。B4组、B5组未发生拔管躁动，B6组的拔管躁动发生率明显低于B7组、B8组、B9组(P均<0.05)。全麻维持效果评级：B4组、B5组为Ⅰ级，B6组、B7组、B8组为Ⅱ级，B9组为Ⅲ级；抑制拔管反应评级：B4组、B5组、B6组为Ⅱ级，B7组为Ⅲ级，B8组、B9组为Ⅳ级。6组手术时间比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，均无术中知晓。见表3和表4。

表3　各组全麻维持过程中血流动力学稳定情况比较±s)

注：①与B7、B8、B9组比较，P<0.05。

表4　各组全麻过程中常规观察指标比较

注：①各组之间比较，P<0.05；②与B6、B7、B8、B9组比较，P<0.05;③与B6组比较，P<0.05。

3　讨　　论

既往研究报道，中青年择期手术瑞芬太尼、丙泊酚静脉复合全麻，固定丙泊酚10 mg/(kg·h)和3 mg/(kg·h)，调节瑞芬太尼用量达到全麻维持中MAP值比其MAP基础值降低5%左右的效果时，全麻维持效果评级和MAP维持平稳指数均较其他丙泊酚剂量组差[1]，所以本研究放弃丙泊酚10 mg/(kg·h)和3 mg/(kg·h)组的临床观察。患者在手术台上麻醉前的血压往往高出其平静状态时的血压(基础血压)，那是因为对手术麻醉的恐惧致使体内儿茶酚胺分泌增加所致，无论实施什么麻醉方法使患者恐惧感消失后，体内儿茶酚胺分泌不再增加，前期已多分泌的儿茶酚胺逐渐被灭活，血压逐渐回复到其平静状态时的水平，这是麻醉前血压向正常血压的回归，并非是血压下降。同样道理，在全麻维持中，手术刺激引起血压高于其平静状态时的血压(基础血压)，说明镇痛深度不够，疼痛感上传到脑皮质下中枢引起反射性的体内儿茶酚胺分泌增加，当使用镇痛药达到足够的镇痛深度疼痛感不能上传到脑皮质下中枢时，体内儿茶酚胺分泌不再增加，前期已多分泌的儿茶酚胺逐渐被灭活，血压逐渐回复到其平静状态时的水平，这也是血压向正常的回归，代表着镇痛完善。由于同时还使用镇静剂，当镇痛完善体内儿茶酚胺分泌不再增加时，镇静剂的降压作用就体现出来，这时的血压低于其平静状态，这才是血压降低，血压低于其平静状态才能说明镇痛镇静达到完善状态。只有镇痛完善、镇静恰当才能达到理想的全麻维持效果。已有文献报道调节瑞芬太尼用量控制全麻维持中MAP比其MAP基础值降低5%左右，血糖比基础血糖降低[2]，或调节瑞芬太尼用量控制全麻维持中MAP比其诱导前MAP降低30%，血中儿茶酚胺和血糖均低于其基础值[3-7]，说明全麻维持中MAP比其MAP基础值降低，能达到镇痛完善、镇静恰当的理想全麻维持效果。这就是本研究设定全麻维持中控制MAP比其MAP基础值降低5%左右的原因。

查阅中国知网截止到2014年底的国内所有小儿瑞芬太尼、丙泊酚静脉复合气管插管全麻的相关报道文献354篇及文献提及的外文文献，发现除了在科研分组设计方面太粗放，主动科研的少，被动总结的多，抄袭及编撰的也有之的情况以外，更主要的问题是：①均把小儿诱导前的MAP当做小儿的基础MAP，没有去测量小儿真正的基础MAP。②没有一个在全麻维持中把MAP控制在一个怎样范围的概念，也就谈不上控制在什么范围更合理了。③没有一个把整个全麻维持过程中每5 min 1次的MAP、HR全部数据整体整理计算的方法。④由于存在这3个问题，也就没有一个评判全麻维持效果的参考标准。本研究把基础MAP、HR作为观察的基点，设计出全麻维持中MAP、HR稳定指数的计算方法，制定了小儿择期手术瑞芬太尼、丙泊酚静脉复合全麻全麻维持效果评级标准和小儿择期手术瑞芬太尼、丙泊酚静脉复合全麻抑制拔管反应效果评级标准，再结合清醒拔管过程中躁动发生率，综合判断瑞芬太尼、丙泊酚用药量与麻醉效果的关系。

本研究中各组MAP基础值均比其诱导前MAP低15%以上。在全麻维持中使用丙泊酚的同时，调节瑞芬太尼用量均能把MAP维持值降到比其MAP基础值低5%左右；在达到并维持相同范围的MAP维持值的过程中，随着丙泊酚维持用量逐组增加，瑞芬太尼维持平均用量逐组降低；另外停用麻药后，瑞芬太尼用量相对较多但丙泊酚用量相对较少的B4和B5组睁眼时间显著短于另4组；表明主要是丙泊酚的用量决定着清醒的快慢，而不是瑞芬太尼的用量，丙泊酚用量越大睁眼时间越长。本研究中6组间维持MAP稳定指数大致相近均比较小，但丙泊酚用量相对较少、瑞芬太尼用量相对较多的组别维持HR稳定指数小于丙泊酚用量相对较多、瑞芬太尼用量相对较少的组别；维持HR稳定指数、清醒躁动发生率、抑制插管反应评级、全麻维持效果评级均与瑞芬太尼用量相关，瑞芬太尼用量越大，维持HR稳定指数越小，清醒躁动发生率越低，抑制插管反应评级越高，全麻维持效果评级越高。表明要获得最稳定的血流动力学变化，丙泊酚用量不能太多，瑞芬太尼用量不能太少。本研究中每一组内的瑞芬太尼用量范围间的差值均较大，表明瑞芬太尼的用量存在个体差异。综合考虑MAP、HR维持稳定指数、睁眼时间、全麻维持效果评级、抑制拔管反应效果评级和拔管后躁动发生率，提示小儿择期手术实施瑞芬太尼、丙泊酚静脉复合全麻维持中，使用丙泊酚4 mg/(kg·h)或5 mg/(kg·h)维持剂量、调节瑞芬太尼剂量控制MAP维持值比其MAP基础值降低5%左右，临床全麻效果最好。再考虑到丙泊酚4 mg/(kg·h)剂量相对应的瑞芬太尼剂量82.10 μg/(kg·h)大于丙泊酚5 mg/(kg·h)剂量相对应的瑞芬太尼剂量72.92 μg/(kg·h)，认为5 mg/(kg·h)组的全麻效果与药物用量的关系最佳，最适合小儿临床全麻使用，4 mg/(kg·h)组和6 mg/(kg·h)组慎重使用，7，8，9 mg/(kg·h)组放弃使用。虽然瑞芬太尼72.92 μg/(kg·h)剂量大于文献报道的最大剂量30～60 μg/(kg·h)[8-12]，但此剂量仍在推荐维持剂量0.25～2 μg /(kg·min)[13]。

由于笔者所在医院规模不大，手术量不够多，本课题研究时间2年，在小儿年龄分组上是粗放的，每组研究例数不足30例，研究结果和结论还不够准确，需要其他学者大数据、多中心研究结果验证和补充。

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Relation of the dosage of remifentanil and propofol used in the maintain stage of general anesthesia in pediatric slective surgery

KANG Li,LIU Hua,CHEN Li,LV Dongsen,YUAN Chengcheng,LIU Huanjie

(Bao’an Hospital of Traditional Chinese Medicine,Shenzhen 518133,Guangdong,China)

Objective It is to investigate the relation of the dosage of remifentanil and propofol used in the maintain stage of general anesthesia to effect on the pediatric slective surgery.Methods A total of 120 1-10 years old children undergoing general and orthopatdics surgery were collected.Induction: 15 μg/kg remifentanil and 0.15 mg/kg propofol were injected by pumps for 6 min.Two pumps were started simultaneously.The children were injected with 0.007 mg/kg atropine after 1 min,and injected with 0.12 mg/kg vecuronium bromide for loss of consciousness.The children after taking blood pressure and heart rate were intubated,when the pumps finished injecting.General anesthesia maintentance: According to the different dosage of propofol in the general anesthesia maintentance,the children were randomly and equally grouped into group B4(4 mg),group B5(5 mg),group B6(6 mg),group B7(7 mg),group B8(8 mg),group B9(9 mg).The initial dose of remifentanil was 60 μg/kg.The dose of remifentanil was adjusted to maintain the MAP which was about 5% lower than the basal MAP (not 10% higher),continued to the end of surgery.Results The basal MAP of six groups was about 15% more lower than the MAP of before induction.The MAP of six groups in general anesthesia maintenance was about 5% lower than the basal MAP.To achieve maintain value of MAP within the same scope,with the dose of propofol used in general anesthesia maintain increasing,the average dose of remifentanil used in general anesthesia maintain decreased gradually,and the average dose of remifentanil used in general anesthesia maintain.There were significant differences between the dose of remifentanil used in general anesthesia maintain of each group in demographic data (P<0.05 or 0.01.But there were significant differences in each group.The stable index of MAP of six groups in general anesthesia maintain was lower than the stable index of the basal MAP.There was no significant difference between the stable index of MAP in general anesthesia maintain of each group in demographic data.Corresponding to the average MAP of six group in general anesthesia maintain,the average HR was more 10% lower than the basal HR.The stable index of MAP of six groups was lower than the basal stable index.The stable index of HR of group B4,B5,B6was significant lower than the stable index of group B7,B8,B9(P<0.01).The eye opening time extended by group,the eye opening time of group B4,B5was significant shorter than time of group B6,B7,B8,B9(P<0.01),the dosage of propofol was positively related with opening time (r=0.97,P<0.05).The effect rating of general anesthesia maintain: The group B4and B5are levelⅠ; The group B6,B7and B8are level Ⅱ;The group B9was level Ⅲ.The incidence rate of agitation in the period extubation: the group B4and B5were zero,the incidence rate of group B6was below the rate of group B7,B8,B9(P<0.01).The reaction rating of Inhibition of extubation: The group B4,B5and B6were level Ⅱ,the group B7was level Ⅲ,the group B8and B9were level Ⅳ.Conclusion On the pediatric selective surgery,when the amount of propofol was constant,adjusting the dose of remifentanil to maintain the MAP which was about 5% lower than the basal MAP,as increasing the dosage of propofol by group,the dosage of remifentanil was reduced,the eye opening time was extended by group,and the incidence rate of agitation in the period extubation was increased.Considering the effect rating of general anesthesia maintain and the reaction rating of Inhibition of extubation,the effect of general anesthesia of group B4and B5was the best.

pediatric; remifentanil; propofol; general anesthesia maintentance; relation of the dosage to effect

康力，女，主治医师，主要从事临床麻醉学研究。

刘华，E-mail：situhanxiao@hotmail.com

深圳市宝安区科技创新局2013年科研立项资助项目(2013106)

10.3969/j.issn.1008-8849.2016.16.006

R614.2

A

1008-8849(2016)16-1729-05

2016-01-25