高位肛周脓肿低位切开高位挂线术与低位开窗旷置术疗效比较

李国年　曲丁好

(江苏省中医院肛肠科，江苏　南京　210029)



高位肛周脓肿低位切开高位挂线术与低位开窗旷置术疗效比较

李国年曲丁好1

(江苏省中医院肛肠科，江苏南京210029)

目的比较高位肛周脓肿低位切开高位挂线术与低位开窗旷置术的临床疗效。方法将46例高位肛周脓肿患者分为2组，挂线组20例采用低位切开高位挂线术，旷置组26例采用低位开窗旷置术，比较2组患者治愈率、创面愈合时间、肛门功能及术后复发率。结果挂线组治愈率85.0%，旷置组61.5%，2组比较差异无统计学意义(P>0.05)；旷置组创面愈合时间较挂线组明显缩短(P<0.05)；挂线组肛门不完全失禁发生率高于旷置组(P<0.05)，术后复发率低于旷置组(P<0.05)。结论2种术式用于治疗高位肛周脓肿均是有效的。低位切开高位挂线术优势在于减少了术后复发率，低位开窗旷置术更倾向对于患者肛门功能的保护、缩短创面愈合时间。

肛门；脓肿；挂线法；外科手术

肛周脓肿为肛肠外科常见疾病，大多数是由于肛窦及肛腺感染，肛门直肠围间隙内软组织发生急慢性化脓性感染而形成的脓肿。肛周脓肿分类方法较多，但手术使用的是按脓肿部位分类，分为高位肛周脓肿及低位肛周脓肿。其中高位肛周脓肿，即肛提肌以上脓肿，脓肿位于骨盆直肠间隙、直肠黏膜下、直肠后间隙、高位肌间及高位蹄

铁形脓肿[1]。高位肛周脓肿的手术治疗需兼顾多方面,如脓腔及内口的处理，肛门功能的保护，切口愈合的时间以及术后复发的可能性。因此，选择一种合适的手术方式是治疗的关键。我们回顾2013-03—2013-09手术治疗的46例高位肛周脓肿患者，分别采用低位切开高位挂线术治疗20例和低位开窗旷置术治疗26例，观察并比较2种术式的疗效，结果如下。

1　资料与方法

1.1一般资料全部46例均为江苏省中医院肛肠科住院的高位肛周脓肿患者。挂线组20例，男14例，女6例；年龄29～67岁，平均(38.82±10.77)岁；病程1～7 d，平均(3.41±1.62) d；直肠后间隙脓肿11例，骨盆后间隙肛周脓肿5例，直肠黏膜下脓肿4例。旷置组26例，男18例，女8例；年龄29～72岁，平均(39.13±9.36)岁；病程1～7 d，平均(3.55±1.74) d；直肠后间隙脓肿14例，骨盆后间隙肛周脓肿8例，直肠黏膜下脓肿4例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2诊断、纳入及排除标准参照《中医病证诊断疗效标准》[2]中肛痈的诊断标准，术前肛门功能均为正常。排除患有糖尿病及严重系统性疾病患者；排除炎症性肠病(IBD)引起的高位肛周脓肿；排除结核、梅毒、艾滋病等传染性疾病引起的高位肛周脓肿；排除直肠癌、肛周皮肤癌等恶性肿瘤引起的高位肛周脓肿。

1.3治疗方法

1.3.1挂线组予低位切开高位挂线术。腰麻满意后，取俯卧折刀位，手术区常规消毒铺巾。术前指诊以探查脓肿及内口所在位置，初步估计脓肿范围。从脓肿皮肤高突部位切开，放出脓液，左手手指于肛内做引导，右手则通过已做的切口探入，仔细探查，寻找脓肿内口，小血管钳从切口处探入，内口穿出，作为方向指引，放射形切开小血管钳周围的皮肤以及皮下组织，刮除坏死组织，然后将橡皮圈固定于血管钳，皮肤切口引出橡皮筋，用橡皮筋勒住肛管直肠环肌部与脓腔处，使其两端合拢，并调节至适当力度，最后将橡皮筋两头进行结扎固定。修剪切口边缘皮肤呈“V”形，彻底止血，肛管内切口及脓腔内放置黄芩油纱布，塔形纱布加压包扎固定。

1.3.2旷置组予低位开窗旷置术。腰麻满意后，患者取俯卧折刀位，按常规行直肠、肛管及周围皮肤消毒、铺巾。检查脓肿位置及大小，初步判断内口位置。在脓肿波动最明显处，做放射状切口，排出脓液。以中弯钳深入切口内，钝性分离纤维隔，刮除坏死组织。低位切开后，在高位尚未敞开的脓腔顶端放置一橡胶引流管，将橡胶管下端缝扎固定在创缘皮肤上。于肛缘2 cm以外皮肤做放射状切口，切口之间在皮下相通并旷置，将切口与切口之间旷置部分用橡皮筋贯穿脓腔虚挂，做对口引流。冲洗脓腔，脓腔内及窗口中填塞黄芩油纱条，外敷无菌纱布，宽胶布固定，手术完毕。

1.3.3术后处理2组术后常规抗感染治疗5 d，每日定时排便，清热解毒中药温水坐浴，药物组成：鱼腥草、荔枝草、苦参、防风各30 g，制大黄、虎杖、五倍子各15 g，黄连10 g。换药方法：46例手术患者每日坐浴后清洁换药，均以0.5%甲硝唑液冲洗创面。其中旷置组患者，通过留置引流管，反复冲洗脓腔，转动做对口引流的橡皮筋，保证引流通畅，引流管每隔5 d拔出少许，至高位脓腔闭合填平后予以拔除。挂线组高位挂线处定期紧线，每5 d紧线1次，直至肛管直肠环肌部与脓腔处完全打开。

1.4观察指标①记录2组创面愈合时间。②手术后7 d观察肛门失禁症状，评价肛门功能：肛门不完全失禁表现为气体及稀便不能控制；肛门完全失禁表现为干、稀便及气体均不能自主控制。③术后随访3个月，统计复发率(形成慢性肛瘘)。

1.5疗效标准参照《中医病证诊断疗效标准》[2]中肛周脓肿的疗效标准判定。治愈:创口愈合,症状及体征消失,无肛门变形、肛门失禁等不良反应；好转:创口未愈合,症状及体征改变,但术后肛门不全失禁或完全失禁；未愈:创口未愈合。

2　结　果

2.12组疗效比较见表1。

表1　2组疗效比较　例(%)

由表1可见，挂线组治愈率高于旷置组，但2组治愈率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.22组创面愈合时间比较旷置组创面愈合时间为(31.21±1.47) d，挂线组创面愈合时间(41.62±3.22) d。2组创面愈合时间比较差异有统计学意义(P<0.05)。

2.32组肛门功能及术后复发率比较见表2。

表22组肛门功能及术后复发率比较

例(%)

与旷置组比较，*P<0.05

由表2可见，挂线组肛门不全失禁率高于旷置组，差异有统计学意义(P<0.05)；挂线组术后复发率低于旷置组，差异有统计学意义(P<0.05)。

3　讨　论

中医称肛周脓肿为肛痈，早在《灵枢·痈疽》中就有记载：“发于尻，名曰锐疽，其状赤坚大，急治之，不治，三十日死矣。”历代文献中对肛痈亦有不同的称谓，如悬痈、坐马痈、跨马痈等，多源于历代医家对于本病发病因素及特点的认识。该病多发病急骤，疼痛剧烈，或伴有高热，破溃及病情迁延多形成肛瘘[3]。明清时期医家们在肛痈手术治疗的记载中，就已认识到对肛门皮肉及功能保护的重要性。

现代医学对于肛周脓肿的认识倾向于肛腺感染学说，认为肛周脓肿是由于肛窦或肛腺受到化脓性细菌的感染，并逐渐扩散至肛门直肠周围间隙，引起蜂窝织炎并形成脓肿[1]。现今高效抗生素配合中药外用制剂的合理应用，使得低位肛周脓肿的手术疗效已不再是难题。但对于高位肛周脓肿，考虑到肛门功能的保护及术后复发率的情况，选择一种合理的手术方式是治疗本病的关键所在。本研究采用的2种不同术式，目前在临床上广泛采用，疗效确切。

低位切开高位挂线术的原理是来自中医学的挂线疗法,挂线疗法具有慢性勒割、异物刺激、引流和标志四大作用[1]。高位肛周脓肿脓腔多位于肛管直肠环以上，若将脓腔沿内口一次性完全切开，会造成肛门完全失禁，且不易恢复。因此，应用切开挂线术，切开引流能够对内口以及原发病灶进行彻底清除，将脓肿根源清除，减少了复发和肛瘘形成，避免患者承受二次治疗的痛苦。挂线的慢性勒割，对肛门括约肌功能的损伤小，减轻了对肛门功能的影响，起到了可靠而持久的对口引流作用[4]。通过对本研究中挂线组患者的疗效观察发现，低位切开高位挂线术的优势在于其后形成慢性肛瘘的几率较低，使患者避免了二次手术的可能。但挂线的慢性勒割仍然对肛门功能有影响，造成部分患者出现肛门不完全失禁，影响生活质量。并且为达到充分引流目的，患者术后创面愈合时间相对较长。

低位开窗旷置术相较于低位切开高位挂线术对于患者肛门功能的保护更具有优势。其将橡胶管放置于脓腔顶部，能够将脓腔内分泌物充分引流干净，换药时通过置管冲洗可以彻底冲洗脓腔。并且，此术式对皮肤损伤较少，在拔除置管及引流的橡皮筋后，创面能够在短时间内愈合[5]。但通过上述临床观察发现，旷置组患者术后形成慢性肛瘘几率较高，患者存在二次手术风险。推断其可能是在术后换药期间，由于对置管的拔除不能做到精确的控制，在置管拔除后，脓腔内部愈合仍留有死腔，未被及时发现引起的。

综上所述，对于高位肛周脓肿手术治疗，低位切开高位挂线术及低位开窗旷置术均有显著的临床疗效。2种手术方式各具特色，低位切开高位挂线术的优势在于手术根治性强，术后复发率低；其劣势是对于肛门功能保护较差且创面愈合时间长。低位开窗旷置术与前者相比较能够较好的保护肛门功能，缩短创面愈合时间；但术后复发率较高，患者存在二次手术风险。因此，对于高位肛周脓肿手术方式的选择，需要对患者病情进行整体性评估，不可单纯依赖一种手术方式，必要时可以多种术式联用，以取得满意的临床疗效。

[1]张有生，李春雨.实用肛肠外科学[M].北京：人民军医出版社，2009:183.

[2]国家中医药管理局．中医病证诊断疗效标准[M]．南京：南京大学出版社，1994:132-133.

[3]李曰庆.中医外科学[M].北京：中国中医药出版社,2002:259.

[4]陶昕.切开引流挂线术治疗高位肛周脓肿32例疗效观察[J].当代医学,2013,19(31):64-65.

[5]赖日东，刘爱红，陈少红.置管固定引流术治疗高位肛周脓肿30例[J].中国中西医结合外科杂志,2013,19(6):670-672.

(本文编辑：李珊珊)

10.3969/j.issn.1002-2619.2016.01.046

李国年(1965—)，男，主任中医师，硕士。研究方向：肛门直肠外科疾病的临床治疗。

R657.15；R61

A

1002-2619(2016)01-0148-03

2014-04-11)

1南京中医药大学2012级硕士研究生，江苏南京210029