散结镇痛胶囊联合促性腺激素释放激素激动剂和腹腔镜手术治疗子宫内膜异位症合并代谢综合征患者的有效性和安全性评价※

李　萍　王建梅　董军杰　于　跃　王海波　周爱玲　高丽彩

(中国人民解放军第二六〇医院妇产科，河北　石家庄　050041)



中西医结合

散结镇痛胶囊联合促性腺激素释放激素激动剂和腹腔镜手术治疗子宫内膜异位症合并代谢综合征患者的有效性和安全性评价※

李萍王建梅1董军杰△于跃2王海波周爱玲高丽彩

(中国人民解放军第二六〇医院妇产科，河北石家庄050041)

目的观察散结镇痛胶囊联合促性腺激素释放激素激动剂和腹腔镜手术治疗子宫内膜异位症合并代谢综合征的有效性和安全性。方法将124例子宫内膜异位症合并代谢综合征患者随机分为2组。对照组62例予促性腺激素释放激素激动剂，疗程为6个月，然后采用腹腔镜进行治疗。治疗组62例在对照组治疗基础上加用散结镇痛胶囊1.6 g，每日3次口服，3个月为1个疗程，连用6个月。观察2组治疗前和治疗后3、6个月kupperman评分[外阴和(或)阴道不适，潮热出汗和kupperman总分]，痛经、盆腔痛视觉模拟评分(VAS)，并采用彩色多普勒超声评价2组子宫内膜厚度及盆腔肿块大小，观察治疗结束后2组围绝经期症状(潮热出汗、乏力、情绪波动、失眠)发生率。结果2组治疗3、6个月外阴和(或)阴道不适评分、潮热出汗评分及kupperman总分与本组治疗前比较差异均有统计学意义(P<0.05)，且治疗组与对照组同期比较差异均有统计学意义(P<0.05)；2组治疗6个月外阴和(或)阴道不适评分、潮热出汗评分及kupperman总分与本组治疗3个月比较差异均有统计学意义(P<0.05)。2组治疗3、6个月痛经、盆腔痛VAS评分与本组治疗前比较差异均有统计学意义(P<0.05)，且治疗组与对照组同期比较差异均有统计学意义(P<0.05)；2组治疗3、6个月子宫内膜厚度和盆腔肿块直径与本组治疗前比较差异有统计学意义(P<0.05)。治疗组潮热出汗、乏力发生率与对照组比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论散结镇痛胶囊联合促性腺激素释放激素激动剂和腹腔镜手术治疗子宫内膜异位症合并代谢综合征可降低外阴和(或)阴道不适、潮热出汗、乏力等围绝经期症状，减少患者痛经和盆腔痛的疼痛感，降低子宫内膜厚度和盆腔肿块大小，疗效可靠，用药安全。

子宫内膜异位症；合并症；代谢综合征；中西医结合疗法

子宫内膜异位症为妇科常见病，其病因不清，可能与遗传、免疫、炎症等有关，给患者造成不孕、慢性疼痛等症状，严重影响其正常生活和工作状态。研究表明，代谢综合征与子宫内膜息肉、增生、内膜癌等子宫内膜病变相关，多因胰岛素抵抗、糖调节受损，导致患者卵巢颗粒细胞瘤中胰岛素受体底物-2(IRS-2)、过氧化物酶体增殖物激活受体-γ(PPAR-γ) mRNA功能障碍，从而使子宫内膜缺乏周期性调节，造成生殖能力下降[1]。近年研究显示，国内子宫内膜异位症发病率为5%～20%[1]。虽然子宫内膜异位症属于良性疾患，但其具有远处转移和种植的恶性特征，因此选择恰当的治疗手段尤为重要。目前，常用药物有口服避孕药、高效孕激素、雄激素衍生物、促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)等，但上述药物有肝功能损害、突破性出血、男性化表现和围绝经期症状，因此疗效确切、不良反应小的药物成为选择。其中GnRH-a可以刺激体内激素释放同时增加促性腺激素释放的方式实现临床应用价值，但其能引起患者围绝经期症状。由于中成药成分复杂，作用机制不确切，因此其治疗未纳入国内的诊疗标准[2]，但国内众多研究表明，中成药制剂可以治疗或缓解子宫内膜异位症患者小腹部疼痛、恶心、呕吐、食欲不振、背(腰骶部)痛、抑郁、易激惹和神经质症状等，降低其发作频率和复发率，提高患者的健康状态和妊娠率，减少不良反应[3-5]。2010-11-2014-08，我们应用散结镇痛胶囊联合GnRH-a和腹腔镜手术治疗子宫内膜异位症合并代谢综合征62例，并与GnRH-a合腹腔镜手术治疗62例对照观察，结果如下。

1　资料与方法

1.1一般资料全部124例均为中国人民解放军第二六〇医院妇产科住院患者，随机分为2组。治疗组62例，年龄15～46岁，平均(37±9)岁；月经初潮年龄10～16岁，平均(13±4)岁；月经周期26～30 d，平均(27±5) d；月经天数4～8 d,平均(7±3) d；孕次0～2次，平均(1.1±0.4)次；体质量指数(BMI)(27±4)kg/m2；糖类抗原125(CA 125)阳性46例(74.2%)；分期[2]：Ⅰ～Ⅱ期31例，Ⅲ～Ⅳ期31例；病程7个月～15年，平均(5.2±3.3)年；合并子宫肌瘤39例(62.9%)，痛经35例(56.5%)，非经期下腹痛11例(17.7%)，性交痛3例(4.8%)。对照组62例，年龄16～45岁，平均(35±10)岁；月经初潮年龄10～15岁，平均(12±3)岁；月经周期25～29 d，平均(26±5) d；月经天数5～8 d,平均(7±3) d；孕次0～2次，平均(0.9±0.5)次； BMI(26±4)kg/m2；CA 125阳性47例(75.8%)；分期：Ⅰ～Ⅱ期32例，Ⅲ～Ⅳ期30例；病程7个月～15年，平均(5.2±3.3)年；合并子宫肌瘤16例(25.8%)，痛经32例(51.6%)，非经期下腹痛12例(19.4%)，性交痛2例(3.2%)。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2病例选择

1.2.1入选标准①子宫内膜异位症诊断标准参照《妇产科学》[6]确诊，代谢综合征诊断参照国际糖尿病联盟(IDF)临床诊断标准[7]确诊；②年龄≤50岁；③BMI>25 kg/m2；④空腹血糖>6.1 mmol/L；⑤甘油三酯 >1.7 mmol/L；⑥取得患者及家属同意并签订同意书。

1.2.2排除标准①恶性肿瘤；②治疗前3个月内服用性激素、免疫抑制剂或非甾体类抗炎药；③6个月内无妊娠或哺乳史；④风湿、类风湿或其他免疫系统疾病；⑤其他引起腹痛或痛经的疾病；⑥对治疗药物过敏者；⑦不能配合治疗的精神疾患者；⑧严重的重要脏器疾病(心、脑、肝、肾)；⑨有血栓形成或血栓形成的前期症状。

1.3治疗方法

1.3.1对照组应用促性腺激素释放激素激动剂[诺雷德(醋酸戈舍瑞林缓释植入剂)，阿斯利康(无锡)贸易有限公司，国药准字J20100126)，主要成分为醋酸戈舍瑞林，3.6 mg注射埋植剂]3.6 mg每28 d 1次，行腹前壁皮下注射，如果必要可使用局部麻醉。肝、肾功能不全者或老年患者不必调整剂量，疗程为6个月。然后采用腹腔镜进行治疗。进行充分的术前评估和准备(灌肠、快速病理等)，了解患者病情(输尿管、直肠等邻近器官的状态)。根据患者病情和要求，综合评价采用保留卵巢功能的半根治性手术：①穿刺、冲洗囊肿(尽可能的减少盆腔种植)；②充分分离粘连；③打开囊肿后，仔细找到囊肿壁与正常卵巢的分界，并将囊肿壁完整剥离；④注意寻找周围其他的囊肿，避免遗漏(复发或残留)；⑤将标本从穿刺套管取出或放置标本袋内取出，而不能穿刺套管连带组织一起从腹壁取出(避免切口种植)；⑥尽量缝合剥离创面，减少电凝(保护卵巢功能，防止卵巢早衰)。手术中注意：充分分离粘连，防止脏器损伤；彻底剥除囊壁，减少复发；认真止血，防止血肿和粘连；保护正常卵巢，防止卵巢早衰，有利于以后妊娠。

1.3.2治疗组在对照组进行GnRH-a治疗同时加用散结镇痛胶囊(江苏康缘药业股份有限公司，国药准字Z20030127，0.4 g×30粒，组成：龙血竭、三七、浙贝母、薏苡仁)1.6 g，每日3次口服，连用6个月。

1.4观察指标

1.4.1kupperman评分[8]2组于治疗前，治疗3、6个月评价患者的围绝经期症状，包括潮热出汗、感觉异常、失眠、焦躁、忧郁、头晕、疲倦乏力、肌肉痛、关节痛、头痛、心悸、皮肤蚁走感、外阴和(或)阴道不适(干、痛、痒)和泌尿系统刺激症状，本研究选取外阴和(或)阴道不适，潮热出汗和kupperman总分进行评价。

1.4.2疼痛评价应用疼痛视觉模拟评分(VAS)[8]进行评价。在纸上画一条粗直线，通常为10 cm，在线的两端分别附注词汇，一端为“无痛”，另一端为“最剧烈的疼痛”，患者可根据自己所感受的疼痛程度，在直线上某一点做一记号，以表示疼痛的强度，从起点至记号处的距离长度就是疼痛的量。轻度疼痛<3 cm，中度疼痛3～6 cm，重度疼痛>6 cm。测定患者治疗前后痛经、盆腔痛VAS评分。

1.4.3子宫内膜厚度及盆腔肿块大小测定应用ACUSON OMNI3超声诊断系统[西门子(中国)有限公司]进行检查。嘱患者检查前2～3 h停止排尿，必要时饮水使膀胱充盈，检查时，患者取卧位，腹壁涂抹适量耦合剂，可先在耻骨上缘从宫颈至宫底上下移动横切扫查，观察子宫各横断面及卵巢情况，两侧比较观察，然后在耻骨联合上方正中线处纵切，再左右移动，观察子宫内膜情况和盆腔肿块情况，必要时嘱患者侧动体位。

1.4.4围绝经期症状发生率比较观察2组治疗结束后潮热出汗、乏力、情绪波动、失眠的发生情况。

2　结　果

2.12组治疗前后kupperman评分比较见表1。

由表1可见，2组治疗3、6个月外阴和(或)阴道不适评分、潮热出汗评分及kupperman总分与本组治疗前比较差异均有统计学意义(P<0.05)，且治疗组与对照组同期比较差异均有统计学意义(P<0.05)。2组治疗6个月外阴和(或)阴道不适评分、潮热出汗评分及kupperman总分与本组治疗3个月比较差异均有统计学意义(P<0.05)。

表1　2组治疗前后kupperman评分比较　分，

与本组治疗前比较，*P<0.05；与本组治疗3个月比较，△P<0.05；与对照组同期比较，#P<0.05

2.22组治疗前后痛经及盆腔痛VAS评分比较见表2。

表2　2组治疗前后痛经及盆腔痛VAS评分比较　分，±s

与本组治疗前比较，*P<0.05；与本组治疗3个月比较，△P<0.05；与对照组同期比较，#P<0.05

由表2可见，2组治疗3、6个月痛经、盆腔痛VAS评分与本组治疗前比较差异有统计学意义(P<0.05)，2组治疗6个月痛经、盆腔痛VAS评分与本组治疗3个月比较差异有统计学意义(P<0.05)。治疗组治疗3、6个月痛经、盆腔痛VAS评分与对照组同期比较差异均有统计学意义(P<0.05)。

2.32组治疗前后子宫内膜厚度及盆腔肿块直径比较见表3。

表3　2组治疗前后子宫内膜厚度及盆腔肿块直径比较　±s

与本组治疗前比较，*P<0.05

由表3可见，2组治疗3、6个月子宫内膜厚度和盆腔肿块直径与本组治疗前比较差异均有统计学意义(P<0.05)。2组治疗6个月子宫内膜厚度和盆腔肿块均与本组治疗3个月比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗组治疗3、6个月子宫内膜厚度和盆腔肿块直径与对照组同期比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.42组治疗后围绝经期症状发生率比较见表4。

表4　 2组治疗后围绝经期症状发生率比较 例(%)

与对照组比较，*P<0.05

由表4可见，治疗组潮热出汗、乏力发生率与对照组比较差异均有统计学意义(P<0.05)。2组情绪波动和失眠发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3　讨　论

子宫内膜异位症合并代谢综合征的治疗主要是消除病灶、缓解患者症状、减少复发并改善患者生育状态。子宫内膜异位症的治疗主要为手术和药物治疗，临床工作中应结合患者病情和需求综合评价选择治疗方法[1]。GnRH-a通过调节垂体功能发挥作用，但由于患者易发生低雌激素血症而导致围绝经期症状。散结镇痛胶囊具有软坚散结、化瘀定痛的作用。本研究对二者的临床有效性和安全性进行评价。

目前，腹腔镜手术成为治疗子宫内膜异位症的主要手段，子宫内膜异位症合并代谢综合征患者应用腹腔镜手术可以迅速祛除病灶，恢复组织解剖，同时对患者体内的激素水平也有一定影响，从而在一定程度上缓解患者的代谢综合症状。

临床研究表明，GnRH-a可以减少黄体生成激素、雌二醇水平，其治疗子宫内膜异位症疗效确切，减少患者复发率，提高妊娠发生率，但单独使用时患者易发生潮热出汗、乏力等症状[6-8]。观察结果表明，应用GnRH-a治疗3、6个月外阴和(或)阴道不适、kupperman总分，痛经、盆腔痛VAS评分与治疗前比较差异均有统计学意义(P<0.05)。治疗6个月潮热出汗评分与治疗前和治疗3个月比较差异均有统计学意义(P<0.05)。但患者潮热出汗、乏力发病率较高。

散结镇痛胶囊通过以下作用机制对子宫内膜异位症进行治疗。①降低血浆前列环素F 1α(PGF1α)与血栓素B2(TXB2)，缓解子宫平滑肌痉挛、提高痛阈值进行镇痛；②促进异位内膜细胞凋亡，缩减或消除异位病灶，降低黏附蛋白表达和异位内膜抗体表达抑制种植，从而减小盆腔包块体积；③调节雌孕激素平衡从而调理内分泌环境，提高患者受孕率。目前，国内众多研究表明散结镇痛胶囊单药或联合用药治疗子宫内膜异位症，可以缓解患者临床症状，显著缩小盆腔包块体积，并对特异性指标如CA 125、子宫内膜抗体等有显著影响，并减少复发率，提高妊娠率[9-11]。本研究结果表明，散结镇痛胶囊联合GnRH-a治疗子宫内膜异位症可以降低外阴和(或)阴道不适，潮热出汗和kupperman评分(P<0.05),减少患者痛经和盆腔痛的VAS评分(P<0.05)，降低子宫内膜厚度和盆腔肿块直径(P<0.05)，改善患者潮热出汗、乏力发生率(P<0.05)。说明散结镇痛胶囊联合GnRH-a和腹腔镜手术治疗子宫内膜异位症合并代谢综合征疗效确切，值得临床推广应用。

[1]孙梅，陈子江.子宫内膜异位症与妇女生育力专题讨论-子宫内膜异位症对妇女生育力的影响[J].实用妇产科杂志，2012,28(8):609-611.

[2]中华医学会妇产科学分会子宫内膜异位症协作组.子宫内膜异位症的诊断与治疗规范[J].中华妇产科杂志，2007,42(9):645-648.

[3]李杏杏，万贵平.中药治疗子宫内膜异位症作用机制的研究进展[J].现代中西医结合杂志，2015,24(2):210-213.

[4]李越铭.自拟中药方剂辨证加减治疗子宫内膜异位症效果的临床观察[J].中国医药指南，2014,12(27):272-273.

[5]高华红.芪参化瘀汤加减配合米非司酮治疗子宫内膜异位症疗效观察[J].山西中医，2014,30(11):26-27.

[6]乐杰．妇产科学[M]．6版.北京：人民卫生出版社，2007：325-331．

[7]宋秀霞．国际糖尿病联盟代谢综合征全球共识定义[J]．中华糖尿病杂志，2005，13(3)：178-180.

[8]曹泽毅．中华妇产科学：下册[M]．北京：人民卫生出版社，2005：2537.

[9]黄锐，余素珍，黄碧青.散结镇痛胶囊治疗腹膜后子宫内膜异位症50例效果观察[J].中国民族民间医药杂志，2011,20(15):80.

[10]丁仁波，郭宝枝，柴秋玲.腹腔镜手术联合不同药物治疗子宫内膜异位症伴不孕疗效比较[J].广西中医学院学报，2010,13(4):27-28.

[11]任艳丽，胡生海，张海礁.散结镇痛胶囊治疗112例子宫内膜异位症的疗效及跟踪调查[J].实用诊断与治疗杂志，2005,19(4):279-280.

(本文编辑：董军杰)

Observation of clinical efficacy of Sanjie-zhentong capsule combined with gonadotrophin releasing hormone agonists and laparoscopic surgery on endometriosis patients complicated with metabolic syndrome and its safety evaluation

LIPing*,WANGJianmei,DONGJunjie,etal.

*DepartmentofObstetricsandGynecology, 260thHospitalofPeople'sLiberationArmy,Hebei,Shijiazhuang050041

ObjectiveTo observe clinical efficacy and safety of Sanjie-zhentong capsule combined with gonadotrophin releasing hormone agonists (GnRH-a) and laparoscopic surgery on endometriosis patients complicated with metabolic syndrome. Methods 124 endometriosis patients complicated with metabolic syndrome were randomly divided into two groups. 62 subjects in control group were received adult injection implant of GnRH-a for 6 months, and then the subjects treated with laparoscope. 62 subjects in treatment group were treated by Sanjie-zheentong capsule (each 1.6 g) on the basis of control group treatment, daily administration. The course in treatment group was three months continuous for 6 months. The Kupperman scores including vulva and (or) vaginal uncomfortable, tidal fever and sweatiness, and total Kupperman score before and 3, 6 months after treatment were observed in two groups, as well as the visual analogue scale (VAS). The endometrial thickness and pelvic mass size were measured by color Doppler ultrasound. The occurrence rates of perimenopause syndromes including hectic fever and sweating, lacking in strength, mood swings and insomnia after treatment was observed in two groups. Results There were statistical differences on vulva and (or) vaginal uncomfortable, hectic fever and sweating, and total Kupperman score between before and 3, 6 months after treatment in two groups (P<0.05), and there were statistical differences between the same period of treatment and control group (P<0.05). There were statistical differences on the score of vulva and (or) vaginal uncomfortable, hectic fever and sweating, and total Kupperman score between 3 and 6 months after treatment in two groups (P<0.05). There were statistical differences on the VAS scores of dysmenorrheal and pelvic pain between before and 3, 6 months after treatment in two groups (P<0.05), and there were statistical differences between the same period of treatment and control group (P<0.05).There were statistical differences on endometrial thickness and pelvic mass size between before and 3, 6 months after treatment in two groups (P<0.05). There were statistical differences on the occurrence rates of hectic fever, sweating and lacking in strength between two groups (P<0.05). Conclusion Combined therapy of Sanjie-zhentong capsule, GnRH-a and laparoscopic surgery on the treatment of endometriosis complicated with metabolic syndrome can alleviate perimenopause syndromes including vulva and (or) vaginal uncomfortable, hectic fever, sweating and lacking in strength, relieve dysmenorrheal and pelvic pain, decreased the endometrial thickness and pelvic mass size.

Endometriosis; Complication; Metabolic syndrome; Combined therapy of Chinese and western medicine

10.3969/j.issn.1002-2619.2016.01.020

△河北省医学情报研究所，河北石家庄050071

李萍(1981—)，女，主治医师，硕士。从事妇产科临床工作。

R711.710.58；R589.058

A

1002-2619(2016)01-0062-05

2015-03-23)

※ 项目来源：河北省2015年度医学科学研究重点课题计划(编号：20150369)

1河北省石家庄市第四医院产七科，河北石家庄050011

2中国人民解放军第二六〇医院中医科，河北石家庄050041