经伤椎置钉短节段固定治疗胸腰段脊柱骨折的疗效分析

陈　彦,初同伟,杨　波,罗先进,翟建明,钟跃龙

(重庆市北部新区第一人民医院骨科　401121)



·经验交流·

经伤椎置钉短节段固定治疗胸腰段脊柱骨折的疗效分析

陈彦,初同伟,杨波,罗先进,翟建明,钟跃龙

(重庆市北部新区第一人民医院骨科401121)

目的探讨经伤椎置钉短节段固定治疗胸腰段脊椎骨折合并脊髓神经损伤的可行性和疗效。方法回顾性分析行经伤椎置钉短节段固定治疗的31例胸腰段脊椎骨折脱位并有脊髓神经损伤的患者资料，记录患者术前、术后2周和术后6个月行X线片检查结果及患者椎体复位、椎体高度，以及有无椎弓根钉松动、断裂等情况。结果通过手术治疗，所有病例手术治疗都很成功，手术过程中未出现严重并发症，术后也无内固定失败。术后2周和术后6个月伤椎椎体前缘高度(90.1%和91.4%)与术前(52.6%)相比明显升高，Cobb角(8.8°和8.2°)与术前(25.4°)相比明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)。术后患者的神经功能较术前都有1～2级的提高。结论经伤椎置钉短节段固定可增强钉棒系统内固定稳定性，矫正脊柱后凸畸形，是一种安全、有效的治疗胸腰段椎体骨折脱位方法，还能减少术后椎体高度丢失、内固定器械松动、断裂等并发症的发生，值得临床推广应用。

胸椎；腰椎；骨折；短节段伤椎； 脊髓神经；椎弓根钉；内固定器

胸腰段椎体骨折是脊柱损伤最常见的部位，占全部脊柱骨折的30%～60%[1-2]。其治疗的主要目标是恢复脊柱生理曲度及稳定性，解除脊髓及神经根的挤压[3]。目前治疗脊柱骨折比较成熟的手术方法有前路、后路、前后路联合等[4-5]，随着脊柱矫形内植物的开发应用及脊柱生物力学研究的进展，经伤椎置钉短节段内固定的疗效明显优于传统的经伤椎相邻的上下位椎弓根置入螺钉进行复位的保守治疗，是治疗胸腰骨折的理想方法[6-7]。为进一步验证经伤椎置钉短节段固定方法的临床疗效，回顾性分析本院2012年1月至2013年12月通过经伤椎置钉短节段固定方法的31 例胸腰段脊柱骨折伴脊椎神经损伤的患者资料，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料所有研究病例均为本院2012～2013年收治的因胸腰段脊柱骨折住院的病例，术前X线及CT或MRI检查，均显示3柱损伤或前后柱损伤，其中男21例，女10例；年龄18～62 岁，平均年龄(43.0±4.7)岁；骨折原因：高处坠落15例，车祸10例，砸伤6例；术前根据Frankel分级：B级4例，C级5例，D级12例，E级10例；骨折节段：T114例，T126例，L17例，L211例，L33 例；骨折分型：爆裂骨折 13例，压缩骨折 11例，骨折脱位7例。

1.2方法

1.2.1手术方法[8-9]所有患者均采用气管插管全身麻醉。术前先行C型臂机透视定位，找准伤椎位置，然后以伤椎为切点，作正中纵切口，切口长度以伤椎及相邻上下椎体共3个椎体为宜，逐层切开依次分离，彻底止血，充分暴露伤椎及上下椎体。进钉点选取伤椎及相邻上下椎人字嵴顶点，逐渐向椎体两侧进行开口，并在椎弓根内后方后置入定位针，再拧入长度合适的椎弓根螺钉。最后对椎管进行减压，有脊髓压迫时可通过将压迫部位前方的骨折块打击复位解除。为减少椎体高度丢失，将预弯连接棒安装在椎体双侧，都安装好后纵向撑开；手术结束前再次检查硬脊膜有无受压并适当调整，冲洗切口并逐层缝合，关闭切口加压包扎。

1.2.2术后处理术后常规抗感染治疗，对有基础疾病的患者继续原有治疗。术后加强护理，预防和减少并发症的发生，2周后在医生指导下下床活动并开展功能锻炼，出院后嘱咐患者进行腰背肌功能锻炼，并定期复查直至完全愈合。

2　结　果

2.1伤椎前缘高度比和Cobb角比较术后对患者随访6～10个月，所有患者的骨折面均达到临床骨性愈合，随访期间所有患者均未出现继发性神经根及脊髓损伤和内固定松动、断裂等并发症。术前术后伤椎椎体前缘高度比和Cobb角见表1。

表1　手术前后伤椎前缘高度比和Cobb角比较±s)

2.2各类骨折伤椎前缘高度比和Cobb角比较术后6个月伤椎椎体前缘高度整体较术前明显升高，Cobb角与术前相比明显降低，其中，爆裂骨折、压缩骨折和骨折脱位的术后伤椎前缘高度均较术前明显升高，压缩骨折和骨折脱位的术后Cobb角明显较术前小，且差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.3各类骨折神经损伤等级比较术后6个月随访检查患者的神经功能，与术前相比都有不同程度的恢复，按Frankel脊髓损伤分级标准等级均提高1 ～2 级，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表2　术前、术后各类骨折伤椎前缘高度比和Cobb角比较±s)

表3　术前、术后各类骨折神经损伤等级比较(n)

3　讨　论

胸腰段脊柱骨折是常见的骨折类型[10]。对伤椎进行复位固定，解除神经压迫，恢复脊髓神经功能，防止继发脊髓损伤[11]，是治疗胸腰段脊柱骨折的主要目标。

经伤椎置钉短节段固定的手术方法涉及点、节、面多方位接触，能增加椎弓根系统的轴向负荷力[12]，从而使椎体骨组织与内固定器械之间稳固，减少椎弓根钉和连接棒断裂的发生[13]。该内固定方法的原理类似杠杆原理，有较强的抗压、抗张、抗剪力的作用[14]。目前，越来越多的临床医师选择了经伤椎置钉短节段内固定的手术方法治疗胸腰椎骨折[15-17]。

本研究纳入的31例研究对象均为椎体压缩超过1/3，Cobb角大于18°的胸腰段骨折。术前CT或MRI检查确认所有病例的伤椎骨质粉碎不是很严重，至少有一侧的椎弓根及下缘是完整的。首先对伤侧的椎弓根置钉固定，根据椎体压缩程度调整，如果椎体压缩明显，可改用短钉固定以防椎弓根钉过长穿入椎间隙损伤神经；也可以选用万向钉置入便于接入连接棒，压紧钉尾。关于置钉前进钉点的位置及技术把握：一般情况下都是以“人字嵴”为标志，找到“人字嵴”后剔除其表面的骨皮质，以“人字嵴”顶点为进针点，进针方向以保持矢状面SSA角 0°及横切面TSA角 5～15°(自T10～L5逐渐增大)[18]为宜。当椎体压缩特别严重时，术中需要借助C型臂机适当调整将SSA进针角度加大，同时根据手感经验插入椎体松质骨，为防止将钉置入椎间隙，进针后先探查4周及底部，找到骨壁位置后方可置钉。黄刚等[19]研究发现，最理想的螺钉位置是螺钉在位于椎弓根和椎体内的前提下，上螺钉适当向上倾斜，下螺钉适当向下倾斜，这样的构架更符合力学平行四边形法则，从而使螺钉承受的弯折剪力减少。因此置钉时，应根据患者骨折的实际情况适当调整椎弓根钉的置入方向，上位椎弓根钉偏向外上象限，下位椎弓根钉偏向外下象限[20]。嘱咐患者术后1个月进行适当的躬腰锻炼，不可过度弯腰及负重。术后6个月随访复查，伤椎椎体前缘高度与术前相比均明显升高，Cobb角与术前相比均明显降低。

本研究表明，胸腰段脊柱骨折合并脊髓神经损伤的患者，经伤椎置钉短节段固定能更好地对伤椎进行复位，显著增加脊柱的强度及稳定性，是一种有效的手术治疗方法。

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陈彦(1974-),本科，主治医师，主要从事脊柱外科方向研究。

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.13.041

R683.2

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1671-8348(2016)13-1841-03

2015-12-28

2016-02-12)