标准化临床病例教学在儿童急诊普外科临床实习中的应用研究

吴　春，王　佚

(重庆医科大学附属儿科学院外科教研室　400014)



·医学教育·

标准化临床病例教学在儿童急诊普外科临床实习中的应用研究

吴春，王佚△

(重庆医科大学附属儿科学院外科教研室400014)

以问题为中心的教学法(PBL)是以培养学生能力和素质为目标，以学生为教学过程主体，通过教和学的深度互动，激发学生主动学习热情的新型临床教学模式[1-2]。在外科教研室的大力支持下，开展了以PBL为基础[3-4]，以儿童普外科急腹症标准化临床病例为对象，对临床实习医师实施启发式、讨论式教学，取得了良好的教学效果。

1　资料与方法

1.1一般资料以重庆医科大学2008级临床医学七年制儿科方向的60名实习医生为研究对象，根据末尾学号分为试验组(单数学号)和对照组(双数学号)，每组各30名。学生分批次进入轮转，每次6～8名，共9批次，每组临床教学均由具有高级职称的9名临床医师担任。两组实习医师在年龄、性别、基础阶段学习成绩分布等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2研究方法

1.2.1教学内容按照教学大纲要求，经过4周轮转，必须熟悉并掌握急性肠套叠、腹股沟嵌顿疝、急性阑尾炎等3种儿童最常见急腹症的诊治流程。

1.2.2分组教学对照组：采用传统教学方法，即实习医师入科接受总住院医师入科教育后，分配到临床医疗小组，每位实习医师管理2～3张床位，由该组的医师组长负责常规的临床医疗教学工作。按照教学大纲要求，通过三级医师查房、临床教学查房等形式对大纲要求的疾病诊治经过进行临床教学，由总住院医师组织小讲座一次，内容涵盖上述3个急腹症的诊治要点。整个教学过程沿用“老师讲，学生听”的传统模式，以“看到什么病例，讲解什么病例；碰到疾病诊治的某一阶段，就讲解该阶段的诊治方案”常规方法。

试验组：入科完成入科教育后也分管2～3张床位，参加日常临床工作。不同的是，医师组长负责开展以标准化临床病例为对象的讨论式教学，总住院医师不再进行小讲座。具体步骤如下。(1)标准化病例的建立：由具有丰富临床和教学经验的临床医师制作，经教学组讨论修改完善，形成标准化病例；集中对指导教师进行PBL教学和标准化病例教学流程的培训。按照实习大纲要求，制作了儿童急性肠套叠、腹股沟嵌顿疝、急性阑尾炎三种疾病的标准化病例。以急性肠套叠为例，标准化病例主要包括两部分：第一部分是病历资料，包括患儿一般情况(如生长发育、喂养情况等)、临床症状、体格检查、辅助检查、入院后诊疗经过等。标准病例要涵盖大纲要求掌握的所有知识点，知识点均按临床问诊、体格检查、诊疗操作的顺序逐层总结。第二部分主要是标准病历中所需重要知识点的视频资料及图片，如患儿阵发性剧烈哭闹的视频、果酱色大便的图片、空气灌肠复位的视频等。所有涉及病儿信息的视频或图片资料采集及使用均取得家属的知情同意。(2)标转化病例的教学：以标准化病例为教学对象，采用PBL教学方法。3个急腹症分3次完成讨论式教学。具体实施方案如下：首先将简要病史提前3 d(第1周星期五)发给实习医师，要求其查阅资料，就临床问诊、体格检查、诊疗操作等知识点进行文献复习后总结，并补充提问。指导老师组织讨论(第2周星期一)，以标准病例为对象，引导学生开展模拟诊疗过程，对临床问题(知识点)进行逐步深入的讨论和学习，实习医师忽略的知识点，老师提醒关注。如急性肠套叠病例，就治疗方法选择时，学生提出可首选空气灌肠复位时，老师引导实习医师对标准病例的实际情况进行性分析，做出是否有空气灌肠禁忌证的判断；同时引导学生总结空气灌肠的指征及禁忌证；进一步通过视频展示空气灌肠的全过程，要求实习医师对空气灌肠的压力控制、疗效判断以及肠穿孔的抢救处理措施等紧密结合临床的知识点进行归纳总结。对于实习医师不清楚的知识点，老师只提醒，不需要告诉答案，在讨论结束后要求他们带着问题再查资料。3 d以后(第2周星期四)，老师再组织讨论，先由实习医师代表对标准病例进行病史小结和诊疗总结，并就前一次讨论遗留的知识点进行补充完善；然后其他医师补充；最后由老师对重要的知识点进行强调，对不准确或错误知识点要纠正，同时指导实习医师查阅文献及医患沟通。(3)临床病例的讨论式教学：完成标准化病例的学习以后，在临床实践中针对实际病例进行讨论式教学。比如完成了儿童急性肠套叠标准化病例学习后，实习医师熟悉该病的诊疗流程。当实际收治患儿时，以一位实习医师为主导完成病史采集、体格检查并进行病史总结和提出诊疗计划，指导老师和其他实习医师在旁观摩和补充；最后指导老师指导实习医师完成医嘱及后续的治疗，比如实际操作空气灌肠、与患儿家属沟通病情等。整个过程在指导老师的监督下完成，以实习医师的临床活动为主体。

1.3观察指标

1.3.1理论知识及临床能力考核实习医师完成实习后，由总住院医师组织临床理论知识及能力的考核，包括：(1)重要知识点理论考核：60名医师分批完成实习后，采用笔试集中考核；(2)临床能力考核：由总住院医师提供考试病例简单病史后，对实习医师提问考核，在30 min内完成病史采集、体检、辅检、诊断、鉴别诊断、治疗及医患沟通等方面的考核，根据预定知识点的完成情况分项评分。

1.3.2满意度调查设计问卷调查指导老师和实习医师对此教学新模式的满意度，在每一批次实习医师离开科室前采用不记名、集体填写、当场回收的方式收集信息；设置调查问卷条目，内容的评价按照“非常满意、满意、一般、不满意、很不满意”等5个等级分别赋分值10、8、6、4、2分，收集问卷计分并统计分析[2]。

2　结　果

2.1出科考核成绩比较两组实习医师对儿童急腹症理论知识的掌握差异无统计学意义(P>0.05)；而临床能力考核成绩差异有统计学意义(P<0.05)，总成绩差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1　实习医师胃肠外科出科考试成绩比较±s，分)

2.2满意度调查满意度调查共发放教师问卷9份和试验组实习医师问卷30份，收回有效问卷39份，有效问卷回收率为100%。

2.2.1调查问卷信度分析问卷信度分析结果显示实习医师调查问卷的样本量为30，调查条目为10项，α=0.900；教师调查问卷的样本量为9，调查条目为10项，α=0.873；测量内部工具一致性较高。

2.2.2满意度调查结果试验组实习医师对“标准化临床病例教学”满意度调查结果如下：提高学习兴趣9.70±0.36、提高学习能力9.72±0.42、提高沟通交流能力9.26±0.63、提高临床技能9.60±0.34、理论知识掌握9.58±0.40、文献查阅能力9.62±0.18、解决临床问题能力9.48±0.42、学习效果9.54±0.54、出科考核方式9.62±0.18、总体满意度9.76±0.30。指导教师对“标准化临床病例教学”满意度调查结果如下：实习医师学习兴趣9.42±0.42、实习医师学习主动性9.62±0.22、教师教学兴趣9.58±0.16、师生教学互动9.56±0.14、教学目标完成情况9.54±0.30、实习医师临床能力提高情况9.58±0.26、教学效果9.52±0.12、教师教学能力提高9.54±0.20、出科考核方式9.52±0.08、总体满意度9.64±0.24。实习医师及教师对以标准化病例为对象的PBL教学模式满意度分别为9.76±0.30和9.64±0.24，说明试验组师生对临床教学模式改革比较满意。

3　讨　论

培养适应新形势需求的高素质、高质量的医学生是近年来国内外医学院校研究的重点和热点[5]，医学实践教学是培养学生实践动手能力和综合素质的重要环节[6]；为了适应高等医学教育的发展，需要不断探索新的临床教学方法[7]。

实习医生在临床实习阶段如何迅速适应从医学生到临床医生的身份转变？如何将书本上学到的知识灵活应用到临床实践中？这些都是师生们面临的挑战。传统的“教师讲，学生听”的教学模式一直占据着医学教育主流，它的优势是“知识点条理清晰,沟通渠道简单”[8]。多数医学生已经习惯了老师“讲重点，划范围”的学习模式，缺乏主动学习和刻苦钻研的精神；这种模式培养出的医学生缺乏灵活应用书本知识和持续获取新知识的能力。PBL弥补了传统教学方式的不足，以实际问题为出发点，通过自主查阅资料，小组讨论，获取新知，激发学生的学习热情[9-11]。

实习医师轮转时间有限，不一定能见到每一种典型疾病。如儿童急腹症包含一大类儿童常见的外科疾病；这类疾病不但常见，而且极易被误诊并导致严重危害。这类疾病要求处理及时，不适合医学生慢慢摸索学习。针对这一临床教学的矛盾，在PBL的启示下，以儿童常见急腹症为对象，开展标准化病例教学。通过经验丰富的临床医师根据教学大纲设计出典型的病例，不仅有丰富的文字资料，还在的诊疗过程中设计了照片、视频等形式多样的图像资料，旨在让实习医师更直观形象接触到临床病例。与传统“大课式”或“灌输式”教学模式不同，采用PBL的教学模式：老师给出病例，发挥学生主动学习的能力去查资料并总结，通过师生讨论式的互动教学，在讨论中逐渐引导学生对标准化的病例开展模拟诊疗活动；在诊疗过程中通过文字和图像资料让学生自己去接触、总结和记忆疾病诊疗的重点和难点；同时老师还会适时抛出一些临床上常见的医患之间在诊疗过程所面临的矛盾，并引导学生找寻解决这些医患矛盾的方法[12]。通过这种主动学习、启发式教育的模式，使学生在模拟诊疗活动中不但掌握了疾病诊疗的重点和难点，也锻炼了临床思维能力，训练了查阅资料和解决医患矛盾的能力。从出科考试成绩来看，两组理论考试成绩没有显著性差异；而临床能力考核成绩却有显著性差异。说明试验组实习医生经过标准化病例的模拟诊疗训练，对临床技能的掌握及熟练程度明显优于传统的教学方法；对疾病诊治重点及难点也有了深刻的认识，并且在医患沟通、操作技能等方面也得到了训练，达到了全方位训练的目的。在对师生满意度调查中发现，学生和指导老师调查问卷的α分别是0.900和0.873，说明问卷的信度较好。调查结果显示，参与调查的教师和实习医师的总体满意度分别为9.76±0.30和9.74±0.30，说明参与标准化病例临床教学的师生对于此项临床教学改革比较满意，同时能够适应这种新的临床教学模式并从中获得进步。在临床实践中，通过问卷及交谈，试验组实习医生在完成标准化病例教学后大多认为临床教学就应该以学生为中心，以临床问题为切入点，采取灵活、有效和自由的氛围进行讨论，在自我学习中暴露知识和技能的弱点，老师再有针对性地进行指导，学生通过再学习来高效的、牢固的掌握知识点[13]。

标准化病例临床教学模式是在PBL模式基础上的进一步摸索，并非短期的效应，它对学生思维习惯的改变需要长期和持续的影响才能实现；这一模式在临床教学中广泛应用还需要较长时间的摸索过程，对临床医生培养的效果也需要相当长的时间来观察，需要多部门及多学科全方位配合才能推广。

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吴春(1963-),硕士，主任医师，主要从事儿童外科疾病的临床和教学工作。△

，E-mail:wy757311@hotmail.com。

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.13.050

R726 [文献标识码]B

1671-8348(2016)13-1861-03

2015-12-25

2016-02-24)