踝上截骨治疗青少年踝内翻畸形的疗效分析

尚林　王爱国　王翔宇　崔杰　李琦

踝上截骨治疗青少年踝内翻畸形的疗效分析

尚林王爱国王翔宇崔杰李琦

青少年踝内翻畸形是因外伤导致胫骨下端骺板早闭，腓骨仍正常发育，而逐渐出现踝内翻，踝穴顶线不垂直于胫骨垂线且向内成角。长期内翻成角可导致胫距关节面内侧受力增加，进而导致关节面软骨磨损和骨性关节炎出现，处理不及时将导致踝关节功能障碍，疼痛进行性加重。青少年处于生长和发育的高峰期，如不尽早干预，将会导致踝内翻畸形及骨性关节炎进行性加重。

目前，成人踝内翻畸形采用踝上截骨治疗的相关报道很多，且均取得了满意效果；而对于青少年外伤导致的踝内翻畸形的治疗方式和治疗效果的相关报道均较少。

我们回顾性分析2014年1月至2015年9月在我院采用踝上截骨方法治疗的13例青少年踝内翻畸形患者的病例资料，观察其疗效，拟为今后青少年踝内翻畸形治疗提供帮助。

资料与方法

一、筛选标准

纳入标准:①年龄12～15岁；②外伤导致胫骨下端骺板早闭致踝内翻畸形；③有轻或中度的骨性关节炎；④负重及行走时出现踝关节疼痛、跛行等临床症状。

排除标准:①先天性畸形患者（如脑瘫、马蹄内翻足等）；②严重的后足不稳；③踝关节骨性关节炎终末期（TakakuraⅣ期）；④患肢存在严重的神经血管疾病。

二、一般资料

依照纳入标准和排除标准，收集2014年1月至2015年4月13例采用踝上截骨方法治疗的青少年踝内翻畸形患者的病例资料纳入本研究。男5例，女8例；年龄12～15岁，平均14.3岁；左踝6例，右踝7例。术前应用美国足踝外科协会（American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS）踝-后足评分为（53.6±9.7）分，疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）评分为（3.6±0.8）分。按改良的Takakura分期，Ⅰ期3例，Ⅱ期9例，Ⅲa期1例。

三、手术方法

腰硬联合阻滞麻醉成功后，患者取平卧位，患侧臀下垫高，常规术野消毒铺巾，抬高患肢驱血，大腿中上气压止血带维持压力在70 kPa。首先于外踝尖端上5 cm处沿腓骨后外缘向下纵行切开皮肤及皮下组织，用5.5号注射器针头确定骨骺线位置，按照术前X线片设计，在腓骨成角旋转中心（center of rotation of angulation，CORA）顶点处由外下向内上斜行截断腓骨。自内踝尖向近端作长约13 cm纵行切口，依次切开皮肤、皮下组织，有限切开骨膜显露胫骨下端，按照术前X线片设计，在胫骨CORA顶点处平行于踝关节面由内上向外下截骨（保留胫骨腓侧部分骨皮质），在透视下逐步矫正内翻角度，使其略外翻。取同侧楔形三皮质髂骨或同种异体骨块嵌入截骨裂隙内，胫骨远端内侧解剖接骨板固定，维持矫正后的踝关节角度，放置引流管，缝合切口。术中注意保护腓浅神经、隐神经、大隐静脉，截骨时用冷盐水持续冲洗防止骨受热坏死，影响愈合。

四、临床评估与随访

每1～3个月门诊随访1次，观察患者切口愈合情况，并对患肢踝关节行正侧位X线摄片，末次随访采用AOFAS踝-后足评分进行踝关节功能评估，VAS评分进行疼痛评估。

五、统计学方法

采用SPSS 19.0（SPSS公司，美国）统计软件包进行数据统计学处理；计量资料采用±s表示；AOFAS评分、VAS评分比较采用配对t检验；检验水准α值取双侧0.05。

结果

13例患者均获得完全随访（图1），随访时间12～20个月，平均16.5个月，所有患者截骨矫形部位均达骨性愈合，愈合时间为2.5～4.0个月，平均3.2个月。踝关节内翻畸形得到完全矫正，术后未出现神经损伤、内固定失效、皮肤坏死及切口不愈合等并发症。

所有患者临床症状及踝关节功能均有改善，术前AOFAS评分为（53.6±9.7）分，末次随访提高至（87.5±7.8）分，差异有统计学意义（t=13.55，P=0.043）。末次随访时VAS评分（1.3±0.9）分，较术前的（3.6±0.8）分改善，差异有统计学意义（t=11.99，P=0.036）。

讨论

踝关节为人体最大的负重关节，整体面积约为12 cm2，其中胫距关节面积最大，约为7 cm2。在负重行走时，胫距关节实际接触面积更小［1］。因此，任何踝关节对位或力线异常都可能会导致踝关节局部应力集中，出现关节软骨磨损和创伤性关节炎发生。踝关节内翻畸形长期存在必将导致骨性关节炎的发生，传统的治疗方法均以自体关节为代价，且存在较高的中远期并发症率［2］。踝上截骨是目前临床上治疗有症状的轻、中度踝内翻型骨性关节炎的有效方法，它保留自体关节，通过矫正胫骨远端关节面角（distal tibial articularangle，DTA）的力线异常，减轻胫距关节局部负重，延缓踝关节骨性关节炎的发展［3，4］。Takakura等［4］报道了9例通过踝上截骨纠正创伤导致的DTA内翻畸形，平均随访7.4年，所有患者日常活动无受限。赵宏谋等［5］通过对17例成人踝内翻畸形合并创伤性骨性关节炎患者采用踝上截骨，使DTA由术前平均78°±6°提高至90°±3°，差异有统计学意义，所有患者临床症状及功能均有改善。Lee等［6］报道通过踝上截骨使AOFAS踝-后足评分由术前62.3分提高到术后82.1分，差异具有统计学意义。谢鸣等［7］对11例患者行胫骨内侧楔形截骨术即时矫正踝关节内翻畸形，术后12个月行AOFAS踝-后足关节评分平均为86.5分，均获得满意效果。

图1　患者，男，14岁，踝内翻畸形　a～d:术前X线、CT均显示胫骨下端骺板已闭合，腓骨下端骺板正常，踝内翻畸形；e:在胫骨CORA顶点处平行于踝关节面由内上向外下截骨（保留胫骨腓侧部分骨皮质），在透视下逐步矫正内翻角度；f:术后即刻可见踝关节间隙正常，踝穴上顶线与胫骨线垂直，腓骨骨骺线良好；g:术后1个月，截骨处发生骨性愈合；h:术后3个月，截骨处几乎达到完全骨性愈合；i:术后6个月，截骨处达到完全骨性愈合；j:术后12个月，截骨处骨性愈合满意，踝关节间隙正常，踝穴上顶线与胫骨线垂直，腓骨下端骺板闭合；k:术后12个月，内固定物取出即刻；l:内固定物取出后10个月，踝关节间隙正常，踝穴上顶线与胫骨线垂直，踝内翻没有复发；m:术前大体片右侧内踝上方可见外伤瘢痕，踝关节内翻畸形；n:术后大体片可见右踝关节内翻畸形完全矫正

Pagenstert等［3］认为踝内翻畸形长期存在，会加速创伤性关节炎的发展，而创伤性关节炎的发展又会加重踝内翻畸形。因为严重的踝内翻畸形可合并踝关节不稳，以及后足力线异常，治疗时需要根据临床评估辅助踝关节内侧软组织松解和外侧软组织重建，必要时还需要辅助跟骨截骨，创伤非常大［8］。Tanaka等［9］建议即使存在轻度内翻，只要伴有踝关节内侧间隙变窄及创伤性关节炎形成，过度矫正可以减轻关节内侧软骨的压力，延缓骨性关节炎发展。

Knupp等［8］认为踝上截骨的手术适应证包括:①踝关节内翻畸形合并内侧创伤性关节炎形成；②胫骨远端骨折的畸形愈合；③踝关节置换前的力线矫正；④踝关节融合前或融合后的力线矫正。

目前临床上对于青少年踝内翻畸形的治疗尚存一些争议，尤其是手术时机的选择，郑修存等［10］报道了2例分别因感染和外伤导致胫骨下端骺板早闭出现踝内翻畸形，通过踝上截骨矫正均取得了满意效果，并建议矫正年龄为12～ 15岁。因为青少年处于发育期，病情发展较快，踝内翻进一步发展还会导致显著的步态异常和不稳定、足底应力分布改变，同侧膝与髋关节负重力线异常，骨性突起部位皮肤坏死等一系列问题［11］，因此早期进行手术干预将尽可能避免过多的并发症发生。我科通过踝上截骨治疗了13例年龄在12～ 15岁踝内翻畸形患者，通过早期截骨矫正畸形，均未辅助软组织松解，均取得了满意效果，踝关节功能改善、疼痛消失以及双下肢长度无明显异常。

本研究通过设定纳入标准和排除标准对病例进行了一定的筛选，以减少组内差异。但难免会存在纳入病例之间的个体差异，本研究为序列组内对照研究，而非组间比较，不能证明踝上截骨优于其他治疗方法。另外，本研究纳入病例较少，随访时间较短，同时所选的病例中胫骨下端骺板早闭，腓骨下端骺板尚存，但术后6～12个月腓骨下端骺板发生闭合，是否与手术相关尚需进一步研究。

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［2］Fuchs S，Sandmann C，Skwara A，et al.Quality of life 20 years after arthrodesis of the ankle.A study of adjacent joints［J］.J Bone Joint Surg Br，2003，85（7）:994-998.

［3］Pagenstert G，Leumann A，Hintermann B，et al.Sports and recreation activity of varus and valgus ankle osteoarthritis before and after realignment surgery［J］.Foot Ankle Int，2008，29（10）: 985-993.

［4］Takakura Y，Takaoka T，Tanaka Y，et al.Results of opening-wedge osteotomy for the treatment of a post-traumatic varus deformity of the ankle［J］.J Bone Joint Surg Am，1998，80（8）:213-218.

［5］赵宏谋，梁晓军，李毅，等.踝上截骨治疗成人踝内翻畸形合并骨性关节炎的近期疗效［J］.中华外科杂志，2013，51（9）:859-860.

［6］Lee WC，Moon JS，Lee K，et al.Indications for supramalleolar osteotomy in patients with ankle osteoarthritis and varus deformity［J］. J Bone Joint Surg Am，2011，93（13）:1243-1248.

［7］谢鸣，方真华，黄若坤，等.踝上截骨术治疗踝关节骨折畸形愈合的策略［J］.中国骨与关节外科，2010，3（5）:364-369.

［8］Knupp M，Stufkens SA，Bolliger L，et al.Classification and treatment of supramalleolar deformities［J］.Foot Ankle Int，2011，32 （11）:1023-1031.

［9］Tanaka Y，Takakura Y，Hayashi K，et al.Low tibial osteotomy for varus-type osteoarthritis of the ankle［J］.J Bone Joint Surg Br，2006，88（7）:909-913.

［10］郑修存，李超发，孟凡军，等.踝内翻2例报告［J］.中国矫形外科杂志，2001，8（2）:152.

［11］Lubicky JP，Altiok H.Transphyseal osteotomy of the distal tibia for correction of valgus/varus deformities of the ankle［J］.J Pediatr Orthop，2001，21（1）:80-88.

10.3969/j.issn.1674-8573.2016.04.016

450052郑州，郑州市骨科医院足踝外科

尚林，E-mail:453616978@qq.com

（2016-04-11）