普通克氏针与髌骨针张力带治疗Schatzker A-C型尺骨鹰嘴骨折的疗效比较

李广军　陈卫　丁真奇　叶永贤

·短篇论著·

普通克氏针与髌骨针张力带治疗Schatzker A-C型尺骨鹰嘴骨折的疗效比较

李广军陈卫丁真奇叶永贤

尺骨鹰嘴骨折约占上肢骨折的10%左右［1］，此骨折除少数尖端撕脱骨折外，多波及关节面，因此，为获得解剖复位，减少创伤性关节炎发生率，选择牢固、确切的固定方法恢复其关节面的正常解剖对位，是早期功能锻炼获得良好关节功能的重要条件［2］。本研究对本院采用普通克氏针张力带或髌骨针张力带治疗并获得完整随访的尺骨鹰嘴骨折患者进行回顾性分析。

资料与方法

一、一般资料

纳入标准:①年龄≥16岁，且内固定方式为普通克氏针张力带或髌骨针张力带固定；②新鲜简单尺骨鹰嘴骨折；③无血管、神经损伤；④临床资料完整，且随访时间≥12个月。排除标准:①严重骨质疏松、患肢原有影响活动功能的其他关节病变；②合并严重肝肾功能异常、心血管疾病、糖尿病或精神障碍等其他基础疾病。

本研究回顾性分析我科2007年4月至2013年9月治疗的47例尺骨鹰嘴骨折患者资料。男26例，女21例；年龄16～ 56岁，平均41岁。致伤原因:交通伤20例，坠落伤9例，滑倒摔伤16例，刀砍伤2例。尺骨鹰嘴骨折按照Schatzker分型: A型（横行骨折）17例，B型（横行压缩骨折）18例，C型（斜行骨折）12例。同侧肢体合并伤:肱骨内髁骨折2例，尺骨冠状突骨折2例，桡骨小头骨折1例。将患者按随机数字表法分为两组:19例患者采用普通克氏针张力带固定（克氏针组），28例患者采用髌骨针张力带固定（髌骨针组）。所有手术均由我科同一组人员完成，两组患者术前一般资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05，表1），具有可比性。

二、手术方法

患者均常规采用臂丛神经阻滞麻醉，取平卧位，患侧垫枕使其身体稍转向健侧，患肢根部上止血带，置于胸前上肢托架上。行肘后正中切口，逐层切开皮肤和皮下深筋膜，显露骨折断端，清除骨折断端及关节腔内的淤血、小骨块以及嵌入其间的软组织。直视下复位骨折，若存在关节面塌陷则撬起塌陷部分，恢复局部平整，不留台阶。用巾钳临时固定。

1.克氏针组经骨折断端平行钻孔导向器指引定位，置入2枚直径为1.8～2.0 mm的克氏针，克氏针置于髓内或过穿对侧骨皮质1.0 cm左右后稍退出，折弯尾部。在骨折线远端约3 cm处，垂直尺骨长轴钻直径为1.5～2.0 mm的锚孔，并穿入1根直径为0.5 mm的钢缆做“8”字交叉固定于鹰嘴背侧，并绕过克氏针，在尺骨鹰嘴双侧同时拧紧打结，剪断多余的克氏针，折弯尾端并埋入骨质。

2.髌骨针组方法基本同克氏针，但术中应注意以下几点:①髌骨针体部与提供电钻夹持的尾端之间为易折断结构，须使用导向器钻入髌骨针；②使用钢丝紧缩器拉紧张力带钢丝时应注意力度；③使用配套卡扣固定钢丝端。

术中“C”型臂X线机透视证实内固定位置正常，被动活动肘关节不受影响，生理盐水冲洗手术部位，放置引流管，缝合肱三头肌两侧扩张部、深筋膜及皮肤。

三、术后处理

术后48 h内予抗生素预防感染，当≤50 ml则拔除引流管，伤口常规无菌换药等。术后第2天开始被动活动，拔除引流管后开始主动功能锻炼［3］。

四、疗效评价

随访比较两组患者的术后3、6个月及1年的骨折愈合时间、愈合率、术后总并发症发生率及骨折愈合质量。采用Broberg-Morrey评分及美国特种外科医院（hospital for special surgery，HSS）评分评定术后肘关节功能恢复情况。

五、统计学处理

应用SPSS 18.0统计学软件（SPSS公司，美国），计量资料（如年龄等）用±s表示，并采用两独立样本t检验进行比较，计数资料及率（如性别、骨折分型、总并发症发生率等）的比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

47例患者术后均获12～34个月随访，平均为22.5个月。所有患者骨折均获骨性愈合。髌骨针组患者的骨折骨性愈合时间为3.1～4.1个月，平均为（3.4±0.5）个月；克氏针组为3.7～4.5个月，平均为（4.1±0.4）个月。髌骨针组患者的骨折骨性愈合时间相对较短，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者术后总并发症发生率（26.3%比21.4%）、肘关节功能Broberg-Morrey评分优良率（73.6%比75%）和HSS评分优良率（78.9%比89.2%）比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05，表2，图1、2）。

本研究克氏针组中有2例患者的克氏针张力带出现滑移，针尾顶压、刺激皮肤引起疼痛；有1例出现了迟发性尺神经炎，分析原因可能为手术伤口处瘢痕增生明显而对尺神经卡压引起。对于此情况，给予瘢痕松解清理及尺神经前置手术治疗处理。髌骨针组有1例患者术后出现伤口感染，经处理感染情况好转。

表1　两组患者术前一般资料比较

表2　两组患者骨折愈合时间、总并发症发生率、Broberg-Morrey评分和HSS评分结果的比较

图1　克氏针张力带固定术后2 d正侧位X线片示:克氏针固定稳定，骨折对位对线良好

图2　髌骨针张力带固定术后2 d正侧位X线片示:髌骨针固定在位，关节面复位满意

讨论

一、尺骨鹰嘴骨折固定方式

克氏针张力带被临床医生接受，并普遍用于移位明显的单纯尺骨鹰嘴骨折［2，4，5］。克氏针组为“8”字交叉结合经双皮质固定，为经髓腔固定的提升，固定效果更为理想。Villanueva等［6］研究结果显示张力带技术在尺骨鹰嘴骨折固定中的满意效果，但同时强调当合并桡骨小头及尺骨冠突骨折等影响肘关节稳定因素时，张力带固定效果将大打折扣。

二、普通克氏针张力带内固定术的劣势

普通克氏针在目前临床运用中发现存在以下劣势:①为防止克氏针和钢丝的脱落，术中需将克氏针近端折弯并敲入近侧骨块中，若操作不慎可能致克氏针或钢丝松动、骨折移位。②因克氏针和钢丝不成一体，克氏针表面光滑，术后肘关节正常活动时，易致针体松动、旋转，甚至脱出。③弯曲的克氏针尾端可引起局部皮肤触痛，甚至穿破皮肤，针体外露造成感染，长时间的触痛和感染影响肘关节的活动功能和手术疗效。④骨折愈合内固定物取出时不易找到并取出折弯的克氏针和钢丝，手术创伤较大，患者需住院，治疗费用较高和时间较长。当克氏针穿过前方骨皮质时，稳定性强于置于尺骨髓内，因此，克氏针向近端移位的风险会加大［7，8］。当双皮质固定时，为了保护肘关节前侧血管及神经不受损伤，穿出对侧皮质的长度应＜9 mm，且位置距离冠突尖端≥15 mm［9］。

三、髌骨针张力带内固定术的优势

总结髌骨针张力带的优势:①髌骨针尾带孔，钢缆从针孔及尺骨上的钻孔中穿过，使其上下活动被限制，即使松动，亦不会脱落；②髌骨针张力带相对较稳定，针身被锁定于髓腔内，限制其活动；③针尾可易折断，无需折弯髌骨针，针尾端较克氏针张力带留得较短，能最大限度减少肘关节功能锻炼时钢针残端对软组织的刺激。

本研究按Broberg-Morrey肘关节功能评分标准评价，两组虽无显著差异，但无法就此判定两组具有同样的固定效果，分析可能与本研究样本量较小有关，且选择按Schatzker分型中相对简单骨折的病例资料，并未涉及肘关节其他解剖部位的损伤对肘关节稳定性的影响，相对减小了对骨折稳定性的要求，有待进一步研究。

总之，手术治疗不仅要恢复肘关节面的平整，同时应保护关节周围的软组织、皮肤。髌骨针张力带能通过张力带对骨折端的压缩提供强大而牢靠的固定，同时带孔的设计能很好地解决克氏针移位及针尾对软组织、皮肤的刺激，能获得较满意的治疗效果，且操作相对简单。

［1］Rommens PM，Kuchle R，Schneider RU，et al.Olecranon fractures in adults:factors infuencing outcome［J］.Injury，2004:35（1）:1149-1157.

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［4］Chalidis BE，Sachinis NC，Samoladas EP，et al.Is tension band wiring technique the“gold standard”for the treatment of olecranon fractures？A long term functional outcome study［J］.J Orthop Surg Res，2008，3:9.

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［6］Villanueva P，Osorio F，Commessatti M，et al.Tension-band wiring for olecranon fractures:analysis of risk factors for failure［J］.J Shoulder Elbow Surg，2006，15（3）:351-356.

［7］Huang TW，Wu CC，Fan KF，et al.Tension band wiring for olecranon fractures:relative stability of Kirschner wires in various configurations［J］.J Trauma，2010，68（1）:173-176.

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10.3969/j.issn.1674-8573.2016.04.014

363000福建漳州，厦门大学附属东南医院骨科

丁真奇，E-mail:gukexiaohe@163.com

（2015-06-03）