内侧锁定钢板与前侧“T”型钢板联合固定在C3型Pilon骨折中的临床应用

张奕　陶圣祥　张勇　李健伟　张国华　陈令斌

内侧锁定钢板与前侧“T”型钢板联合固定在C3型Pilon骨折中的临床应用

张奕陶圣祥张勇李健伟张国华陈令斌

目的探讨使用内侧锁定钢板与前侧“T”型钢板联合固定在C3型Pilon骨折中的临床应用效果。方法本院自2011年4月至2013年11月对11例C3型Pilon骨折患者采用内侧锁定钢板结合前侧“T”型钢板联合固定，治疗后观察骨折愈合、踝关节功能及术后相关并发症发生情况。结果全部患者均获得22～26个月的随访，平均（24±2）个月。所有患者骨折均达临床愈合，骨折愈合时间为12～16周，平均（13.5±1.4）周。末次随访按Mazur踝关节功能评分系统对患者的踝关节功能进行评分:优8例，良3例。术后患侧踝关节跖屈活动度为39.2°±1.8°，健侧为40.9°±2.2°。术后患侧踝关节背伸活动度为21.5°±1.8°，健侧为22.9°±1.7°。患侧与健侧比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。所有患者无术后相关并发症发生。结论采用内侧锁定钢板与前侧“T”型钢板联合固定C3型Pilon骨折，术后患者骨折均达临床愈合，且踝关节功能恢复正常，无术后相关并发症发生，该术式临床应用效果满意，值得推广。

胫骨骨折；骨折固定术，内；内固定器

Pilon骨折累及胫骨远端关节面及干骺端，约占胫骨骨折的3%～10%［1，2］。在AO/OTA骨折分型［3］中43-C3型骨折是最严重的Pilon骨折。C3型Pilon骨折多是由于高能量损伤导致暴力由距骨向上传递至胫骨远端所致，常造成胫骨远端关节面粉碎塌陷及干骺端的粉碎骨折。

目前临床上对C3型Pilon骨折治疗常规采用外固定支架辅助有限内固定治疗。但是该方法存在术后踝关节僵硬、外固定针孔感染等缺点，从而导致临床治疗效果不佳。本院自2011年4月至2013年11月对C3型Pilon骨折患者11例采用内侧锁定钢板联合前侧“T”型钢板内固定治疗，为了改善外固定支架辅助有限内固定治疗的现有问题，为治疗C3型Pilon骨折寻求更合适的治疗方式。

资料与方法

一、一般资料

C3型Pilon骨折患者11例，男7例，女4例；年龄为25～51岁，平均（36.0±8.5）岁。左侧5例，右侧6例。致伤原因:坠落伤7例，车祸伤4例。11例骨折均为开放性骨折。根据Gustilo分类［4］，均为Ⅱ型开放性骨折。AO/OTA骨折分型，均为43-C3型Pilon骨折。11例患者均采用内侧锁定钢板联合前侧“T”型钢板固定。所有手术在伤后第14天进行。

二、术前处理

入院后所有患者均行X线检查和踝关节CT扫描+3D重建。并立即给予清创缝合及跟骨骨牵引，患肢抬高放置于布朗架，伤后24 h内给予冰敷，24 h后给予超短波理疗，患者每日行足踝关节主动功能锻炼，至伤后14 d皮肤皱褶试验阳性时选择手术内固定治疗。

三、手术方法

患者取仰卧位，采用腰硬联合阻滞麻醉成功后，常规消毒铺巾，在充气止血带控制下手术。采用前侧扩展入路，切口起于踝关节平面上6 cm，沿胫骨嵴外侧1 cm下行，至踝关节平面后，向内弧形行至内踝尖下1 cm处终止。依次切开皮肤、浅筋膜，然后在切口的纵行部分触摸腓骨并有限切开深筋膜，显露腓骨骨折，若为简单骨折则复位后由外踝尖端置入直径2.5 mm的克氏针髓内固定腓骨骨折；若为粉碎性骨折则复位后由外踝尖端通过微创钢板骨固定术（minimally invasive plate osteosynthesis，MIPO）置入2.4 mm的腓骨钢板固定腓骨骨折。然后向内侧掀起胫前全厚皮瓣至胫骨前肌肌腱的内侧。于胫骨前肌肌腱内侧缘切开深筋膜及伸肌支持带，保护胫骨前肌肌腱的腱鞘，将胫骨前肌肌腱牵向外侧，暴露踝关节前方关节囊，并纵行切开，暴露胫骨远端骨折块及胫距关节面。向外侧掀起Chaput骨块，显露中央压缩骨块及Volkmann骨块，以距骨关节面为模板，由后向前依次复位Volkmann骨块、中央压缩骨块、Chaput骨块，并在干骺端置入人工骨材料，手法牵引后，利用韧带整复术复位干骺端骨折，然后用克氏针临时固定，用“C”型臂X线机透视，确定关节面解剖复位，干骺端功能复位。在前方放置2.4 mm “T”型钢板并用骨螺钉固定，远端骨螺钉尽量靠近关节面固定。再使用MIPO技术，与胫骨远端内侧骨膜外放置3.5 mm加压锁定钢板并用锁定螺钉固定，然后拔除用于临时固定的克氏针。再次“C”型臂X线机透视检查骨折复位情况及双钢板固定情况，满意后常规冲洗伤口，缝合关节囊，放置引流管，逐层闭合切口。

四、术后处理

术后辅助石膏托外固定2周，患肢不负重踝关节伸屈功能锻炼，术后2周伤口拆线。4周后复查X线片确定是否行部分负重功能锻炼，而后每2周骨科门诊复查，根据X线复查结果指导功能锻炼，直到骨折达临床愈合后方可进行完全负重功能锻炼。

五、评价指标

①以X线片示骨折线模糊或消失为骨折愈合标准，判断骨折愈合时间。②末次随访Mazur踝关节功能评分系统［5］对患者的踝关节功能进行评分。此评分标准包括11项基本内容，分别是:疼痛、功能、行走距离、拐杖或支具、登山、下山、上楼、下楼、提踵、跑步、中立位背伸活动范围和跖屈活动范围。总分100分:优为＞92分，踝关节无肿痛，步态正常，活动自如；良为87～92分，踝关节轻微肿痛，正常步态，活动度可达正常的3/4；可为65～86分，活动时疼痛，活动度仅为正常的1/2，正常步态，需服用非甾体类抗炎药；差为＜65分，行走或静息痛，活动度仅为正常的1/2，跛行，踝关节肿胀。③术后相关并发症:切口皮肤愈合不良或坏死、钢板及骨外露、软组织及骨感染、骨折延迟愈合或不愈合。

六、统计学处理

采用SPSS 16.0软件进行统计学分析，计量资料采用配对资料样本均数t检验，计量资料以±s表示。P＜0.05认为差异有统计学意义。

结果

11例患者术后均获得随访，随访时间为22～ 26个月，平均（24±2）个月。所有患者术后X线片均显示骨折达到解剖复位，骨折愈合时间为12～16周，平均（13.5±1.4）周。末次随访Mazur踝关节功能评分系统对患者的踝关节功能进行评分:优8例，良3例。术后患侧踝关节跖屈活动度为39.2°±1.8°，健侧为40.9°±2.2°。术后患侧踝关节背伸活动度为21.5°±1.8°，健侧为22.9°±1.7°。患侧与健侧比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。

所有患者术后无血管神经损伤、肌腱激惹、切口皮肤愈合不良或坏死、钢板及骨外露、软组织及骨感染、畸形愈合、骨折延迟愈合或不愈合、内固定松动断裂和创伤性踝关节炎等并发症发生（图1）。

图1　患者，男，36岁，高处坠落伤致左侧Pilon骨折　a、b:术前X线正侧位片，显示左侧Pilon骨折；c～f:术前CT+3D重建，显示左侧Pilon骨折，冠状面图像（c），矢状面图像（d），正面3D图像（e），内侧面3D图像（f）；g、h:术后X线正侧位片，显示左侧Pilon骨折关节面及干骺端复位满意，内固定装置正常

讨论

处理C3型Pilon骨折治疗目标是:解剖复位关节面，功能复位干骺端，踝关节早期伸屈功能锻炼。由于高能量暴力常常导致骨折断端周围的软组织严重损伤，并且该骨折区皮肤软组织覆盖薄弱，骨折后常常导致开放性骨折使软组织进一步损伤，因此常规开放复位内固定后很容易出现局部皮肤软组织愈合不良，严重时易出现皮肤坏死，导致钢板外露、骨外露及感染。由于该型骨折的特点及软组织相关并发症的风险，长久以来处理C3型Pilon骨折是临床治疗的挑战［6，7］。为了避免C3型Pilon骨折内固定术后的软组织并发症，杜奇峰［8］提出使用外固定支架辅助有限内固定可以有效地避免术后的软组织并发症，但是外固定术后较长时间的踝关节固定造成踝关节僵硬成为了一个新的问题。因此，现常采用急诊行闭合复位外固定支架固定，并将其作为一种过渡阶段，待软组织情况稳定后，使用MIPO技术置入锁定钢板。然而C3型Pilon骨折存在中央压缩骨块，该骨块无法通过韧带复位法复位，必须行切开复位。为解决这一问题，本研究采取首先经前侧行切开复位胫骨远端的关节面，并使用短而薄的“T”型钢板固定，而后使用MIPO技术置入胫骨远端内侧锁定钢板固定骨折，并取得了良好的效果。

在对软组织的保护方面，临床上治疗通过推迟内固定的时间，可以有效地降低软组织相关并发症。在最终的内固定之前，使用外固定支架暂时固定骨折可以有效保护软组织、防止进一步破坏。但是本研究选用跟骨牵引来代替外固定支架，虽然限制了患者的离床活动，但对保护软组织和避免进一步破坏与外固定架有一样的效果，并可以节约患者的医疗费用。

Leonard等［9］认为术中最小的软组织损伤可以最大限度的降低术后相关并发症（软组织坏死、感染、骨折不愈合等）。因此本研究使用2.4 mm的薄“T”型钢板固定胫骨远端关节面，放置后较少占用胫前软组织的空间，减少了局部软组织的张力，并且通过MIPO技术置入胫骨内侧3.5 mm加压锁定钢板，避免对骨折的干骺端的暴露，从而最大限度地保护骨折局部及软组织的血供［10］。Borrelli等［11］通过对大量尸体胫骨远端血供的研究也证实了通过MIPO技术置入钢板可以最大程度地保护骨折局部及软组织的血供。

Pilon骨折的入路方式较多。其中最常用的是前内侧入路，该入路可以充分暴露胫骨远端内侧关节面，但是不能很好地显露胫骨远端外侧关节面及Chaput骨块［12-15］。因此，本研究选用的是前侧扩展入路，该入路可以充分显露胫骨远端的内外侧关节面，并且可以显露腓骨骨折断端，也便于由内踝处插入LCP胫骨内侧锁定钢板［16，17］。

在内固定顺序中，Ruedi［18］认为应首先复位并固定腓骨骨折，然后解剖复位胫骨远端关节面，再进行功能复位胫骨干骺端，后行干骺端植骨，最后完成内固定稳定骨折。先复位固定腓骨后，可以帮助粉碎的Pilon骨折复位和稳定。在复位胫骨远端关节面时应该遵循的顺序是:由后侧向前侧、由外侧向内侧进行复位。

胫骨远端可以分为三个柱:内侧柱、外侧柱和后侧柱。内侧柱是胫骨骨干的内侧面的向下的延续，并构成内踝和胫骨远端内侧骨质及关节面。外侧柱是胫骨骨干的外侧面的向下的延续，并构成Tillaux-Chaput结节和胫骨远端外侧骨质及关节面。后侧柱是胫骨骨干的后侧面的向下的延续，并构成后踝和胫骨远端后侧骨质及关节面。根据三柱理论，Sirkin等［18］将Pilon骨折的骨折块作了如下描述:与内侧柱对应的内踝部骨块、与外侧柱对应的Chaput骨块、与后侧柱对应的Volkmann骨块以及位于三柱中央的中央压缩骨块。处理C3型Pilon骨折时需要同时对以上骨块进行固定。本研究由前侧放置“T”型解剖钢板固定Chaput骨块、Volkman骨块及中央压缩骨块，其有效固定了胫骨远端的外侧柱及后侧柱；内侧放置的加压锁定钢板固定内踝部骨块，其有效固定了胫骨远端的内侧柱；双钢板呈交叉垂直固定胫骨远端三柱，即便使用较薄的钢板，也可以使固定牢固可靠。

本研究采用内侧锁定钢板结合前侧“T”型钢板对11例C3型Pilon骨折患者进行固定治疗，术后大多数患者踝关节完全恢复正常功能且无明显术后相关并发症。因此，采用经前侧扩展入路切开复位同时联合使用内侧锁定钢板与前侧“T”型钢板进行固定是治疗C3型Pilon骨折的有效方法，能够有效地改善外固定支架辅助有限内固定治疗的现有问题，值得在临床上推广，并进行进一步地探讨和研究。

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Internal fixation with medial locking plate and anterior T type plate for Pilon fractures of type C3.

ZHANG Yi*，TAO Shengxiang，ZHANG Yong，LI Jianwei，ZHANG Guohua，CHEN Lingbin.*Department of Orthopaedics，Puren Hospital，Wuhan University of Science and Technology，Wuhan 430081，China

ZHANG Guohua，E-mail:soniazheng@live.cn

ObjectiveTo evaluate the clinical effects of the medial locking plate and the anterior T type plate in the treatment of Pilon fractures of type C3.MethodsEleven patients with Pilon fractures of type C3 were chosen from April 2011 to November 2011.All of them were treated by open reduction and internal fixation with the medial locking plate and the anterior T type plate.The outcomes of fracture healing and complications were observed.The ankle functions were evaluated according to the Mazur ankle performance index.ResultsDuring the average follow-up period of（24±2）months，fractures in all patients healed.Fracture healing time was（13.5±1.4）weeks for those patients.According to the Mazur ankle performance index at last visit，the treatment in 8 patients showed excellent outcomes and three showed well.The flexibility of moving forward and backward for the treated ankle was 39.2°±1.8°and 21.5°±1.8°respectively，which had no statistically significant difference comparing to the other side（40.9°±2.2°，and 22.9°±1.7°，P＞0.05）. There was no evidence of the post-operation complications.ConclusionAfter receiving the treatment of medial locking plate and the anterior T type plate for Pilon fracture of type C3，patients had a fully recovery on both fracture and function without suffering any related complications.The treatment reaches a successful clinical outcome，which is worth using widely.

Tibial fractures；Fracture fixation，internal；Internal fixators

10.3969/j.issn.1674-8573.2016.04.009

430081武汉，武汉科技大学附属普仁医院骨科（张奕、张勇、李健伟、张国华、陈令斌）；武汉大学中南医院骨科（陶圣祥）

张国华，E-mail:soniazheng@live.cn

（2015-07-22）