拇指旋转撕脱离断指体运用虎口动脉和邻指动脉转位重建血运的临床效果观察

刘堂鑫　姚忠军　何明武　田彩霞

拇指旋转撕脱离断指体运用虎口动脉和邻指动脉转位重建血运的临床效果观察

刘堂鑫姚忠军何明武田彩霞

目的对患者分别采用虎口动脉转位重建血运和邻指动脉转位重建血运的手术方法对患者离断指体进行再植，并对两种方法的疗效及预后情况进行比较。方法2013年1月至2015年3月经我院急诊科收治并转入创伤骨科拇指旋转撕脱离断21例患者，对患者分别采用虎口动脉转位重建血运和邻指动脉转位重建血运的手术方法对患者离断指体进行再植。结果虎口动脉组手术时间为3.1～ 6.4 h，平均（3.4±1.2）h；邻指动脉组手术时间为4.2～7.3 h，平均（5.7±1.4）h。21例患者手术全部成功，断指全部成活。所有患者获得随访，随访时间为5～10个月，平均（7.7±0.5）个月。根据中华医学会手外科学会断指再植功能评定使用标准对所有患者手术情况进行评价，虎口动脉组优良率为72.7%；邻指动脉组优良率为70.0%。两组患者手术时间比较，差异有统计学意义（t=-4.054，P=0.001）。两组患者功能评价比较，差异无统计学意义（χ2=0.095，P=0.953）。结论虎口动脉转位重建血运和邻指动脉转位重建血运的手术方法疗效相近，前者手术时间短、创伤小。

拇指；指损伤；再植术；修复外科手术

拇指旋转撕脱离断是一种临床急诊可能遇到的极为严重和复杂的离体创伤，手术再植难度大。在患者损伤过程中动脉离体，需要进行血运重建，通常采用动脉转运或静脉桥接等的方式进行［1，2］，以恢复断指供血和手指功能，但是目前临床上采用的血运重建方法均存有不同的缺陷［3］。2013年1月至2015年3月经我院急诊科收治并转入创伤骨科拇指旋转撕脱离断患者21例，我们分别采用虎口动脉转位重建血运和邻指动脉转位重建血运的手术方法对患者离断指体进行再植，并对两种方法的疗效及预后情况进行比较。

资料与方法

一、一般资料

纳入标准:①所有患者均确诊为拇指旋转撕脱离断患者；②均知情同意并自愿参与本次研究。排除标准:①具有其他严重疾病；②具有心血管疾病或肝肾功能不全；③因各种原因无法配合研究。

21例患者按照就诊先后顺序和数字表法随机分为两组。分别采用虎口动脉转位重建血运（虎口动脉组，11例）和邻指动脉转位重建血运（邻指动脉组，10例）对患者离断指体进行再植。

虎口动脉组:男7例，女4例，年龄为22～24岁，平均（28.9±8.2）岁。创伤原因:搅拌机伤1例，机器绞伤10例。受伤至手术时间为2.5～11.2 h，平均为（6.7±2.0）h。创伤部位:节指骨基底部5例，掌指关节6例。

邻指动脉组:男6例，女4例，年龄为21～32岁，平均（24.1±9.5）岁。创伤原因:绳索绞伤1例，机器绞伤9例。受伤至手术时间为5.8～14.1 h，平均为（7.0±4.1）h。创伤部位:节指骨基底部3例，掌指关节7例。

所有患者断指血管、神经、肌腱自断指近端不同程度抽出，除断指外，其余手指除淤血、皮肤破损外无严重损伤，离断指体保护良好、完整。

二、手术方法

（一）创面修复

对断指及手部断面进行彻底清创，去除断面处所有坏死皮肤、组织、肌肉。切除异常动脉直至达到正常切面，显微镜下可见管壁完整、弹性良好、内壁光滑无异物［4］。

（二）骨折固定

根据患者创伤断面损伤情况，决定是否保留关节。清除断面所有碎骨，使用克氏针进行断端交叉吻合固定［5］。

（三）虎口动脉转位重建血运

11例患者拇指缩短长度为0.8～2.1 cm，平均为（1.2±0.1）cm。静脉修复:背侧静脉转位修复4例，桥接修复2例，直接吻合修复5例。神经修复:指神经交叉修复3例，直接缝合修复2例，桡神经浅支桥接修复4例，指背神经转位修复2例。动脉修复:均以虎口动脉转位或桥接修复，游离虎口动脉，清创，根据患者创伤情况选择直接吻合或桥接修复。直接吻合修复7例，桥接修复4例。

（四）邻指动脉转位重建血运

10例患者拇指缩短长度为0.9～1.8 cm，平均为（1.3±0.2）cm。静脉修复:背侧静脉转位修复3例，桥接修复3例，直接吻合修复4例。神经修复:指神经交叉修复4例，直接缝合修复1例，桡神经浅支桥接修复3例，指背神经转位修复2例。动脉修复:均以邻指动脉转位修复，分离指固有神经和动脉，根据测定所需长度，在合适部位切断血管神经束，移至拇指断面进行吻合。

（五）手术要点

①彻底清创，无创操作，预防感染。②血管吻合口远端应彻底清创，保证血管内膜光滑、无剥脱，血管吻合平面在拇指近指间关节水平。先修复优势侧，再建立骨支架及修复肌腱，便于手术操作。吻合后，观察指背侧静脉出血情况。锐性游离出循环通畅及口径较粗静脉与转位静脉吻合，提高再植成活率。③手背部静脉切取时，在掌指关节处，静脉分为深浅2层，深层较粗，主要切取深层静脉，并带1～2条分支。④环指桡侧及中指尺侧神经、血管束，因共干，神经、血管蒂勿扭转。⑤当桡动脉深支吻合口径相差较多时，将桡动脉断端做楔形切除缝合缩小其口径。⑥当受损血管较长时，清除受损血管利用手掌部其他动静脉分支进行血管吻合重建。

（六）术后处理

术后采用常规抗炎、抗感染、抗凝血、抗痉挛治疗1周，保持室内恒温25℃，局部进行烤灯保温，根据恢复情况4～8周移除克氏针，在医生护士指导下进行恢复性训练。

三、评价指标

观察两组患者手术与断指成活情况，术后动脉危象的发生与二次手术情况。随访期间，根据中华医学会手外科学会断指再植功能评定使用标准对所有患者手术情况进行评价。

四、统计学方法

结果

虎口动脉组手术时间为3.1～6.4 h，平均（3.4± 1.2）h；邻指动脉组手术时间为4.2～7.3 h，平均（5.7±1.4）h。两组患者手术时间比较，差异有统计学意义（t=-4.054，P=0.001）。21例患者手术全部成功，断指全部成活（图1）。虎口动脉组有4例患者术后48 h发生动脉危象，此4例患者保守治疗2例、手术治疗2例，二次治疗后断指成活。邻指动脉组有3例患者术后48 h发生动脉危象，此3例患者保守治疗2例、手术治疗1例，二次治疗后断指成活。

根据中华医学会手外科学会断指再植功能评定使用标准对所有患者手术情况进行评价，虎口动脉组评定:优4例，良4例，中3例，优良率为72.7%；邻指动脉组评定:优3例，良4例，中3例，优良率为70.0%。两组患者功能评价比较，差异无统计学意义（χ2=0.095，P=0.953）。

图1　患者，男，47岁，因机器绞伤左手拇指旋转撕脱离断，创伤4.5 h收治入院；骨折断端1 cm短缩交叉克氏针固定，利用断指固有肌腱转位修复离断指体屈伸两肌腱，虎口动脉转位重建血运，指背静脉吻合3支，断指神经缝接重新建立神经连接；手术时间为4.7 h　a:左手拇指旋转撕脱离断，屈伸两肌腱自腱腹部断裂；b:左手拇指双侧固有动脉、神经自近端抽出离体约1 cm，断指离体完整，除断指外，其余手指无严重损伤；c:术前手部X线片；d、e:术后1周，断指成活；f:术后12周，断指恢复良好，屈伸功能恢复较好，评价优　

讨论

拇指撕脱处不同组织对暴力撕脱的抵抗能力不同，因此而造成的损伤也存在差别［6］。一般情况下，肌腱、神经纤维具有较强的韧性，在韧性作用的抵抗下，撕脱距离较长，静脉血管管壁较薄，较为脆弱，在撕脱过程中撕脱距离较短，动脉血管壁介于两者之间，往往会发生在抽离一段距离后再发生撕脱。由于以上撕脱特点，静脉的修复可以采用直接吻合或相邻血管转位吻合的方式解决，动脉在清除损伤坏死部分后因缺损较为严重，不能直接吻合，因此需要其他手段进行修复，离体断指再植成活的重点与难点也落脚与动脉血供的重建［7］。

在显微外科发展的初期，拇指旋转撕脱离断被认为是显微外科离体再植的禁区［8］。1978年12月，由程国良等研究人员提出了一套完整的修复方法，使得拇指旋转撕脱离断成为其适应证之一。自此，不断有学者提出适用于拇指旋转撕脱离断再植的手术方案，其中最为常见的几种方法:断指固有神经动脉修复、浅静脉移植重建血供、中指固有神经动脉移位重建血供、直接吻合修复、交叉吻合修复、静脉动脉化修复等方案。这些方案在临床应用中受限于不同程度的风险和缺陷［9］。

虎口动脉位置固定，口径粗大。在拇指旋转撕脱离断创伤后保存完好，可以直接吻合或桥接吻合［10］。利用虎口动脉进行动脉血供重建符合组织移植原则，即“受区修复重建好，供区破坏损失小”［11］。本研究发现，虎口动脉转位重建血运手术方案手术时间短、操作较为简单，较邻指动脉转位重建血运方案术后评价优良率基本相近，因此是一种可靠可行的手术方案。

虎口动脉转位重建血运手术的优点:最大可能减少患手损伤，手术操作简便，手术时间较短，减少动脉危象发生概率。虎口动脉转位重建血运手术缺点:手术需提前准备备用方案，避免因虎口动脉位置或状态原因不能转位。

虎口动脉转位重建血运手术需注意:手术前通过B超检查确定虎口动脉位置及状态，若未找到可供移位的动脉需更换手术方案。手术过程中根据动脉距离和其他实际情况综合选择修复方案，严禁过度牵拉。术中对神经的修复也需灵活掌握，选用多种方案结合的最优方案完成修复。

［1］刘育杰，丁小珩，杜丽，等.利用虎口动脉和邻指动脉转位重建拇指旋转撕脱离断指体血运的疗效比较［J］.中华显微外科杂志，2013，36（4）:335-338.

［2］刘育杰，丁小珩，杜丽，等.虎口动脉临床解剖学特征及其在再植再造中的应用［A］.山东省医学会手足外科第七次学术会议论文集［C］.济南:山东省医学会，2013:1-2.

［3］Jin BT，Elliot D，Adani R，et al.Repair and reconstruction of thumb and finger tip injuries:a global view［J］.Clin Plast Surg，2014，41（3）:325-359.

［4］强力，薛明宇，卜凡玉，等.一期断臂再植及离断拇指异位寄养二期回植一例［J］.中华手外科杂志，2014，30（4）:274.

［5］Blume KR，Dietrich C，Huonker R，et al.Cortical reorganization after macroreplantation at the upper extremity:a magnetoencephalographic study［J］.Brain A Journal of Neurology，2014，137（Pt 3）: 757-769.

［6］周健辉，王夫平，李世民，等.带桡动脉深支虎口背侧游离皮瓣在复合组织缺损断指再植中的应用［J］.重庆医学，2011，40 （29）:2995-2996，封4.

［7］Sears ED，Shin R，Prosser LA，et al.Economic analysis of revision amputation and replantation treatment of finger amputation injuries［J］.Plast Reconstr Surg，2014，133（4）:827-840.

［8］Prucz RB，Friedrich JB.Upper extremity replantation:current concepts［J］.Plast Reconstr Surg，2014，133（2）:333-342.

［9］Machol JA，Fang RC，Matloub HS.The free fillet flap after traumatic amputation:a review of literature and case report［J］.Hand （N Y），2013，8（4）:487-490.

［10］El Harrech Y，Abaka N，Ghoundale O，et al.Genital self-amputation or the Klingsor syndrome:successful non-microsurgical penile replantation［J］.Urol Ann，2013，5（4）:305-308.

［11］Casal D，Gomez MM，Antunes P，et al.Defying standard criteria for digital replantation:a case series［J］.Int J Surg Case Rep，2013，4（7）:597-602.

Transposition reconstruction of blood supply using Hukou artery and adjacent finger artery for severe thumb rotating avulsion.

LIU Tangxin*，YAO Zhongjun，HE Mingwu，TIAN Caixia.*Department of Orthopaedics，Taihe Hospital，Hubei University of Medicine，Shiyan 442000，China

HE Mingwu，E-mail:hemw0418@163.com

ObjectiveTo compare the curative effectiveness and prognosis of two re-plantations:transposition reconstruction of blood supply using Hukou arteries and adjacent finger arteries for severe amputated fingers.MethodsFrom January 2013 to March 2015，re-plantations were carried out on 21 patients with rotated and avulsed injury of thumb admitted on by our hospital，respectively by transposition reconstruction of blood supply with Hukou arteries［Hukou artery group，11 cases in total，7 cases of males，4 cases of females，aged 22 to 34 years old，（28.9±8.2 years）on average］and adjacent finger arteries［adjacent finger artery group，10 cases in total，6 cases of males，4 cases of females，aged 21 to 32 years old，average（24.1±9.5 years）on average］.ResultsIn Hukou artery group，the operating time was（3.1-6.4）h［（3.4±1.2）h on average］，and in adjacent artery group，the operating time was（4.2-7.3）h［（5.7±1.4）h on average］.All surgical operations were performed successfully on 21 cases.All amputated fingers survived.All patients were followed up for 5-10 months［（7.7±0.5）months on average］.According to the Chinese Medical Association-issued function assessment standard，excellent and good rate in Hukou artery group was 72.7%，and that in adjacent finger artery group was 70.0%.There was significant difference in the operating time between two groups（t=4.054，P= 4.054），but no significant difference was found in the function assessment between two groups（χ2=0.095，P= 0.095）.ConclusionTransposition reconstruction of blood supply by Hukou arteries and adjacent arteries has almost the same outcomes，while the former one has shorter operating time，and more minimally trauma.

Thumb；Finger injuries；Reconstruction；Reconstructive surgical procedures

·实验研究论著·

10.3969/j.issn.1674-8573.2016.04.010

442000湖北十堰，十堰市太和医院（湖北医药学院附属医院）骨科（刘堂鑫、姚忠军、何明武）；湖北医药学院附属人民医院（田彩霞）

何明武，E-mail:hemw0418@163.com

（2015-10-10）