经阴道彩色多普勒超声对人工流产术后宫内异常回声的鉴别诊断价值

金美英，袁彩娣，陈建荣，章萍，金家华

经阴道彩色多普勒超声对人工流产术后宫内异常回声的鉴别诊断价值

金美英，袁彩娣，陈建荣，章萍，金家华

目的探讨经阴道彩色多普勒超声对人工流产术后宫内异常回声的鉴别诊断价值。方法对人工流产术后两周来超声复查的4600例患者行经阴道彩色多普勒超声检查，特别关注阴道不规则流血者，并对检查发现有宫内异常回声的82例进行分组分析。结果82例宫内异常回声中26例为宫腔积血，10例为宫壁血肿，46例为宫腔妊娠组织物残留。10例宫壁及宫腔血肿形成者，超声表现为宫内出现与肌层界限不清的回声强弱不均团块，局部子宫内膜线中断、模糊不清，异常回声团由宫腔向肌层延伸。46例宫腔内妊娠组织物残留者全部经清宫术后病理证实，病理检查残留的组织物为蜕膜、滋养细胞及绒毛。26例宫腔积血者，超声表现为内膜线显示清晰，连续未见中断，宫腔内异常回声团无血流信号，内部回声低弱，随探头挤压可变形或移动位置，嘱药物保守治疗后1～2周内复查，排净消失。结论经阴道彩色多普勒超声检查是鉴别人工流术后宫内异常回声团的首选检查方法，特别对宫壁血肿的正确判断可避免不必要的再次清宫术，减轻患者痛苦。

腔内超声检查；人工流产；宫内残留物；子宫内膜损伤，血肿

人工流产术后，最常见的并发症为宫腔内妊娠组织物残留，文献多有报道［1-3］。但部分病例因内膜损伤引起宫壁血肿误诊为宫腔妊娠组织物残留，行再次清宫术，造成子宫内膜损伤加重。临床对宫腔血块，宫壁血肿，宫内妊娠物残留的处理方式完全不同，为了避免不必要的宫腔操作，本文总结了浙江省绍兴第二医院人工流产后82例宫内异常回声的超声表现及不同类型的鉴别诊断，旨在减少误诊，避免过度清宫。现将结果报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料收集2013年2月至2015 年7月在本院行人工流产术患者4 600例，怀孕45～70 d，5例为稽留流产；年龄19～43岁，平均（28.42±9.25）岁。术后两周常规行经阴道彩色多普勒超声复查，共检出宫壁血肿 （A组）10例，（0.22%），定期复查后血块逐渐吸收消失；宫腔血块（B组）26例（0.57%），经药物治疗，排净消失；宫腔妊娠组织物残留者（C组）46例（1.0%），全部病例均经临床治疗及清宫术后病理证实。3组临床表现均为人工流产术后不规则阴道出血不止，伴有或不伴有下腹部隐痛，所有病例均行经阴道彩色多普勒超声检查。3组一般资料见表1。

1.2仪器与方法采用GE volusonE8、Logic 7、Logic E9彩色多普勒超声诊断仪，经阴道超声探头，探头频率5～9 MHz，受检者排空膀胱，取膀胱截石位，经阴道或经直肠（出血量多者）扫查。观察子宫及双附件区，测量子宫大小及内膜厚度，内膜线是否清晰完整，有无中断及模糊不清，探查宫内有无异常回声团，以及其位置、大小、形态、边界以及回部回声，观察病变内部及周边肌层血流情况，测量阻力指数。对于宫腔内异常回声团血流丰富，考虑宫腔内妊娠组织物残留者临床行再次清宫术及病理组织学检查；对于宫腔内异常回声团无血流信号，内部回声低弱，随探头挤压可变形或移动位置，考虑宫腔内血块者嘱药物保守治疗后1～2周内复查；对于内膜中断、模糊不清、宫腔及宫壁异常回声团内部未见明显血流者考虑内膜破损，宫壁及宫腔血肿形成，每半个月一次行经阴道彩色多普勒超声复查，直至吸收消失。

2　结果

10例宫壁及宫腔血肿形成者，超声表现为宫内出现与肌层界限不清的回声强弱不均团块，局部子宫内膜线中断、模糊不清，异常回声团由宫腔向肌层延伸（图1），检出物一般较大，最大者约3.7 cm×2.1 cm，最小者约1.2 cm×1.3 cm；3例患者伴有肌层不规整液性暗区，彩色多普勒血流显示宫内异常回声团内未见明显血流信号或稀疏分布肌层血流信号，测动脉阻力指数（RI）为中高阻力型，RI为0.59±0.04。3例患者因首次检查提示宫内异常回声团，没有明确诊断，临床考虑宫内妊娠组织物残留，行再次清宫术，刮出物病理组织学检查未见绒毛及蜕膜组织，术后复查，宫内异常回声团继续存在，2例甚至扩大，后纠正诊断为宫壁血肿。8例伴有宫腔少量积液，积液前后径0.3～0.5cm，持续时间较长。7例明确诊断者，定期TVS复查，逐渐缩小，一般2个月左右吸收消失。

46例宫腔内妊娠组织物残留者，超声表现为宫腔内偏强回声区或不均质低回声区，大部分边界与宫壁界限清晰，局部着床部位与子宫肌层界限欠清，检出物大小悬殊，最大者约3.0 cm×2.2 cm，最小者约0.5 cm×0.6 cm，内膜线显示清晰，局部未见中断，彩色多普勒超声（CDFI）示组织残留物内部绝大多数彩色血流丰富或较丰富，丰富者呈“火球样”彩色血流信号者20例，较丰富者呈网状或斑片状血流信号者22例，血流信号由附着部位的子宫肌层进入其内，PW测及低阻动脉频谱，RI为0.44±0.05。着床处的子宫肌层可以显示局灶性丰富的血流信号。其中9例同时伴有血凝块滞留，妊娠组织物呈岛状残留，超声表现为宫腔内较大范围回声强弱不一区，CDFI示近宫壁着床处有丰富血流信号，其余宫腔内容物内未见明显血流信号。其余4例宫内偏强回声团块无血流信号，术后证实绒毛已坏死机化。46例宫腔内妊娠组织物残留者全部经清宫术后病理证实，病理检查残留的组织物为蜕膜、滋养细胞及绒毛。

26例宫腔积血者，超声表现为内膜线显示清晰，连续未见中断，宫腔内异常回声团无血流信号，内部回声低弱，随探头挤压可变形或移动位置，嘱药物保守治疗后1～2周内复查，排净消失。

表1　82例人工流产后宫腔异常回声团临床资料

3　讨论

人工流产术后，经阴道或直肠（阴道出血较多者）彩色多普勒超声对宫内异常回声的诊断是重要的检查手段［2］，根据二维图像、彩色血流及频谱特点、结合病史能够做出明确的诊断及鉴别诊断。一般人工流产术后阴道出血超过7～10d，或阴道流血停止后又有较长时间或较多量流血者，要考虑子宫内膜修复不良，出血原因除了宫腔内妊娠组织物残留、宫腔血块外，也要考虑到内膜破损、宫壁血肿形成而引起的阴道流血，阴道超声检查（TVS）能做出明确的鉴别诊断。

人工流产时，由于医方的操作经验、孕囊着床位置、子宫过度屈曲及患者凝血功能等因素，造成内膜破损引起宫壁、宫腔血肿形成，患者尿妊娠试验阴性，超声表现为子宫内膜较大范围中断及模糊不清，宫内见由宫腔向宫壁延伸的杂乱回声团块，轮廓不清，CDFI示团块内部血流信号不明显，或与血块相夹杂的肌层稀疏血流信号，脉冲多普勒测及中高阻力型频谱，因绒毛、蜕膜已剥离，底蜕膜处血流消失，内膜下动脉阻力指数升高，与正常子宫内膜下动脉阻力指数接近，呈中高阻力型［3］。本组中3例患者术后两周仍阴道流血不止，因超声提示宫内异常回声团但没有明确诊断，临床怀疑宫腔妊娠组织物残留行再次清宫术，病理检查刮出物未见蜕膜及绒毛组织，术后复查宫内异常回声团持续存在，2例甚至扩大；如果宫壁、宫腔血肿位于宫角或子宫下段剖宫产瘢痕部，需与宫角妊娠或剖宫产瘢痕部妊娠人工流产术后形成的包块型妊娠物残留相鉴别；后者局部宫角及子宫下段瘢痕部处肌层明显变薄，可见较大低回声包块，CDFI示包块一侧周边部血流信号丰富，与宫体分界不清；报告示低阻型滋养层周围血流频谱，血清绒毛膜促性腺激素（HCG）呈较低水平值，明确两者的鉴别诊断对指导临床选择治疗方案具有重大意义［3-4］。

宫腔内妊娠组织物残留主要为蜕膜、滋养细胞及绒毛残留，可伴有凝血块滞留，血清绒毛膜促性腺激素可持续低水平阳性，如果仅蜕膜组织残留血清HCG为阴性。超声表现为子宫内膜线显示完整，残留物呈高回声团或不均质低回声区，大部分边界与宫壁界限清晰，仅局部附着处与子宫肌层界限欠清，CDFI显示残留物内局灶性丰富血流信号，由着床处肌层伸入残留物内，PW测及低阻型滋养层周围血流动脉频谱［5］。在绒毛着床的子宫肌层内可显示局灶性丰富的血流信号［5］，其范围与血流丰富程度与绒毛侵蚀程度及残留时间有关，本组2例稽留流产患者人工流产术后宫腔内妊娠组织物残留时间为1个月左右，TVS显示附着处肌层血流信号异常丰富，范围较大，肌层血管扩张明显，需与恶性滋养细胞疾病鉴别，鉴别要点一是妊娠组织物残留血HCG水平低，2例病例均为100～200IU/ml，二是肌层丰富血流内记录到较高阻力的动脉性频谱，与恶性滋养细胞疾病的特异性毛刺状极低阻力的动静脉瘘频谱明显不同。

图1　肌层及宫腔血块：子宫前壁下段宫腔、肌层处见大小3.2cm×2.2cm回声强弱不均匀团块，内未见明显血流信号，局部内膜线中断，宫腔可见宽0.44 cm透声暗区。

本组46例宫腔妊娠组织物残留中4例表现为内部无血流信号，二维图像表现为宫腔内边界尚清的中等及偏强回声团块，形态欠规则，偶见呈类圆形，彩色多普勒不能测及内部血流信号。这种情况下仅凭超声图像较难判断，一般需要结合病史。

综上所述，内膜破损引起的宫腔、宫壁血肿形成与宫腔内妊娠组织物残留、宫腔血块三者二维及彩色多普勒表现虽然有所差异，但是容易误诊，需仔细分辨才能鉴别。经阴道彩色多普勒超声检查是鉴别三者的首选检查方法，特别对宫壁血肿的正确判断可避免不必要的宫腔操作，以免造成内膜、宫壁损伤加重，定期复查可见宫内血肿缓慢吸收缩小，内膜逐渐修复，一般两个月左右完全吸收消失。

［1］梅剑巧，徐永远.经阴道超声在人工流产术后胚胎组织残留诊断中的临床价值［J］.医学影像学杂志，2012，22（2）：317-318.

［2］幕雪.经阴道超声对宫内残留物的诊断价值［J］.中华超声影像学杂志，2000，9（12）：733-734.

［3］黄浩，范芸，肖波涛，等.经阴道彩色多普勒超声检测内膜下动脉血流判断人流术后结局的诊断价值［J］.临床超声医学杂志，2014，16（2）：135-136.

［4］袁岩，戴晴，蔡胜，等.超声对剖宫产瘢痕妊娠的诊断价值［J］.中华超声影像学杂志，2010，19（4）：321-324.

［5］高燕华，王珍芳，等.经阴道及经腹超声检查对剖宫产瘢痕部妊娠的应用价值［J］.临床超声医学杂志，2015，1（17）：65-66.

［6］谢红宁.妇产科超声诊断学［M］.北京：人民卫生出版社，2005：234.

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.07.062

R445.1

A

1671-0800（2016）07-0960-02

312000浙江省绍兴，绍兴第二医院

金美英，Email：tlyjmy007@163.com

2016-04-12（本文编辑：姜晓庆）