住院患者送检标本质量持续改进效果评价

郑红波，王祥德

住院患者送检标本质量持续改进效果评价

郑红波，王祥德

目的对住院患者送检标本质量提出持续改进措施，并对措施进行效果评价。方法分析2013年1—6月各病区的不合格标本产生的原因，并与2014年提出质量整改措施后全程监控同期送检的标本质量进行比较评价。结果2013年1—6月共收到住院患者送检标本49 814份，不合格标本537份，不合格率为1.08%；通过质量持续改进后，2014年同期住院患者送检标本56 629份，不合格标本328份，不合格率为0.58%；差异有统计学意义（＜0.01）。不合格标本主要来自微生物检测标本、凝血检测及生化标本。不合格标本送检的科室主要分布在骨科、儿科及内科。结论通过送检标本质量持续改进，从而保证送检标本的合格率，提高检验质量。

检验标本；临床；质量；持续改进

分析前质量控制是实验室管理的薄弱环节，由于涉及部门多，出现问题易发生推诿，责任难以确定。送检标本是否合格是分析前质量控制的重要组成部分，据统计，分析前不合格检验标本发生的原因60%与采集标本相关［1-2］。针对本院的实际情况，主要是标本采集的流程，通过制定标本采集手册和质量持续改进方案，分析前质量得到了显著的提高。现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料统计分析2014年1—6月浙江省江山市人民医院住院部送检标本56 629份，不合格标本328份，2013 年1—6月送检标本49 814份，不合格标本537份。不合格标本的判定参照文献报道［3］：溶血、抗凝血凝固、采集量少、容器错误、类型或时间错误、污染、标签错误及运送条件不符合等。

1.2方法分析总结2013年537例不合格检验标本所属类别、分布范围及产生的原因，根据具体的情况，提出质量改进方案。主要有检验科和临床科室都建立相应的管理措施和规章制度，为临床医生和护士发放采集手册，对全院医务人员进行标本采集和检验前质量保证的相关培训，与临床科室进行采集相关标本的经验交流与学习，针对个别重点科室（骨、儿、内科等）重点进行针对性技术培训。对未达到减少不合格标本目的的采集方法进行改进，并实时观察效果。1.3统计方法采用SPP17.0统计软件进行数据分析，计数资料以率表示，采用2检验。＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1不合格检验标本的发生率比较

2013年1—6月不合格标本537份，不合格率1.08%，2014年同期不合格标本328份，不合格率0.58%。2014年1-6月比2013年同期不合格的标本明显下降，差异有统计学意义（2=81.8，＜0.01）。见表1。

表1　质量持续改进前后不合格检验标本的发生率比较

2.2引起不合格标本的各原因比较

2013年1—6月送检的不合格标本主要是采集时间过久、溶血、凝固及抗凝血标本比例不对，2014年1—6月出现不合格标本比率较2013年均有明显的下降，差异均有统计学意义（均＜0.05）。见表2。2.3不合格标本重点科室分布2013年不合格标本集中在骨科病区（15.46%）、内二科病区（23.65%）、儿科病区（14.7%），3个科室不合格标本占全院53.82%。通过数据通报和培训，2014年这些科室送检的不合格标本比例均有所下降，合计占全院44.21%。见表3。

表2　持续质量改进前后引起不合格标本的各原因比较

表3不合格标本重点科室分布

3　讨论

质量持续改进也叫PDCA循环，是由美国Shewhart博士所提出，称为Shewhart循环，20世纪50年代，日本人改称为戴明循环。此循环是一个质量持续改进模型，它包括4个循环反复的步骤，即计划、执行、检查、处理。根据这个模型，我们建立提高检验标本送检质量的目标，并制定详细的操作过程，经过努力运行，及时对效果进行检查。对已被证明有成效的措施，进行标准化，制定标准和制度，以便以后的执行和推广。对于方案效果不显著的或者实施过程中出现的问题，重新进行总结分析，为开展新一轮的PDCA循环提供依据。对2013年1—6月送检的各科室不合格标本的原因进行分析，血液标本不合格的主要原因有溶血、抗凝血标本凝固及标本稀释。溶血现象主要是采血中未及时取下压脉带；用针筒采血不拔针头直接打入真空管；标本运送过程中剧烈震荡等。抗凝血标本凝固主要原因是采血后未按要求将抗凝剂与血液混匀；采血不顺利混入组织液；抗凝剂与血液的比例不符合要求。标本稀释的原因是在患者输液侧进行采血。尿液、粪便标本不合格的主要原因是医护人员对患者的宣教不到位，对患者未说清楚采集量、采集时间及其他相关注意事项；由于尿液、粪便及体液收集和留样的特殊性，容易出现送检不及时或忘记送检的现象；痰液标本由于患者误认为唾液就是痰液；不知道留取程序，没有按规定在漱口后深咳得到的痰液，造成大量的不合格标本。标本的运送也是检验标本是否合格的重要环节，有些标本采集后需要特殊储藏，温度、光线及湿度等因素会对标本有影响。运送标本是由护工操作，由于对护工的培训不到位，运送过程中会发生震荡、破损、被污染、标签脱落及水分蒸发等情况。

针对这些容易出现漏洞和较薄弱环节，我们提出质量持续改进措施［4］。医院、科室按照医院服务质量控制规定，制定新的采集手册，并对全院的医护人员进行培训和指导。培训主要内容涵盖医生选择检验项目的准确性、患者准备、各种类别标本采集注意事项和影响因素、标本采集、运输的质量控制、真空采血管操作注意事项、检验科各类仪器分析前的准备等。采集手册分发到每个科室，遇到问题能够第一时间解决，减少标本留取的偏差。

根据采取措施后的效果评价，笔者发现大大减少了不合格标本的送检率，但是，还有一些问题和现象得不到有效改进。粪便、尿液标本的不合格检验标本还是很不理想，主要是对患者的宣教还是不到位，护理人员交待不仔细。为减少这类标本的不合格率，下一步我们将继续进行质量持续改进，要通过充分发挥各科室主任和护士长职能，对护理人员进行采集培训，重视对患者认真宣教和提供正确留取标本方法的重要性，如遇到特殊情况，护理人员还应协助患者采集。要保证有充足时间进行检验标本采集工作［5］，避免出现差错，同时，检验科要记录采集不合格标本的护理人员及送检不合格尿液标本的宣教人员，责任到人。还要加强标本的运送工作，科室要有专人负责，认真核对送检标本的情况，认真记录标本交接情况。

总之，检验科应和各个科室建立起检验标本质量监控和反馈系统，及时快速发现、分析、解决各类问题，收集整改信息，通过持续的质量改进，保证送检的标本质量，为临床提供精确可信的技术辅助和检测报告［6］。

［1］丛玉隆，张海腾.血液学检验分析前质量控制的重要因素—标本采集及其控制［J］.中华检验医学杂志，2008，21（1）：52.

［2］王前，郑磊，曾方银.加强实验室与临床交流，建立全面质量管理体系［J］.中华检验医学杂志，2011，27（7）：67-69.

［3］王淑仙，王强，李茹茹.医学检验标本与质量控制［J］.河北职工医学院学报，2005，22 （1）：21-23.

［4］王蓓丽，孙林，潘柏申，等.2007至2010检验不合格标本分析［J］.中华检验医学杂志，2012，35（4）：305-308.

［5］何光晏.护士正确掌握标本的采集与检验质量控制［J］.中国误诊杂志，2011，1（1）：65-66.

［6］赵琪琳，李文凯，丁波，等.375份不合格血液标本分析［J］.川北医学院学报，2010，20 （2）：202.

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.07.058

R446.11

A

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324100浙江省江山，江山市人民医院

郑红波，Email：wxd5833 @126.com

2015-09-15（本文编辑：陈志翔）