股骨近端防旋髓内钉和动力加压髋螺钉治疗老年人股骨转子间骨折疗效比较

游新茂，张智达，任应清，姜文明

股骨近端防旋髓内钉和动力加压髋螺钉治疗老年人股骨转子间骨折疗效比较

游新茂，张智达，任应清，姜文明

目的比较股骨近端防旋髓内钉（PFNA）和动力加压髋螺钉（DHS）内固定治疗老年人股骨转子间骨折的疗效。方法95例老年股骨转子间骨折患者，按照手术内固定方式的不同分为PFNA组及DHS组，PFNA组50例，DHS组45例，比较两组疗效。结果PFNA组手术时间、术中出血量、输血量、住院时间和术后并发症发生率均明显低于DHS组（均P＜0.01），两组骨折复位质量、骨折愈合时间及术后髋关节功能差异均无统计学意义（均P＞0.05）。结论治疗老年人股骨转子间骨折具有手术时间短、出血量少、创伤小、术后恢复快及并发症少的优点，值得临床推广。

下肢骨折；骨折固定术，内；股骨转子间骨折；老年人

股骨转子间骨折是一种老年人常见、多发的骨折，随着社会老龄化的加剧，骨质疏松患者呈逐步递增趋势，股骨转子间骨折的发生率也随之增加。股骨转子间骨折保守治疗时间长，并发症多，病死率高，目前国内外学者一致认为股骨转子间骨折首选手术治疗［1］。股骨转子间骨折手术内固定方式主要有以动力加压髋螺钉（DHS）为代表的髓外固定系统和以股骨近端防旋髓内钉（PFNA）为代表的髓内固定系统，本研究拟比较上述两种方法治疗老年人股骨转子间骨折的疗效。报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料收集2011年1月至2015年5月浙江省余姚市人民医院收治的老年股骨转子间骨折患者95例，致伤原因为跌倒摔伤83例，交通事故伤12例；均为新鲜骨折。按照手术内固定方式的不同将95例患者分为PFNA组及DHS组。PFNA组50例，其中男22例，女 28例；年龄 65～ 100岁，平均（74.8±10.2）岁；Evans分型为Ⅰ型 9例，Ⅱ型12例，Ⅲ型15例，Ⅳ型14例。DHS组45例，男20例，女25例，年龄65～96岁，平均年龄（73.7±11.5）岁；

Evans分型为Ⅰ型8例，Ⅱ型11例，Ⅲ型14例，Ⅳ型12例。两组一般情况差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。

1.2方法

1.2.1术前准备行患肢持续皮牵引，完善术前检查。术前常规检查包括同侧髋膝部正侧位X线，以评估骨折类型及严重程度。积极控制内科疾病，使心率、呼吸、血压、血氧饱和度及血糖等控制在安全的范围内，综合评估身体状况后，无明显禁忌证后尽早手术。

1.2.2手术方法采用连续硬膜外麻醉或全身麻醉，患者仰卧位并固定于骨科手术牵引床上，在C形臂X线透视机透视下闭合复位，于正、侧位上骨折端对位对线良好。

PFNA组于股骨大转子顶端上方5cm做小切口，在大转子顶端进钉点开孔并穿透皮质，向股骨髓腔插入导针，置入长度合适的髓内钉。在股骨颈内打入导针，至股骨头关节面下5～10 mm，导针在正位上位于股骨颈中下部、在侧位上位于股骨头颈的中心线。扩髓直接打入螺旋刀片并锁定，安装远端锁钉和尾帽，冲洗缝合切口。

DHS组取髋部外侧纵切口，显露股骨大转子和股骨近端皮质，在大转子下2cm处用DHS导向器引导下打入导针，正、侧位透视导针位置在股骨头正中，沿导针扩孔、攻丝，安装好DHS主钉和钢板螺钉，冲洗缝合切口并放置引流管1根。

1.2.3围手术期处理两组患者术前30 min常规应用抗生素预防感染，术后常规应用抗凝药物，DHS组术后切口引流24～48 h。两组术后1～3 d即开始指导患者髋被动活动和股四头肌舒缩锻炼。PFNA组于术后1周扶拐下患肢部分负重行走，DHS组于术后6～8周扶拐下患肢部分负重行走。

1.3观察指标和疗效评价方法记录两组手术时间、术中出血量、输血量、骨折复位质量、住院时间、骨折愈合时间、术后并发症发生情况及术后6个月髋关节 Harris功能评分。骨折复位质量评定标准：优，解剖复位，骨折端对位、对线好；良，骨折块移位＜1 cm，骨折端对位、对线可；差，骨折块移位＞1cm，骨折端存在内外翻或前后成角。术后6个月参照Harris髋关节功能评分标准［2］评价疗效：优，≥90分；良，80～89分；中，70～79分；差，≤69分。

1.4统计方法数据采用SPSS17.0软件进行分析，计量资料以均数±标准差表示，采用 检验；计数资料采用X2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

两组患者均获得随访，随访时间8 ～50个月，两组手术时间、术中出血量、输血量及住院时间差异均有统计学意义（均P＜0.05），两组骨折愈合时间及术后6个月 Harris评分差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表1。

采用Harris功能评分，PFNA组疗效为优34例，良13例，中3例，优良率94.00%（47/50）；DHS组优31例，良10例，中3例，差1例，优良率91.11% （41/45）；两组优良率差异无统计学意义（X2=0.28，P＞0.05）。骨折复位质量，PFNA组优29例，良16例，差5例，优良率90.00%（45/50）；DHS组优25例，良 14例，差 6例，优良率 86.67% （39/45）；两组差异无统计学意义（X2=0.25，P＞0.05）。PFNA组术后出现下肢深静脉血栓1例，髋关节畸形2例，内固定松动 1例，并发症发生率8.00%（4/50）；DHS组出现下肢深静脉血栓2例，感染2例，髋关节畸形4例，内固定松动3例，周围骨折1例，并发症发生率26.67%（12/45）；PFNA组并发症发生率明显低于DHS组（X2=5.89，P＜0.05）。

3　讨论

股骨转子间骨折是指发生于髋关节囊线以外至小转子下方区域的骨折，是一种老年人常见、多发的骨折，骨折类型复杂，多呈粉碎性，占髋部骨折的60%～70%［3］。老年患者发生股骨转子间骨折的概率较高，主要原因是因为老年患者股骨近端的松质骨吸收严重，骨小梁中的骨板变薄、穿孔［4］，同时骨量减少，降低了骨小梁之间的连接能力，导致承载能力降低，当受到较小的旋转外力或垂直外力时就会导致股骨转子间发生骨折。老年人还往往并发骨质疏松和多种内科疾病，非手术治疗需长期卧床，容易出现肺部感染、泌尿系统感染和压疮等严重危及生命的并发症。现主张对能耐受手术的患者，应尽早行手术治疗［5］。因术后患者髋关节功能恢复良好，可早期下地活动，生活可自理，显著提高生活质量，避免了因保守治疗长时间卧床引起的多种并发症，大大降低了老年人的致残率和病死率。目前，老年人股骨转子间骨折临床上的手术方法主要有PFNA和DHS，而人工髋关节置换是否可以运用于高龄股骨转子骨折患者仍存在争议，不做为常规治疗方法。

DHS作为髓外固定治疗转子间骨折的“金标准”，对稳定性骨折效果较好，但需广泛剥离，创伤较大。DHS主要依靠髓外钉板固定，不但固定较为牢固，而且其特有的滑动加压特性能保证对骨折处起到良好的支撑作用［6］，有利于促进骨折愈合。但是DHS固定作用点主要集中在股骨外侧骨皮质，应力过于集中，易发生内固定断裂、骨折愈合畸形等并发症［7］。由于其缺乏抗旋转能力，且DHS钢板位于负重线的外侧，内侧皮质缺损所致的内翻应力加于内固定物上，导致螺钉切割股骨头，螺钉松弛和断钉等并发症的发生。特别是对于粉碎程度大，逆转子间骨折易出现钢板螺钉松动、断裂，拉力螺钉切割穿透股骨头，失败率高。早期负重髋内翻发生率10%［8］，国内学者主张早期仅活动髋膝关节，延迟负重以降低髋内翻的发生率。

PFNA是PFN的改进型，其改进主要在于用一枚螺旋刀片替代了PFN近端的两枚锁钉，螺旋刀片采用直接锤击方式打入而非旋入股骨颈内，不会造成松质骨的丢失。钉周围的松质骨被挤压，螺旋刀片可自动锁定，有效减少了螺钉松动的发生。同时，和传统的螺钉相比，螺旋刀片打入增加了钉周围松质骨的密度，提高了抗旋转和抗内翻的能力，减少了股骨头的切割的可能性，特别适用于严重骨质疏松的患者。PFNA内固定属中心固定，力矩缩短使得PFNA抗应力强度明显大于钉板系统。还有PFNA内固定属闭合复位，优点是不破坏骨折局部的血运，可微创操作，减少出血及缩短手术时间，手术中及术后并发症少，大大降低手术风险，术后能早期下地活动，髋关节功能好，临床应用越来越广泛［9］，目前PFNA髓内钉有替代DHS的趋势。

老年患者发生股骨转子间骨折属髋部骨折，上述两种手术方式治疗术后早期均需卧床，且双下肢活动量明显减少，强调要采取相应的措施防治深静脉血栓。包括鼓励双下肢床上多功能锻炼，皮下注射低分子肝素，使用下肢静脉泵等综合预防措施。我国的难治性骨折研究课题组［10］从心肺、内脏器官功能及激素替代治疗等方面来评估围手术期意外风险，特意强调了预防深静脉血栓的必要性，包括低分子肝素及理疗的使用，建议常规抗栓治疗直至出院。对于老年患者术后下地时间，笔者建议PFNA组稳定骨折、骨骼质量好的患者术后1周下床部分负重活动，4～8周后逐渐恢复到完全负重。不稳定骨折、骨质疏松患者则推迟4周。DHS组术后6周开始下床部分负重活动，术后8～l2周拍片复查，证实骨折愈合后完全负重行走。DHS组术中因切开剥离复位，会注意出血量问题。PFNA组为闭合复位术中出血少，易忽视血量丢失的问题，提醒要特别注意老年人术后的隐性失血。有学者报道此类手术隐性失血量占围术期失血量的比例可高达81%［11］，如果只注意手术时间及术中出血量，忽视了隐性失血，可能会导致术后贫血，术后应严格监测患者的生命体征和及时复查血常规以减少贫血导致的并发症，必要时适当补充成分血，这对高龄患者的术后康复有积极意义。

综上所述，老年人发生股骨转子间骨折采用PFNA比DHS内固定手术时间短，出血少，医源性损伤少，并发症少，术后患者髋关节功能恢复快，可早期下地活动，显著提高生活质量，PFNA内固定是治疗老年股骨转子间骨折的理想选择。

表1　两组围手术期有关指标比较

［1］Simmermacher RK，Ljungqvist J，Bail H，et al.The new proximal femoral nail antirotation（PFNA）in daily practice：results of a multicentre clinical study［J］.Injury，2008，39（8）：932-939.

［2］Harris WH.Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fractures：Treatment bymoldarthroplasty［J］.JBone Joint Surg Am，1969，5l（4）：735-755.

［3］Yi SL，Hui LH，Ting YL.Dynamic hipscrew in the treament of Intertrochanteric fractures：a comparison of two fixation methods［J］.International Orthopaedics （SICOT），2007，31（5）：683-688.

［4］樊政炎，彭昊，陈森，等.股骨近端防旋转髓内钉治疗老年股骨粗隆间骨折的疗效分析［J］.骨科，2014，5（3）：147-150.

［5］王满宜.加强股骨近端骨折的临床研究

［J］.中华创伤骨科杂志，2004，6（5）：481-483.

［6］VanNessPH，PeduzziPN，QuagliarelloVJ.Efficacy and effectiveness as aspects of cluster randomized trials with nursing home residents：Methodological insights from a pneumonia prevention trial［J］.Contemp Clin Trials，2012，33（6）：1124-1131.

［7］Li YQ，Jin M，Qiu SL，et al.Effect of ChinesedrugsforsupplementingQi，nourishing Yin and activating blood circulation on myocardial perfusionin patients with acute myocardial infarction after revasculari-zation［J］.ChinJIntegrMed，2009，15（1）：19-25.

［8］袁明武.老年人股骨转子间骨折的治疗综述［J］.按摩与康复医学，2013，7（4）：40-42.

［9］张殿英，姜保国，付中国，等.防旋股骨近端髓内钉治疗转子间骨折的初步疗效分析［J］.中华创伤杂志，2007，23（2）：91-93.

［10］难治性骨折研究课题组.股骨转子间骨折的治疗建议［J］.中华创伤骨科杂志，2011，13（2）：148-151.

［11］严广斌，钱东阳，卢永辉.髓内固定治疗老年股骨转子间骨折的失血量分析［J］.中华关节外科杂志：电子版，2012，6（3）：50-52.

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.07.035

R687.3

A

1671-0800（2016）07-0909-03

315400浙江省余姚，余姚市人民医院

游新茂，Email：yxmtom2013@163.com

2016-01-07（本文编辑：钟美春）