超关节暂时外固定器治疗高能量胫骨平台骨折的临床观察

罗贤红　占紫龙　王维学　符仲秋　顾　磊（海南省三亚市人民医院，海南 三亚 572000）



超关节暂时外固定器治疗高能量胫骨平台骨折的临床观察

罗贤红占紫龙王维学符仲秋顾磊
（海南省三亚市人民医院，海南 三亚 572000）

目的 评价超关节暂时外固定器治疗高能量胫骨平台骨折的临床疗效。方法 选取18例患者按Schatzker分型，Ⅴ型9例，Ⅵ型9例。所有患者一期行超关节暂时外固定器治疗，并配合中药消肿治疗，待软组织肿胀消退后，二期行切开复位内固定治疗。记录两次手术间隔时间、软组织并发症、复位丢失情况，评估术后膝关节功能评分结果。结果 两次手术间隔时间为7～18 d，平均（10.3±3.7）d。两次手术间隔期内无伤口不愈合，无皮瓣坏死出现，无骨筋膜室综合征的发生，无骨折复位丢失现象。二次手术后无伤口感染，出现1例伤口边缘局部坏死，经换药后伤口愈合；无骨髓炎发生。患者均达到骨性愈合，未出现骨折复位丢失现象。术后Hohl膝关节功能评分为：疼痛76～95分，平均（91.30±3.50）分；主动活动72～96分，平均（91.20±4.10）分；活动范围65～94分，平均（85.20±6.10）分；稳定性68～92分，平均（82.80±5.70）分；患者自我评价73～96分，平均（90.50±2.50）分。参照Hohl膝关节功能评分各项指标平均优良率82.2%。结论 采用超关节暂时外固定器一期固定治疗高能量胫骨平台骨折能在二期手术前加快软组织恢复，维持骨折复位，改善术后关节功能。

高能量损伤胫骨平台骨折超关节外固定器内固定

胫骨平台骨折治疗难度较大，极具挑战性。而高能量损伤所致胫骨平台骨折，常合并关节周围严重软组织损伤，治疗效果多不尽如人意［1-4］。软组织损伤严重，骨筋膜室综合征的发生率也高，若忽视软组织条件，早期即行切开复位内固定术，术后伤口感染、皮肤坏死等并发症率极高，常带来严重后果。选择最佳软组织条件延期手术治疗可最大限度地减少手术并发症的发生［5］。笔者早期应用超关节暂时外固定器，待软组织自我修复、肿胀消退后二期行切开复位内固定治疗高能量损伤的胫骨平台骨折，获得了较好的临床效果。现报告如下。

1　资料与方法

1.1病例选择诊断符合高能量损伤的胫骨平台骨折标准，排除手术绝对禁忌。

1.2临床资料选取2010年6月至2014年9月笔者所在医院收治的高能量损伤的胫骨平台骨折18例，均为新鲜骨折，其中男性12例，女性6例，年龄22～58岁，平均39.30岁；左侧10例，右侧8例；按Schatzker分型［6-7］Ⅴ型：9例，Ⅵ型9例；车祸致伤9例，高处坠落伤7例，重物砸伤2例。急诊完善相关辅助检查，排除手术绝对禁忌，常规行患膝关节CT三维重建及MRI检查，以了解骨折移位情况及膝关节周围韧带损伤情况。

1.3治疗方法一期行骨折闭合复位超膝关节外固定支架固定术，术后加强消肿治疗，促进软组织自我修复，待肿胀消退，软组织条件改善后二期行切开复位内固定术。1）早期超关节外固定：采取全麻或腰椎管内麻醉。麻醉成功后，仰卧于可透X线的骨科牵引床上，常规术野消毒铺单，在X透视下行闭合复位，尤其注意牵引复位重叠移位，纠正明显的内外翻畸形，勿于骨折区用手挤压、拿捏复位，以免加重软组织损伤，恢复患肢力线和长度后，分别在股骨髁上，胫骨结节下（远离骨折端的胫骨内侧）各钻入2枚螺纹钉，4枚钉可以不在一平面，呈立体状，由万向轴及连接杆跨越膝关节连接螺纹钉，锁紧前再次确认骨折位置是否满意，反向骨折两端的螺纹钉牵拉，保持一定的“过度牵引力”后，锁紧连接杆和螺纹钉。2）外固定术后，积极抗感染及中药消肿治疗。按照中医辨证分型：瘀滞经络者，治宜活血化瘀，舒筋通络，方用圣愈汤，肿胀明显者加紫荆皮、泽兰；肝肾亏虚者，治宜补肝宜肾、滋阴清热，方用虎潜丸加减。同时处理好皮肤破损或张力性水泡，密切观察患肢紧张度及被动牵拉痛，及时发现筋膜室综合征，及时行筋膜切开减压术。每天观察万向轴螺丝是否有松动。分析外固定术前后的X片及之前的CT片、MRI片，记录骨折复位丢失情况。制订二期手术计划：内固定方式，是否行韧带修复。3）二期手术：待软组织肿胀消退，患肢无水泡，出现皮纹及骨性标记明显，软组织能够耐受切开复位内固定术时，即可行二期手术。记录两次手术间隔时间。高能量损伤的胫骨平台SchatzkerV型、Ⅵ型骨折为胫骨平台双髁骨折，先行膝后内侧倒“L”切口，纠正内髁或外髁的后侧移位，在内髁后放置一防滑钢板［8］。再行前外侧切口，有限暴露，检查半月板及韧带情况，根据情况修复半月板，交叉韧带或侧副韧带损伤的根据情况予以钢丝或螺钉固定。显露骨折端及关节面，撬拨塌陷的骨块，整复关节面，植骨支撑，在外侧安放锁定钢板。行“C”臂机透视，位置满意。

1.4术后处理术后第3日起开始行CPM机膝关节功能锻炼以预防关节粘连，鼓励患者进行患肢股四头肌等长收缩锻炼，争取在1周患膝屈曲活动达90°以上。两周伤口拆线，记录相关并发症。3个月内避免患肢下地负重，定期复查患肢X片以了解骨折愈合情况，并指导患肢进一步功能锻炼，采用Hohl膝关节功能评分对随访患者按：疼痛、主动活动、活动范围、稳定性、患者自我评价等5个方面进行评价，每项100分。优：90分以上。良：80分以上。可：60分以上。差：60分及以下。随访12～24个月，平均19个月。

1.5统计学处理应用SPSS13.0统计软件分析。计量资料以（±s）表示；计数资料以率（%）表示。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结　果

见表1。两次手术间隔时间为7～18 d，平均（10.30± 3.70）d。两次手术间隔期内无伤口不愈合，无皮瓣坏死出现，无骨筋膜室综合征的发生，无骨折复位丢失现象。二次手术后无伤口感染，出现1例伤口边缘局部坏死，经换药后伤口愈合；无骨髓炎发生。患者均达到骨性愈合，未出现骨折复位丢失现象。术后Hohl膝关节功能评分为：疼痛76～95分，平均（91.30±3.50）分；主动活动72～96分，平均（91.20±4.10）分；活动范围65～94分，平均（85.20±6.10）分；稳定性68～92分，平均（82.80±5.70）分；患者自我评价73～96分，平均（90.50± 2.50）分。各项指标平均优良率82.2%。

表1　　膝关节功能及优良率评分（分，±s）

表1　　膝关节功能及优良率评分（分，±s）

项目　n　　活动范围　稳定性功能评分　18　85.20±6.10 82.80±5.70功能评分优良率18　77.8%　72.2%疼痛　　主动活动91.30±3.50 91.20±4.10 88.9%　88.9%自我评价　平均优良90.50±2.50 83.3%　82.2%

3　讨　论

高能量损伤的胫骨平台骨折多见于胫骨平台双髁骨折，常合并周围软组织损伤。严重软组织肿胀的高能量双髁骨折，术者应考虑分阶段治疗策略，先行外固定临时制动，待肿胀消退后再行开放复位内固定［9］。无论开放性还是闭合性骨折，软组织条件的评估非常重要，选择最佳软组织条件延期手术治疗可最大限度地减少手术并发症发生［10］。传统的制动方法有石膏固定、跟骨牵引，大量临床实践也证明了其简单及有效性。但也暴露出石膏固定不便于伤口换药及软组织的观察，对于不稳定骨折，难以维持复位，稳定性差等局限性。跟骨牵引的力度难以掌握，要经常摄片，给患者带来不便，尽管这样，还是容易出现骨折复位丢失，给二期手术的复位带来困难。两者均存在护理不便，持续制动可能造成下肢深静脉血栓的形成，且患者舒适度也不高。

近来许多创伤中心应用超关节暂时外固定器，此技术的优点是稳定软组织和在手术前促其恢复［5］。生物组织在持续、稳定、缓慢牵拉下能刺激细胞分裂，生成组织［11］。超关节暂时外固定器能早期有效治疗高能量的胫骨平台骨折，这种桥接外固定技术避免了对软组织的损伤，有益于预防进一步加重膝关节的损伤，达到即时骨性稳定便于伤面处理和后期骨折复位。本研究临床观察到，应用超关节外固定器，两次手术间隔时间短，表明软组织恢复的时间快，期间也未出现伤口不愈、皮瓣坏死，无骨筋膜室综合征的发生，当然，也与本研究未遇到更严重损伤有关。笔者发现，早期超关节暂时外固定器最满意的是维持骨折复位，特别是移位明显或者伴有脱位的胫骨平台双髁骨折。以往，笔者早期复位后应用石膏或跟骨牵引维持，二次手术时，发现不同程度的复位丢失，术中复位困难，术后也容易再次丢失。本研究外固定器在骨折复位后，反向骨折两端的螺纹钉牵拉，保持一定的“过度牵引力”后再锁紧，每天观察万向轴螺丝是否有松动，及时拧紧，有效地维持了肢体的长度，避免了骨折复位丢失现象，为后期手术重建提供了方便。外固定器的应用也给护理带来了方便，患者疼痛减轻，其舒适度提高。

在初期稳定的基础上配合中医辨证治疗，肿胀消退明显，减轻患者痛苦，明显缩短病程。有学者认为暂时外固定器有两大缺点，其一是MRI检查外固定器产生伪影，故笔者的做法是行外固定器手术前MRI检查；其二是增加了外固定费用，且只应用几天或几周。本研究的结果需进一步探讨其应用价值。

对于高能量损伤的胫骨平台骨折 （SchatzkerⅤ型、Ⅵ型），存在关节面不平整或骨缺损，二期需开放复位或植骨。外固定器跨关节固定，无法早期进行膝关节屈伸锻炼。外固定也不够牢固，作为终极治疗不如内固定效果好［12］。因此本研究病例采用外固定器作为暂时性固定，结合分期内固定治疗，即内侧或后侧支撑板及外侧有限暴露和锁定接骨板的应用［13］，取得了较好的初期及后期效果。国内许多学者应用双钢板治疗复杂胫骨平台骨折均取得很好疗效［14］。

总之，对于高能量胫骨平台骨折，术前对局部软组织条件进行评估非常重要，采用分期治疗策略，早期超关节外固定器的应用，并配合中医辨证治疗，减少了软组织修复时间及软组织并发症，尤其能维持骨折复位，避免复位丢失［15］，为二期内固定及后期取得良好的膝关节功能做了“铺垫”，其应用价值值得期待。

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R274.1文献标志码：B

1004-745X（2016）06-1231-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2016.06.098

（2015-09-26）