王东(河北省唐山市丰润区人民医院,河北 唐山 064000)
中西结合保守治疗严重闭合性肾损伤临床观察
王东
(河北省唐山市丰润区人民医院,河北 唐山 064000)
目的 观察猪苓汤合复元活血汤治疗严重闭合性肾损伤患者的临床疗效。方法 将112例严重闭合性肾损伤患者随机分为治疗组和对照组,各56例。对照组采用常规西医治疗,治疗组在对照组的基础上内服猪苓汤合复元活血汤。观察两组患者外周血白细胞、住院时间、镜下血尿消失时间,采用入院CT结果和治疗2、4、12周后复查CT结果比较,观察肾周血肿变化情况。结果 治疗组总有效率为92.86%,高于对照对照组的80.36%(P<0.05)。治疗组住院时间、镜下血尿消失时间分为(18.25±5.68)d、(6.63±1.58)d,分别短于对照组的(22.11±6.89)d、(8.24±2.74)d(P<0.05)。两组治疗1、2、4、12周后复查CT,肾周血肿范围均较治疗前减少(P<0.05);两组比较,治疗1、2、4、12周治疗组均较对照组减少明显(P<0.05)。两组治疗前后外周血白细胞(HGB)、血红蛋白(WBC)水平比较,两组治疗3、7 d后HGB、WBC水平均较治疗前下降(P<0.05);两组比较,治疗组下降更加明显(P<0.05)。结论 在常规西医治疗基础上加猪苓汤合复元活血汤治疗闭合性肾损伤疗效明显。
猪苓汤复元活血汤治疗肾损伤
肾损伤发病率在每年约5/100000,在泌尿系统损伤中仅次于尿道损伤,居第2位,占所有外伤的1%~5%,腹部损伤的10%[1],以闭合性损伤多见。闭合性肾损伤,90%是因为车祸,摔落,对软抗性运动,暴力攻击引起[2]。美国创伤外科协会肾损伤定级标准,Ⅲ级以上肾损伤,肾探查和肾切除率均较高。近年来许多研究证明[3]保守治疗不仅适用于Ⅰ~Ⅲ级肾损伤患者,而且适用于Ⅳ级,甚至对Ⅴ级患者也适用。MeCuine等回顾性分析了117例高级别(Ⅲ~Ⅳ)级肾损伤患者治疗方法及预后,其中110例患者经补液后血流动力学稳定,故未考虑损伤分级,均给予保守治疗,仅有20例急诊手术治疗,9例出现并发症行手术治疗。本课题主要研究猪苓汤合复元活血汤治疗Ⅲ级以上闭合性肾损伤,观察其临床效果。现报告如下。
1.1病例资料所选病例临床西医诊断均参照《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》[4](2011版)肾损伤诊断标准。肾损伤定级标准参照按美国创伤外科协会肾损伤定级标准。纳入标准:生命体征稳定并以闭合性肾损伤为主,其他部位损伤暂不需手术治疗;按美国创伤外科协会肾损伤定级标准Ⅲ-Ⅳ级的;经CT平扫见部分肾实质断裂,皮质不连续,密度不均。肾周围可见高密度影,厚径在10~30 cm之间。排除标准:多处伤,生命体征不稳定,有休克现象出现;有肾脏以外其它器官损伤需立即手术的;按美国创伤外科协会肾损伤定级标准Ⅲ级以下(不包含Ⅲ级)的;合并肾脏有病理性损害的。
1.2临床资料选择河北省唐山市丰润区人民医院泌尿外科2009年7月至2015年8月的严重闭合性肾损伤患者112例,按随机数字表法将其分为治疗组和对照组各56例。治疗组男性39例,女性17例;年龄18~69岁,平均(43.03±15.32)岁;肾损伤Ⅲ级41例,Ⅳ级15例;左肾损伤35例,右肾损伤19例,双肾损伤2例;车祸伤31例,跌落伤21例,踢伤及拳击伤4例;肉眼血尿46例,镜下血尿9例,无血尿1例;合并腹腔脏器损伤9例,脑外伤2例,胸外伤3例,肋骨、骨盆及四肢骨折8例。对照组56例,男性37例,女性19例;年龄19~71岁,平均(41.66±16.21)岁;肾损伤定级Ⅲ级36例,Ⅳ级20例;左肾损伤35例,右肾损伤18例,双肾损伤3例;车祸伤31例,跌落伤11例,踢伤及拳击伤7例;肉眼血尿43例,镜下血尿11例,无血尿2例;合并腹腔脏器损伤9例,胸外伤3例,肋骨、骨盆及四肢骨折8例。两组患者临床资料差异无统学计意义(P>0.05)。
1.3治疗方法对照组按照《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》(2011版)保守治疗,包括:1)绝对卧床2周以上;2)补充血容量,维持水/电解质平衡;3)密切观察血压、脉搏、呼吸及体温变化;4)广谱抗生素预防感染;5)必要的止血、止痛药物;6)有肿块者,准确测量并记录大小,以便比较。治疗组在对照组的基础上口服猪茯苓汤合复元活血汤。组方:柴胡9 g,瓜蒌根9 g,当归9 g,红花6 g,甘草6 g,穿山甲6 g,大黄12 g,桃仁9 g,猪苓(去皮)9 g,茯苓9 g,泽泻9 g,阿胶9 g,滑石9 g。煎服,每日1剂,分早晚2次,温服。
1.4观察指标观察两组治疗后临床总有效率情况。观察两组住院时间、镜下血尿消失时间、肾包膜及肾周血肿吸收时间。观察两组治疗前后外周血中血红蛋白(HGB)含量,白细胞(WBC)计数。
1.5疗效标准参照文献[5]中拟定。治愈:肾损伤修复,肾周血肿基本吸收或机化,无继发感染,无尿外渗及尿瘘,尿液正常。好转:肾损伤大部分修复,肾周血肿逐步缩小,血尿基本控制,感染得到控制,尿外渗、尿瘘基本停止。未愈:肾损伤修复不良,仍有出血、尿外渗、尿瘘、肉眼血尿、感染,伤肾功能损害进一步加重。
1.6统计学处理应用SPSS17.0统计软件分析。计量资料以(±s)表示,并对数据采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2.1两组治疗后临床疗效比较见表1。结果为治疗组总有效率高于对照组(P<0.05)。
表1 两组治疗后临床疗效比较(n)
2.2两组住院时间,镜下血尿消失时间比较结果为治疗组住院时间,镜下血尿消失时间分为 (18.25± 5.68)d、(6.63±1.58)d,分别短于对照组的(22.11± 6.89)d、(8.24±2.74)d,两组比较,差异有统计学意义(P<0.05)。
2.3两组治疗后肾周血肿范围比较见表2。两组治疗1、2、4、12周后复查CT,肾周血肿范围均较治疗前减少(P<0.05);两组比较,治疗1、2、4、12周治疗组均较对照组减少明显(P<0.05)。
表2 两组治疗后肾周血肿范围比较(±s)
表2 两组治疗后肾周血肿范围比较(±s)
与本组治疗前比较,*P<0.05;与对照组治疗后比较,△P<0.05。下同。
组别 n 治疗2周 治疗4周 治疗12周治疗组 56 15.07±4.77*△10.31±3.81*△2.16±3.81*△对照组 56 17.83±5.21*14.58±4.31*7.05±4.13*治疗前 治疗1周23.32±5.89 18.66±6.09*△22.98±6.07 20.01±5.78*
2.4两组治疗前后外周血白细胞 (HGB)、血红蛋白(WBC)水平比较见表3。两组治疗3 d、7 d后HGB 、WBC水平均较治疗前下降(P<0.05);两组比较,治疗组下降更加明显(P<0.05)。
由于肾脏的位置较深,肾损伤以闭合性损伤为主[6]。如何最大限度提高治愈率、降低肾切除率是治疗肾损伤的关键。中医学认为肾损伤属于“血证”“尿血”范畴[7]。《素问·缪刺论》曰“人有所坠堕,恶血留内……下伤少阴之络”。《血证论》[8]记载“肾损伤是直接或间接暴力伤于腰部,损及足少阴肾经脉络,其血无不离经,凡离经之血,与营养周身之血已睽绝而不合……此血在身,不能加干好血,而阻断新血之化机”。因此中医治疗以活血化瘀、清热利尿、补肾健脾、消肿止痛为基本方法。
表3 两组治疗前后HGB、WBC计数比较(±s)
表3 两组治疗前后HGB、WBC计数比较(±s)
组 别 时间 HGB(g/L) WBC(×109)治疗组 治疗前 12.86±2.89 71±12.3 (n=56) 治疗第3日 10.31±1.83*△ 84±18.3*△治疗第7日 7.89±1.79*△ 110±17.9*△对照组 治疗前 13.04±2.33 73±11.5 (n=56) 治疗第3日 11.28±2.63* 80±19.6*治疗第7日 9.95±1.68* 99±16.8*
猪苓汤[9-10]源于《伤寒论注》“猪苓、阿胶黑色通肾,理少阴之本也;茯苓、滑石白色通肺,滋少阴之源也;泽泻、阿胶先入肾,壮少阴之体;二苓、滑石淡渗膀胱,利少阴之用,故能升水降火,有治阴和阳,通理三焦之妙”。现代医学认为猪苓汤主要用于热淋、血淋、水肿、腰痛、癃闭等下焦病证[11-12]。复元活血汤为金代医家李东垣所创,现代医学研究表明能促进造血细胞生成、补肾健脾、活血化瘀之功[13-15],方中大黄荡涤留瘀败血,引瘀血下行;柴胡疏肝理气,使气行血活,一升一降,攻散胁下之瘀滞;当归、桃仁、红花活血祛瘀、消肿止痛,穿山甲破瘀通络;甘草止痛,调和诸药。猪苓汤合复元活血汤共用,相辅相成,共奏补肾益气、清热利尿、活血化瘀之功。本组资料显示,猪苓汤合复元活血汤能明显加快肾周血肿缩小吸收,降低外周血白细胞数量,中西医综合治疗效果明显好于常规西医治疗。
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R691.6文献标志码:B
1004-745X(2016)06-1210-03
10.3969/j.issn.1004-745X.2016.06.089
(2015-09-09)