针灸综合康复方案治疗中风后吞咽障碍疗效观察*

陈　璐　张根明（.北京中医药大学，北京 00029；2.北京中医药大学东直门医院，北京 00700）



针灸综合康复方案治疗中风后吞咽障碍疗效观察*

陈璐1张根明2△
（1.北京中医药大学，北京 100029；2.北京中医药大学东直门医院，北京 100700）

目的 观察针灸综合康复方案治疗卒中后吞咽障碍的临床疗效。方法 选取卒中后吞咽障碍患者60例，按随机数字表法分为治疗组30例和对照组30例。在常规内科治疗的基础上，治疗组给予针灸联合吞咽康复训练，对照组仅给予单纯的吞咽康复训练。每周3次，隔日1次。以治疗开始的第1、7、14、28日为疗效评价时点，用洼田饮水试验和基于中风病患者报告的临床结局评价量表（PRO）中流涎、吃饭时食物留滞在口腔的疗效评价标准分别对两组进行疗效评价。结果 1）治疗组和对照组总有效率分别为100.00%和96.67%，差异有统计学意义（P<0.05）。2）治疗组和对照组PRO量表中流涎的疗效分别为100.00%和88.89%，差异有统计学意义（P<0.05）。3）治疗组和对照组PRO量表中食物留滞在口腔的疗效分别为100.00%和92.00%，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 针灸综合吞咽康复训练比单纯吞咽康复训练疗效好。

吞咽困难针灸康复训练PRO量表

【Abstract】Objective：To observe the clinical efficacy of acupuncture and moxibustion on dysphagia after stroke. Methods：Sixty cases were collected into the study，and were randomly divided into the experimental group（n= 30），and the control group（n=30）.On the basis of conventional medical treatment，the experimental group received acupuncture and swallowing rehabilitation training，whereas the control group only received swallowing rehabilitation training，3 times a week，once every other day and the total treatment lasted for 28 days.The efficacy was assessed by the Kubata water drinking test and drooling，the food left in the mouth in the PRO scale at the efficacy evaluation points，1th，7th，14th and 28th day of the treatment.Results：1）The total effective rates of the experimental group and the control group were 100.00%and 96.67%respectively，with significant difference（P< 0.05）；2）The effective rates of saliva flow in the PRO scale of the experimental group and the control group were 100.00%and 88.90%，respectively，with significant difference（P<0.05）；3）The effective rates of the food left in the mouth in the PRO scale of the experimental group and the control group were 100.00%and 92%respectively，with significant difference（P<0.05）.Conclusion：Compared with pure rehabilitation therapy，acupuncture combined with rehabilitation therapy treatment of post-stroke dysphagia has higher cure rate.

【Key words】Dysphagia；Acupuncture；Rehabilitation training；Patient-reported outcome scale

吞咽障碍是指由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食管括约肌或食管功能受损，不能安全有效地将食物由口腔送到胃内取得足够的营养和水分。脑中风是导致吞咽障碍的最主要病因之一，约30%～50%的脑中风患者有吞咽困难［1-2］。吞咽困难对患者的生活质量造成了较大影响，轻者仅有进食或饮水呛咳，重者只能靠鼻饲流食或静脉补液来维持生命，而且吞咽困难容易导致脱水、水电解质紊乱、吸入性肺炎、营养不良等各种并发症，重者还可能因痰液阻塞气道，导致窒息而危及生命，吞咽困难严重影响患者的生活和生存质量，给家庭和社会带来沉重的精神和经济负担［3］。所以早期针灸治疗和康复训练对吞咽障碍的患者非常重要。本研究采用针灸综合康复训练的治疗方案对中风后吞咽障碍患者进行临床观察，取得了良好效果。现报告如下。

1　资料与方法

1.1病例选择1）西医中风诊断标准：参照《中国脑血管病防治指南（试行版）》［4］。2）中医中风诊断标准：《中风病诊断疗效标准（试行）》［5］。3）纳入标准：符合脑中风的西医诊断标准；意识清晰，但有吞咽障碍者；洼田饮水试验≥2级，但＜5级者；年龄在35～75岁；吞咽障碍病程在半年以内并自愿参加本研究者。4）排除标准：洼田饮水试验5级患者或鼻饲患者；年龄在35岁以下或者75岁以上者；中风后合并严重的帕金森病、痴呆、食道疾病或咽喉局部病变等所导致的吞咽障碍的原发性神经系统病或者其他系统疾病患者；中风后合并精神障碍、意识不清、失语以及无法配合检查及治疗者；中风后合并肾、心、肝和造血系统等严重的原发疾病的患者；严重晕针者；不能按照规定治疗的患者。

1.2临床资料60例均为2014年9月至2015年7月在东直门医院住院的脑中风后患吞咽障碍的患者。按照随机数字表法分为治疗组和对照组，各30例。治疗组男性16例，女性14例；年龄40～75岁，平均（61.63±10.87）岁；病程14～180 d，平均47.68 d；洼田饮水试验评分最高4分，最低3分，平均3.74（1.00）分。对照组男性20例，女性10例；年龄35～74岁，平均（60.90±10.53）岁；病程14～104 d，平均41.63（40.00）d；洼田饮水试验评分最高4分，最低3分，平均3.71分。两组临床资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.3治疗方法治疗组予针刺治疗综合吞咽康复训练的治疗方案。对照组予单纯的吞咽康复训练。1）针刺治疗。（1）取穴：风池、完骨、天柱、廉泉、内大迎、金津、玉液。（2）针刺方法：风池：针尖朝向喉结方向进针约1.0～1.2寸，捻转泻法，局部有酸胀感即可。完骨：直刺1.0～1.2寸，捻转泻法，局部有酸胀感。天柱：直刺1.0～1.2寸，捻转泻法，局部有酸胀感。廉泉：针尖朝向喉部直刺1.2～1.5寸，捻转补法，使喉部有酸胀感。内大迎：双侧取穴，向舌根方向直刺1.5～2寸，施以雀啄手法1～3 min，使舌根部胀、麻，且向舌尖放射，咽喉部有痒感，使针感到舌。金津、玉液：刺络法，让患者舌头卷起，针刺舌下静脉，使血自然流出（如舌不能卷起者，医者左手用清洁的纱布夹住舌头拉出，右手持三棱针点刺舌下静脉，使血自然流出）。（3）操作：嘱患者坐位，先针刺风池、完骨、天柱，待得气后施捻转泻法3 min后，将风池穴起针，然后嘱患者仰卧，用毫针分别点刺金津、玉液，最后针刺廉泉，得气后予捻转补法3 min，内大迎得气后施以雀啄手法1～3 min。手法操作完毕后留针30 min。（4）毫针规格：点刺金津、玉液用三棱针或0.30 mm×40 mm华佗牌一次性无菌针灸针毫针，其余腧穴均用0.30 mm×40 mm华佗牌一次性无菌针灸针毫针。5）疗程：入组当天给予针刺治疗，隔日1次，每周3次，共治疗28 d。2）吞咽训练。分为直接和间接吞咽训练两类。（1）间接训练：①口腔和咽喉部冷刺激：将蘸0℃冰水的棉棒，轻轻刺激患者舌根部、咽后壁、腭弓［6］。②空吞咽：嘱患者每次吞咽之后，反复做几次空吞咽［7］。③吸吮训练：患者将一次性无菌橡胶套套于一侧食指，并放在医师的口中，医师吸吮手指，然后患者将手指放在自己口中，模仿吸吮动作［6］。④喉抬高训练：患者把自己的双手手指置于医师的甲状软骨上缘，在医师吞咽时，感受其向上运动，然后患者将自己的双手手指置于自己的甲状软骨上缘，模仿吞咽动作［6］。⑤唇、颌等吞咽肌的训练：唇运动包括噘嘴、闭唇及唇角上抬。颌运动包括尽量张口，然后松弛。⑥舌肌运动训练：包括侧伸、伸出、后缩、舌尖抬高等运动［8］。（2）直接训练。①进食体位：患者坐位，躯干与地面成≥45°最安全［9］。②食物形态：依据患者吞咽困难的程度，按照先易后难的原则进行选择。通常选用豆腐、水果泥、米糊、鸡蛋羹等容易吞咽的食物［10］。③食物的位置：把食物放在患者口腔中最容易感觉食物的部位，而且最适宜促进食物在口腔中保持及输送［11］。④对一口量、进餐环境及进餐器具等的要求：一般先以少量开始（3～4 mL），然后酌情增加。进餐环境要求具备急救条件的医疗环境。进食器具应选用匙面小、不易黏上食物的汤匙。如果患者能够自己进食的话，选用勺柄粗、柄长都适宜的勺子［12］。每次治疗时每种间接方法训练6～8次，康复训练总时间为30 min。

1.4观察指标1）主要观察指标：采用洼田氏饮水试验［13］疗效评价标准分别对入组当天和治疗第7、14、28日的吞咽功能改善情况进行评价。2）次要观察指标：基于中风病患者报告的临床结局评价量表（PRO）［14］中流涎、吃饭时食物留滞在口腔的伴随症状的疗效评价标准分别对入组当天和治疗第7、14、28日的吞咽功能改善情况进行评价。

1.5疗效标准参照文献［5］拟定。痊愈：吞咽障碍消失，饮水试验1分或PRO量表中流涎、吃饭时食物留滞在口腔的疗效评价标准为0分。有效：吞咽障碍明显改善，饮水试验2分或者未达到2分，但是较治疗前提高1分或者1分以上或PRO量表中流涎、吃饭时食物留滞在口腔的疗效评价标准为1～2分。无效：吞咽障碍改善不明显，饮水试验3分以上或PRO量表中流涎、吃饭时食物留滞在口腔的疗效评价标准为3分以上。1.6统计学处理应用SPSS17.0统计软件分析。计量资料数据若整体符合正态分布，以（±s）表示，两组内比较采用相关样本t检验，若不符合正态分布，用中位数（四分位距）［M（IQR）］表示。计数资料数据的两组样本构成比比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2　结　果

2.1两组治疗前后洼田饮水试验评分见表1。两组治疗前后评分差异均有统计学意义（P<0.05），且治疗组治疗后评分较对照组明显降低（P<0.05）。

表1　两组治疗前后洼田饮水试验评分比较（分，±s）

表1　两组治疗前后洼田饮水试验评分比较（分，±s）

与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05。

组别　n　　治疗前　　治疗后治疗组　30　3.37±0.45　1.33±0.661*△对照组　30　3.67±0.479　1.83±0.874*

2.2两组患者临床疗效比较见表2。治疗组的总有效率明显高于对照组（P<0.05）。

表2　两组临床疗效比较（n）

2.3两组患者流涎的临床疗效比较见表3。治疗组中有11例患者无流涎的症状，对照组中有12例患者无流口水的症状。治疗组总有效率明显高于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。

表3　两组患者流涎临床疗效比较（n）

2.4两组患者食物留滞在口腔的临床疗效比较见表4。治疗组中有3例患者无此症状，对照组中有5例患者无此症状。治疗组总有效率明显高于对照组（P< 0.05）。

表4　两组患者食物留滞在口腔临床疗效比较（n）

3　讨　论

脑中风后吞咽障碍属中医学“中风”“喑痱”范畴，其病机属本虚标实，本虚为肝肾亏虚、气血不足、髓海不充，标实为风痰瘀闭阻脑脉，脑窍闭塞从而导致口、舌、咽喉等气机功能失调或失用。风池可清利头目、息风通络。《针灸大成》曰“风池主气塞涎上不语”。完骨可疏风通窍，通经活络；天柱可祛风活络；二者与风池相配使用，可增强风池的作用。廉泉主治舌根急痛。《百症赋》曰“廉泉，舌下肿疼堪取”。内大迎为经验有效穴，与廉泉相配伍，可加强其利咽通络的功能。刺络放血的方法最早见于《内经》，《素问·刺疟》曰“刺舌下两脉出血”，即指刺金津、玉液放血。“宛陈则除之”“血实宜决之”，说明刺络放血可活血化瘀、疏通经络，从而攻逐邪气，使邪去则正安，从而达到治疗的目的。以上诸穴的使用，均在疏通经络，经络通而气血通，使病随气血调而愈，证随经络通而安。故《灵枢·经脉篇》曰“欲以微针，通其经脉，调其血气”。《灵枢·终始篇》曰“凡刺之道，气调而止”。在治疗过程中，不仅取穴要准，且需要在针刺入穴位后施以相应的手法，使之得气，这样比单纯留针的疗效可明显提高。为了使患者获得更好的生活质量已成为现代医生的追求目标。PRO量表的研究也正是由此而逐步发展起来的，它是一种直接来源于患者对其自身健康状况的各个方面的测量［16］，体现了中医以人为本的特点［13］。

本研究表明，针灸综合吞咽康复训练的方案治疗脑中风后吞咽障碍，痊愈率、总有效率均高于单纯的吞咽康复训练。

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Efficacy Study of Acupuncture and Moxibustion on Dysphagia after Stroke

CHEN Lu，ZHANG Genming. Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100029，China.

R246文献标志码：B

1004-745X（2016）06-1111-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2016.06.052

北京市科委科技计划重大项目（D101107049310003）

△（电子邮箱：13522973039@163.com）

（2016-01-15）