我院住院医嘱用药问题及典型案例解析

郭石（开封市儿童医院，河南 开封 475000）

我院住院医嘱用药问题及典型案例解析

郭石
（开封市儿童医院，河南 开封 475000）

【摘要】目的：了解我院合理用药情况，为临床合理用药提供依据。方法：随机抽取我院2014年4月 -2016年1月各病区出院病历1 460份，对合理用药情况进行统计、分析。结果：1 460份病历中，用药不合理病历有519份，占35.55%。 结论：我院尚存在不合理用药医嘱，应进一步提高合理用药水平。

【关键词】医嘱；点评；不合理用药；典型案例；住院患者

儿童处于生长发育中，生理、解剖特点与成人不同，器官发育、酶系建立、激素水平都在快速变化，不同年龄段对药物的敏感性、反应性不同，儿童用药较成人更加复杂，更易发生不良反应，我院为三级儿科医院，开放床位 560张，年出院病人2万余人次，时常出现药物滥用、过度用药、用法用量不合理现象，药品不良事件也经常发生。为促进临床合理用药，充分发挥药物的治疗作用，减少药物不合理使用现象的发生，我院根据2010年原卫生部颁布的《医院处方点评管理规范（试行）》开展医嘱点评工作，成为我院提高合理用药水平，加强医疗治疗管理的有效方法，本文将近2年来我院医嘱用药点评情况报道如下。

1　资料与方法

1.1资料来源

临床资料来源于我院2014年4月 -2016年1月出院病历，按照病区医嘱单的抽样率（按出院病历数计）不应少于 1%、且每月点评出院病历绝对数不应少于 30份的原则抽取病历［1］，每月抽取病历尾号为该月份末位数字的出院病历，每月平均约65份，共1 460例。

1.2方法和标准

由临床药学室医嘱点评组为每份病历填写医嘱用药评价表，登记患者基本情况和医嘱用药情况，对医嘱用药合理性进行评价。报医院用药评审专家组给出最后的建议和处理意见，把评审结果和改进建议反馈到各病区。

点评依据：以药品说明书为第一参考，其余参照 《中华人民共和国药典·临床用药须知》（2010年版）《抗菌药物临床应用指导原则》（2015年版）《中国国家处方集儿童版》《中药注射剂临床使用基本原则》，另外WHO、中华医学会以及中华中医药学会等各专业委员会制订的用药指南和诊治标准也是评价的依据。

2　结果

1 460份病历中，用药不合理病历 519份占35.55%。不合理用药前三位的分别是：用法用量不合理 117例（22.54%），用药指征不足 116例（22.35%），无正当理由不首选国家基本药物104例（20.04%）。见表1。

3　典型不合理案例解析

3.1用药指征不足

患儿，男，2岁，手足口病，血常规示白细胞计数（WBC）9.2×109/L，中性粒细胞百分比（NEUT%）35.2%，C反应蛋白（CRP）19 mg/L，应用抗菌药物头孢呋辛。分析：手足口病是肠道病毒引起的传染病，血常规正常，CRP偏高不是细菌感染的指征，无明显细菌感染的征象，应用抗菌药物指征不足。

患儿，女，1岁9月，感染性腹泻。腹泻2天，呕吐、发热1天入院，既往体健，肝肾功能：谷氨酸氨基转移酶（ALT）16 U/L，天冬氨酸氨基转移酶（AST）30 U/L，体格检查、彩色超声检查均未发现肝脏异常，应用还原型谷胱甘肽。分析：还原型谷胱甘肽用于化疗、放疗患者，肝病患者，药物中毒及有机磷中毒的解救，显然此病例不属于以上情况，属用药指征不足。

患儿，女，6月，病毒性脑炎，患儿神志清，精神反应稍差，呼吸平稳（30次/分），节律规整，前卤平软，颈无抵抗，脑电图正常，肌力正常，膝腱反射正常，巴氏征、克氏征、布氏征均阴性，用纳美芬。分析：纳美芬用来逆转阿片类药物引起的呼吸抑制，本患儿无阿片类中毒，无呼吸抑制，用纳美芬指征不足。

3.2选药不合理

表1　不合理用药情况统计

新生儿黄疸病人选用头孢曲松。分析：头孢曲松可将胆红素从血清白蛋白上置换下来［2］，患有高胆红素血症的新生儿尤其是早产儿应用可能发展成核黄疸，有黄疸或黄疸倾向的新生儿应避免使用头孢曲松。

上呼吸道感染患儿选用美洛西林。分析：上呼吸道感染大多由病毒感染引起［3］，细菌感染以溶血性链球菌多见，应选用对球菌敏感的青霉素或第一代头孢菌素，选用广谱抗菌药美洛西林不合理。

支气管肺炎的癫痫患儿，长期服用丙戊酸钠，选用美罗培南抗感染。分析：美罗培南属碳青霉烯类抗菌药，能引起丙戊酸钠血药浓度下降［4］，在没有血药浓度监测情况下，两者不宜合用。

3.3无正当理由不首选国家基本药物

患儿，2岁，呼吸规则，心律齐、心音有力，心电图正常，仅心肌酶CK-MB值轻度升高，临床无心肌损伤症状，而选用非国家基本药物的磷酸肌酸营养心肌。分析：磷酸肌酸注射液说明书中规定的适应证为心脏手术时加入心脏停搏液中保护心肌，缺血状态下的心肌代谢异常。虽有文献报道可以作为病毒性心肌炎的治疗，但由于儿童CK-MB值明显高于成人［5-6］，仅CK-MB值轻微升高，不能诊断为心肌损伤或者病毒性心肌炎，若需治疗可选择静脉用维生素C或口服辅酶Q10片等，患儿注意休息观察即可。用磷酸肌酸这类价格高、又非国家基本药物的品种，无正当理由。

3.4肠外营养配比不合理

新生儿患者肠外营养中维生素部分只补充了脂溶性维生素没有补充水溶性维生素。分析：由于水溶性维生素在体内几乎没有储存，而脂溶性维生素出生时多数有适量储存，故静脉营养时补充水溶性维生素更为必要，临床仅补充脂溶性维生素没有补充水溶性维生素营养配比不合理。

3.5雾化吸入给药不适宜

3.5.1无指征雾化腹泻患儿，雾化吸入干扰素。分析：雾化吸入主要用于局部治疗，一般用于呼吸道疾病，可避免全身不良反应。腹泻病人无雾化给药指征，确有必要可以选择其他给药途径。

3.5.2选药不合理喘息性肺炎，给地塞米松雾化吸入。分析：地塞米松不易通过吸入发挥抗炎作用，不推荐地塞米松用于喘息性疾病的治疗［7］。

3.5.3超说明书用药喘可治雾化给药。分析：喘可治属于中药注射剂，价格较高，但雾化疗效不确切［8］，不符合说明书要求。

3.5.4过度雾化患儿，男，8月，支气管肺炎，阵咳无闷喘，同时给予布地奈德、沙丁胺醇、异丙托溴铵雾化吸入，每日8次。分析：这3种药物雾化给药用于哮喘、闷喘、支气管痉挛性疾病，哮喘急性发作、重度哮喘发作时联合治疗优于单独使用β2受体激动剂，中轻度哮喘联合用药治疗是否能取得更优的效果尚存在争议，但会导致过度治疗和经济上的浪费［9］，该患儿阵咳无闷喘，同时给予3种药物，每日8次，用药过度。

3.6用法用量不合理

3.6.1给药频次不合理患儿，男，2岁3月，支气管肺炎，用头孢呋辛，bid。分析：头孢呋辛为时间依赖性抗菌药物，体内血药浓度超过致病菌最低抑菌浓度（MIC）的时间大于两次用药间隔的40%～60%时才能有优化的疗效和产生最低的细菌耐药性，对于这种半衰期较短（＜2 h）的β-内酰胺类药物，需每日给药3～ 4次才能满足需要，所以说明书推荐q6h～ q8h给药，1日两次的用法难以保证疗效。

3.6.2给药途径不合理美洛西林静滴用于幽门螺杆菌相关性胃溃疡、慢性胃炎。分析：幽门螺杆菌相关性胃溃疡可以采用口服给药，如质子泵抑制剂+阿莫西林+克拉霉素［10］，静脉滴注美洛西林没有必要。静脉滴注是引起不良反应最多的给药途径［11］，因此能口服的不要静脉滴注。

3.6.3剂量偏大患儿，男，5月，支气管肺炎，用盐酸氨溴索15 mg，bid，iv。分析：盐酸氨溴索说明书推荐剂量：6岁以上儿童，每天2～ 3次，每次15 mg；2～ 6岁，每天3次，每次7.5 mg；2岁以下，每天2次，每次7.5 mg。该患儿应该用7.5 mg，bid，iv。

3.6.4输注速度不合理患儿，男，7月，诊断“上呼吸道感染、病毒性脑炎”，用甘露醇 75 mL，150 gtt/min。分析：滴速过快。甘露醇每次滴注时间应为30～ 60 min，快速大量滴注会引起电解质紊乱，肾小管上皮细胞损伤，甚至肾衰竭。再如，患儿，男，3月，6 kg，诊断“支气管肺炎”，用喜炎平注射液2 mL加入5%葡萄糖溶液50 mL，30 gtt/min，qd。分析：滴注速度过快，婴儿一般滴注速度为3～ 4 gtt/（kg·min），输注速度过快是导致不良反应的重要因素［12］。

3.7重复给药

3.7.1同种药物不同剂型重复同时滴注阿奇霉素注射液和口服阿奇霉素颗粒。分析：同时使用阿奇霉素注射剂和口服制剂重复给药，容易引起呕吐、恶心、腹泻，肝功能异常，中性粒细胞减少等药物不良反应。

3.7.2不同药物含有相同成分重复儿童感冒药复方氨酚那敏颗粒与退热药对乙酰氨基酚合用。分析：这两种药物含有相同成分对乙酰氨基酚，容易引起药物过量而中毒。

3.8抗菌药物用药级别高

患儿，男，9月21天，支气管炎、心肌损害，院外发热咳嗽1天，入院血常规WBC 6.8×109/L，NEUT%49.2%，选用限制级抗菌药物头孢替安。分析：支气管炎合并细菌感染时多为A群链球菌、流感嗜血杆菌，可选用阿莫西林或阿莫西林-克拉维酸钾等非限制级抗菌药，选用限制级抗菌药头孢替安级别高也不必要。

3.9围手术期用药不合理

3.9.1无指征用药患儿，男，2岁，诊断多指，既往体健，行多指截指术，用抗菌药物预防感染。分析：多指截指手术是Ⅰ类切口手术，没有预防用抗菌药物指征。

3.9.2预防用药时机不合理手术预防用抗菌药时间＞2 h或术前未用术后开始使用。分析：围手术期预防用抗菌药物的最佳时机是术前0.5～2 h或麻醉开始时，目的是在切口暴露时抗菌药物局部组织浓度已达到足以杀灭手术过程中入侵的细菌。3.9.3预防用药时间长淋巴管瘤切除术，术后预防用抗菌药6天。分析：淋巴管瘤切除术是Ⅰ类切口手术，术后24 h内应停药，个别情况可以延长至 48 h，该案例预防用抗菌药时间过长［13］。

3.10联合用药不合理

3.10.1作用机制相同、药理作用相似的不必要联合硫酸沙丁胺醇雾化联合硫酸特布他林口服，均用说明书推荐剂量。分析：两药均为β2受体激动剂，且均为快速、短效药物，同时应用等同于超剂量使用，增加不良反应发生风险。

3.10.2联合有禁忌

3.10.2.1联合用药毒性增加2岁1月患儿万古霉素与呋塞米合用。分析：这两种药都有肾毒性，联合应用肾毒性增加。

3.10.2.2联合用药有效成分被破坏维生素C与维生素K1联用。分析：维生素K1是醌类化合物，具有氧化性，遇到具有还原性的维生素C易发生氧化还原反应，维生素K1与维生素C有配伍禁忌［14］。

3.10.2.3药理作用相拮抗消旋山莨菪碱与多潘立酮合用。分析：消旋山莨菪碱具有减弱胃肠运动、延迟胃排空作用，而多潘立酮是胃动力药，二者作用相反，互相拮抗。

4　讨论

出现以上不合理用药的原因主要与临床医师掌握相关药物知识不全面有关，只掌握了适应证，忽视了用法用量、药动学及药效学特点、药物的价格及是否为国家基本药物等问题。为解决此问题，我院采取了评价结果及时给相关病区反馈与建议；定期在医院周会上宣读医嘱评价结果及发现问题；在院内药训每季度专栏登载医嘱点评发现的问题；对出现问题较多、得分较低的病区进行经济处罚；临床药师深入各个病区对用药问题提供及时咨询，与临床医生和护理人员深入交流，提供药物前沿信息；在院内举行临床医生用药知识全员培训。在以上措施和努力下，不合理用药情况得到不断改善。建议完善合理用药监测系统［15］，对医嘱的规范性、适应性、超常性进行及时快捷地审核和评判，优化医院服务流程。

总之，医嘱点评在促进规范、合理用药方面发挥着重要作用，提高了医院对医嘱用药的监管能力，提高了临床医生规范书写医嘱、安全、有效、经济使用药物的能力。

参考文献：

［1］ 卫生部.关于印发《医院处方点评管理规范（试行）》的通知［S］.卫医管发〔2010〕28号.2010-02-10.

［2］顾青，石远凯，孙忠实.临床路径治疗药物释义——肿瘤疾病分册［M］.北京：中国协和医科大学出版社，2014：571.

［3］袁丹，谢辉辉，汪受传，等.小儿豉翘清热颗粒治疗急性上呼吸道感染临床疗效的Meta分析［J］.中华中医药杂志，2016，31（1）：89-92.

［4］邱志宏，白万军，崔伟曦，等.美罗培南对癫痫患者丙戊酸钠血药浓度的影响分析及药学监护［J］.中国药物应用与监测，2015，12（3）：155-157.

［5］ 田勇光，占伟海.1030例儿童心肌酶参考范围的分析［J］.浙江实用医学，2012，17（2）：116-117.

［6］曹科，罗小娟，马东礼，等.基于干式化学法建立深圳地区3月龄至18岁健康儿童青少年心肌酶谱参考区间值［J］.中国循证儿科杂志，2015，10（1）：52-55.

［7］孟菊英，阿娜古·买买提，关莉萍，等.2013～2014年我院儿科使用糖皮质激素的调查分析［J］.中国医药科学，2015，5（10）：214-216.

［8］蔡宏文，徐慧敏.喘可治注射液雾化吸入给药合理性的循证分析［J］.中国中医药科技，2011，1（18）：82.

［9］洪建国，陈强，陈志敏，等.儿童常见呼吸道疾病雾化吸入治疗专家共识［J］.中国实用儿科杂志，2012，27（4）：265-268.

［10］ 中华人民共和国卫生部医政司，卫生部合理用药专家委员会.国家抗微生物治疗指南［M］.北京：人民卫生出版社，2012：29.

［11］ 李达，秦先涛，周艳.某院208例药品不良反应报告分析［J］.中国执业药师，2016，13（1）：48-51.

［12］ 丁丽娟.喜炎平注射液不良反应分析及原因探索［J］.内蒙古中医药，2015，（7）：99-100.

［13］ 卫生部，国家中医药管理局，总后卫生部.抗菌药物临床应用指导原则（2015版）［S］.卫医发〔2015〕43号.2015-08-27.

［14］ 张念森，冯萍，胡小梅，等.维生素 C注射液与两种注射液配伍的稳定性考察［J］.北方药学，2014，11（9）：17-18.

［15］ 李根，李莉.应用PASS系统监测评价某院合理用药水平［J］.中国药业，2015，24（21）：146-147.

◆医药快讯◆

Benralizumab用于严重哮喘的两项Ⅲ期临床试验取得积极结果

英国阿斯利康（Astrazeneca）公司于2016年5 月17日宣布，其药物Benralizumab用于严重哮喘的两项Ⅲ期临床试验（SIROCCO、CALIMA）取得积极结果，试验结果将在未来举行的医学会议上呈现。

Benralizumab为抗嗜酸粒细胞单克隆抗体。约50%哮喘患者中，嗜酸粒细胞为引导炎症和气道高反应性的生物效应细胞，可导致哮喘频繁发作、损伤肺功能和降低生活质量。Benralizumab通过抗体依赖细胞介导的细胞毒作用竭耗嗜酸粒细胞，可诱导骨髓、血液及靶组织中的嗜酸粒细胞直接、快速和接近完全竭耗。

SIROCCO、CALIMA为综合WINDWARD项目（共包括6项Ⅲ期临床试验）中的两项试验，两者均为随机、双盲、平行组、安慰剂对照试验，试验旨在评估Benralizumab的两种给药方案作为附加疗法用于12岁及以上伴嗜酸粒细胞炎症且未经控制的严重哮喘患者的有效性和安全性。

试验结果显示，Benralizumab耐受性良好，两项试验均达首要终末指标，与安慰剂相比，哮喘年发作率显著降低。

阿斯利康公司有望于 2016年下半年向美国和欧盟提交Benralizumab新药申请。

（来源：http://www.drugs.com）

doi：10.3969/j.issn.1672-5433.2016.08.004

收稿日期：（2016-05-03）

作者简介：郭石，女，硕士，主管药师。研究方向：医院药学。E-mail：guo-shilove@163.com

Problems of Prescription and Analysis of Typical Cases in Children’s Hospital of Kaifeng City

Guo Shi（Children’s Hospital of Kaifeng City，Henan Kaifeng 475000，China）

ABSTRACTObjective：To investigate the rational use of drugs in Children’s hospital of Kaifeng city，and provide a basis for rational drug use in clinic.Methods：A total of 1 460 medical records of discharged inpatients in the hospital from April 2014 to January 2016 were randomly selected and statistically analyzed for rationality of use of drugs in clinic.Results:Unreasonable medical advice was observed in 519（35.55%）of the 1 460 medical records.Conclusion：Unreasonable drug use still exists in the hospital，indicating that the level of rational drug use should be further improved.

KEY WORDSMedical Orders；Evaluation；Unreasonable Drug Use；Typical Cases；Inpatient