超滤治疗急性失代偿性心力衰竭的疗效及对脑钠肽的影响

刘德蕊



超滤治疗急性失代偿性心力衰竭的疗效及对脑钠肽的影响

刘德蕊

目的分析血液超滤治疗急性失代偿性心力衰竭(ADHF)的临床疗效及对脑钠肽的影响。方法将36例反复住院(2次以上)的ADHF病人随机分为超滤组(18例)和对照组(18例)。两组病人均给予充分利尿扩血管和强心治疗。超滤组采用连续性静脉-静脉血液滤过技术行血液超滤治疗，比较两组治疗前后心力衰竭相关指标变化。结果治疗后两组病人心率、体重、B型利钠肽下降，尿量增加，与治疗前比较差异有统计学意义(P<0.05)，且超滤组效果优于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。两组病人收缩压治疗前后差异均有统计学意义(P<0.05)，两组治疗后比较差异无统计学意义。超滤组病人呼吸困难明显好转率达72.2%，高于对照组的50.0%，差异有统计学意义(P<0.05)。结论血液超滤治疗有助于改善ADHF病人心功能。

急性失代偿性心力衰竭；超滤治疗；B型利钠肽；呼吸困难

容量负荷过重和肺充血是绝大多数急性失代偿心力衰竭(acute decompensated heart failure，ADHF)病人住院的主要原因。因此，急性失代偿心力衰竭治疗的重要靶标是消除体内过多水钠潴留。袢利尿剂一直是急性失代偿心力衰竭治疗的基石，但临床应用的效果并不十分理想，对于部分病人不能充分缓解其充血症状。超滤法是用来治疗心力衰竭的一种非药物新手段，可以治疗急性失代偿心力衰竭，是除利尿治疗之外的急性失代偿心力衰竭治疗的备选方法。本研究选取36例急性失代偿心力衰竭病人进行研究，探讨采应用超滤治疗急性失代偿心力衰竭病人的临床效果。

1　资料与方法

1.1临床资料选取2013年1月—2015年2月我院CCU收治的36例反复住院(2次以上)的ADHF病人，随机分为超滤组(18例)和对照组(18例)。排除标准：严重感染、严重肝功能异常、严重肺部疾患、血清肌酐≥3 mg/dL或肾移植状态、CRT植入状态、凝血功能障碍、恶性肿瘤、严重贫血、病人不能配合治疗。所有超滤组病人签署超滤治疗知情同意书。两组ADHF病人在性别、年龄、高血压、糖尿病、吸烟史、心力衰竭史、左室舒张末期容积、左室射血分数及心力衰竭的药物治疗等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，详见表1。

表1　两组病人临床资料比较

1.2医学伦理原则病人及其直系家属在充分了解研究的过程的基础之上签署参与该临床研究的知情同意书；入选病人相关诊治和监护措施均以临床指南相关原则为依据，对病人的医疗治疗和安全有充分保障；对入选病人的信息及诊疗记录予以保密，保护病人的隐私权；在中国临床试验注册中心注册试验方案，试验中遵循《渥太华工作组关于临床试验注册的声明》(Ottawa Group Statement for Clinical Trial Registration)。

1.3方法两组病人均给予充分利尿扩血管和强心治疗。超滤组同时给予连续性静脉-静脉血液滤过技术行血液超滤治疗，采用股静脉插管建立临时血管通路，普通肝素抗凝，应用德国费森尤斯透析器，使用碳酸氢钠透析液，选择单纯超滤模式，超滤率400 mL/h～600 mL/h，治疗时间确定为4 h～8 h，每次脱水1 L～3 L，间隔2 d再进行1次。

1.4观察指标超滤治疗前后记录病人血压、静息心率、体重、24 h尿量，根据Likert七分量表[1]评价呼吸困难情况(分为明显好转、中度好转、轻度好转、无变化、轻度加重、中度加重、明显加重)，床旁检测B型利钠肽(B-type natriuretic peptide，BNP)，同时静脉采血监测高敏C反应蛋白(hsCRP)及生化常规。并记录治疗过程中的不良反应。

2　结　果

2.1两组治疗前后各项检测指标比较两组治疗前后收缩压差异均有统计学意义(P<0.05)，两组治疗后比较差异无统计学意义，说明超滤对收缩压无明显影响。两组病人舒张压治疗前后及组间对比差异均无统计学意义。两组病人心率治疗后均有明显下降，超滤组下降更为明显，差异有统计学意义(P<0.05)。两组治疗后病人尿量增加，体重下降，与治疗前比较差异有统计学意义(P<0.05)，超滤组较对照组尿量增加、体重下降更显著，差异有统计学意义(P<0.05)，说明超滤组对容量负荷治疗更有效和更彻底。两组病人BNP较治疗前均有明显下降，超滤组下降更为明显，治疗前后及组间差异均有统计学意义(P<0.05)，说明超滤组治疗心力衰竭效果更优。两组hsCRP的改变及组间比较差异无统计学意义。详见表2。

表2　两组治疗前后各项检测指标比较(±s)

2.2两组治疗72 h后呼吸困难缓解情况比较超滤组病人呼吸困难明显好转率为72.2%，高于对照组的50.0%，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

表3　两组治疗72 h后呼吸困难缓解情况比较　例(%)

2.3不良反应超滤组和对照组病人出现低血压发生率分别为11.1%和5.6%，恶心呕吐发生率分别为22.2%和27.8%，两组比较差异均无统计学意义。

3　讨　论

ADHF病人临床多见，又因其高致残率、致死率及花费高昂而成为一个越来越严重的公共健康问题[2]。病人多反复住院治疗，利尿不到位及体液潴留是其基础原因[3]。因此加强液体潴留的治疗，达到去水化是防止心力衰竭反复发作、反复住院的基础。利尿剂是目前纠正容量负荷过重、缓解肺充血症状最常用的药物[4]，但是利尿剂的效果不尽人意。然而随着心力衰竭的进展，肾小球血液滤过减少[5]，对利尿剂的反应逐渐减弱。大量的研究显示：即使规范化治疗的住院病人，多数CHF病人的容量负荷过重也没有得到有效纠正。ADHERE注册研究中，21%的病人在出院时体重没有变化甚至增加[6]。过度使用利尿剂会激活神经内分泌系统，降低肾小球滤过率。静脉使用呋塞米，使肾素、醛固酮、去甲肾上腺素升高。Bayliss等[7]的研究表明：使用呋塞米4周，会使血浆肾素和醛固酮水平持续增加。神经内分泌激活明显增加心力衰竭病人的病死率。利尿剂抵抗也是心力衰竭利尿治疗难题之一，约占心力衰竭病人的三分之一。

现有证据表明超滤能改善心力衰竭转归，降低ADHF病人再住院率[8]。与肾小球滤过原理类似，滤器在超滤泵负压吸引下，利用半透膜两侧建立的压力梯度滤出水分及中小分子物质而形成超滤液。超滤液的形成不依赖溶质浓度梯度，钠和水等小分子溶质能自由通过半透膜。临床上可以根据病人的具体容量负荷状况，确定需要清除的钠和水的总量，实现可调、可控、可预测的机械脱水。超滤液钠浓度与血浆相等，因此，与利尿剂比较等量的液体清除，超滤的排钠量更多，排钠能力强于利尿剂[9]。早期研究采用的是传统血液净化(CRRT)或血液透析设备，因为临床使用不便，这些研究多为单中心和小样本的零星研究，难以形成有力的证据。随着便携式心力衰竭专用单纯超滤设备的出现，超滤治疗心力衰竭重新引起了临床极大的关注[2]。总之，对大剂量或合用多种利尿剂效果仍不佳者，建议尽早采用血液超滤进行治疗[10]。

本研究在传统治疗的基础上给予超滤治疗，病人临床症状及实验室检查指标均较对照组有不同程度改善。分析其原因，考虑与超滤能去除体内潴留的水分，有效降低容量负荷有关。容量负荷的减轻会减轻肺淤血，提高血浆渗透压，减轻组织间质水肿，改善气体交换及微循环，使组织细胞吸收氧增加，改善组织缺氧，减少酸性物质释放，提高机体对药物的反应；同时水钠潴留的减少，左心功能的改善，可使过度激活的神经内分泌系统趋于改善，减少细胞因子的释放，有利于肾脏功能等的改善，增加尿液排出[11]。

BNP是良好的心力衰竭预测标志物，而且大量研究也证实了BNP是各个等级心力衰竭预后不良的独立预测因子，同时，BNP浓度对于ADHF病人的再入院率也有明显影响[12]。在本研究中超滤组病人BNP浓度降低较对照组更为明显，因此超滤治疗可能会改善病人的预后，减少病人的住院次数，提高病人的生活质量。

超滤主要的不良反应是低血压[13-14]，但本研究两组间低血压发生率比较差异无统计学意义，分析其原因，第一可能与样本量小有关，其二是在超滤治疗过程中，重视病人的症状、体征及监护，根据病人的个体情况选择合适的超滤速度及超滤量，能够明显降低超滤所致低血压发生。

总之，超滤是治疗ADHF的一种有效方法，由于便于操作价格较低廉，更适合在基层推广，但需结合具体病人情况调节超滤率及时间。

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(本文编辑郭怀印)

河南省南阳市第二人民医院(河南南阳 473000)，E-mail：zkp2769@163.com

R541.6R256.2

Bdoi：10．3969/j．issn．1672-1349．2016．14．027

1672-1349(2016)14-1646-03

2015-12-09)