冠心病及心肌梗死后心力衰竭病人血管内皮功能障碍与中医证型的相关性研究

李　琳，王　燕，苏　林，黄　力



·临床医学论著·

冠心病及心肌梗死后心力衰竭病人血管内皮功能障碍与中医证型的相关性研究

李琳1，王燕2，苏林3，黄力1

目的 采用临床病例调查，分析冠心病及心肌梗死后心力衰竭病人血管内皮功能障碍与中医证型的相关性。方法选取门诊及住院的80例冠心病(心功能Ⅰ级)病人、63例心肌梗死后心力衰竭(心功能Ⅱ级～Ⅳ级)病人，收集其年龄、性别、心率、血压、血流依赖性血管内皮舒张功能(FMD)、同型半胱氨酸(tHcy)、血脂、糖化血红蛋白(HbA1c)、超氧化物歧化酶(SOD)及中医辨证分型等资料，采用Spearman相关性分析FMD与SOD、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、年龄、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、tHcy、HbA1c的相关性，并比较两组病人血管内皮功能障碍程度。结果与冠心病(心功能Ⅰ级)病人相比较，心肌梗死后心衰(心功能Ⅱ级～Ⅳ级)病人FMD值明显下降，差异有统计学意义(P<0.05)；且随着心功能不全加重，FMD值有进一步下降趋势；FMD值与SOD、HDL-C呈正相关，与年龄、LDL-C、tHcy、HbA1c均呈负相关；比较中医证型分布发现，冠心病病人中痰瘀互阻型FMD值明显降低(P<0.05)；在心肌梗死后心衰病人中，心气下陷、瘀血阻滞型FMD值明显降低(P<0.05)。结论冠心病心肌梗死后心衰病人(心功能Ⅱ级～Ⅳ级)较冠心病(心功能Ⅰ级)病人血管内皮功能损伤的程度严重，且随着心功能不全加重血管内皮功能障碍进一步加重。对冠心病危险因素相关性研究发现：血管内皮功能程度与年龄、氧化应激、血脂、同型半胱氨酸、血糖水平等有关；中医证型分布研究发现冠心病病人中痰瘀互阻型血管内皮功能障碍较重。心肌梗死后心衰病人中心气下陷、瘀血阻滞型血管内皮功能障碍较重。

冠心病；心肌梗死；心衰；血管内皮功能；中医证型；心悸

冠状动脉粥样硬化性心脏病的病理基础之一是血管内皮的受损，血管内皮作为血管壁与血流之间的屏障，具有非常重要的功能。它可以分泌多种血管活性物质维持血管壁张力、促进血液流动、参与炎症修复和血管增生。内皮功能受损后易引起血小板的黏附聚集，进而促进炎性细胞聚集、单核细胞浸润，并引起血栓形成。多个研究表明：血管内皮细胞在冠心病发展过程中起着至关重要的作用[1]。采用血流介导的血管舒张功能(FMD)检测可早期准确地检测、评估血管内皮功能，对冠心病的筛查、治疗及预后均有重要意义。

1　资料与方法

1.1临床资料选取2013年6月—2014年12月就诊于中日友好医院中西医结合心内科的门诊及住院病人，经冠状动脉造影或冠状动脉CT血管造影(CTA)证实的80例冠心病病人(冠心病组)，男42例，女38例；年龄41岁～78岁(66.32岁±8.01岁)；病程1个月至15年；参照1974年美国纽约心脏病协会心功能分级标准评定心功能为Ⅰ级；合并有糖尿病47例，高血压病61例，高脂血症70例，脑卒中22例。63例心肌梗死后心力衰竭(心功能Ⅱ级～Ⅳ级)病人(心肌梗死后心衰组)，男34例，女29例，年龄45岁～80岁(67.07岁±7.98岁)；病程2周至17年，合并有糖尿病33例，高血压病42例，高脂血症50例，脑卒中12例。两组性别、年龄、病程、合并疾病无统计学意义。对照组选取中日友好医院门诊及病房无冠心病、心肌梗死病史、心力衰竭病史病人20例。

1.2诊断标准

1.2.1冠心病诊断标准参考2007 年中华医学会心血管病学分会、中华心血管病杂志编辑委员会公布的《慢性稳定型心绞痛诊断与治疗指南》、《不稳定型心绞痛和非ST 段抬高型心肌梗死诊断与治疗指南》和美国心脏病协会/心脏病学院2007 年发布的《ST段抬高型心肌梗死的治疗指南》。

1.2.2慢性心力衰竭诊断标准参照我国2014年《慢性心衰诊断治疗指南》、1971年Framingham心衰诊断标准及1974年美国纽约心脏病协会心功能分级标准制定。

1.2.3FMD的测量及诊断标准采用肱动脉血流介导的血管内皮舒张功能的超声检测指南[2]，应用无创超声技术检测病人血管内皮功能。以内径扩张幅度的百分比[(最大扩张直径-安静时直径)/安静时血管径×100%]作为FMD值，用以评价血管在受到缺血缺氧情况下扩张的能力。

1.2.4中医诊断标准参照中华中医药学会制定的《中医内科常见病治疗指南》及《中药新药临床研究指导原则》进行中医诊断。制定我科特色分型标准如下，胸痹(冠心病)中医辨证分型：①气虚血瘀；②气阳不足，心血瘀阻；③气阴两虚、心血瘀阻；④痰瘀互阻；⑤气滞血瘀；⑥寒凝血瘀。心衰病(心功能不全)中医辨证分型：①心气下陷，瘀血阻滞；②气阴两虚，瘀水互结；③心肾阳虚水气凌心；④痰浊壅肺。

1.3纳入标准有明确的心肌梗死病史，或冠状动脉造影或螺旋CT证实冠脉狭窄≥50%，或急性冠脉综合征(ACS)治疗后[经皮冠脉介入术(PCI)或药物干预]病情稳定≥1个月者；年龄18岁～80岁；签署知情同意书者。

1.4排除标准服用已知可明显改变内皮功能的血管活性药物；合并其他心脏疾病或重度心肺功能不全者；高血压控制不良者(收缩压≥160 mmHg，或舒张压≥100 mmHg)；合并急性脑血管病者；合并肝、肾、造血系统等严重原发性疾病、精神病、重度神经官能症者；合并恶性心律失常(阵发性室速)近期反复发作者；妊娠、计划妊娠或哺乳期妇女；近4周内做过头颅及胸腹部大手术及有出血倾向者；近1个月内参加其他临床试验者；过敏体质或对试验药物已知成分过敏者。

1.5研究方法临床调查表包括以下几方面：①一般情况，姓名、性别、年龄、体重指数(BMI)、心率、性格、工作性质、饮食偏嗜、家族史、既往史、烟酒史、运动量、生活习惯等；②检测项目，FMD、同型半胱氨酸(tHcy)、血脂、糖化血红蛋白(HbA1c)、超氧化物歧化酶(SOD)等；③中医辨证分型，症状、舌象、脉象等。采用临床调查问卷收集病例资料，血管内皮舒张功能由我科专业技术人员采用日本UNEX公司提供的超声检测仪测定，其他生化指标于中日友好医院检验科检测。

2　结　果

2.1各组血管内皮功能比较与冠心病组相比较，心肌梗死后心衰组FMD值明显下降，差异有统计学意义(P<0.05)；且随着心功能不全加重FMD值有进一步下降趋势。详见表1。

表1　各组FMD比较(±s)　 %

2.2Spearman相关性分析采用Spearman相关性分析，FMD值与SOD、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)呈正相关(P<0.05)，与年龄、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、tHcy、HbA1c均呈负相关(P<0.05)。详见表2。

表2　FMD与SOD、HDL-C、年龄、LDL-C、tHcy、HbA1c的相关性

2.3各中医证型与FMD关系与对照组比较，冠心病组痰瘀互阻型FMD值明显降低(P<0.05)；在心肌梗死后心衰组心气下陷、瘀血阻滞型FMD值明显降低(P<0.01)。详见表3、表4。

表4　心衰各中医证型FMD值的变化(±s)　%

3　讨　论

血管内皮是一层覆盖在血管内表面的单层细胞，作为屏障可以防止白细胞黏附和聚集以及控制渗出等。内皮功能障碍是动脉粥样硬化的始动环节，与冠状动脉疾病、外周动脉疾病、心力衰竭、高血压、高脂血症等均有关[3]。采用血流介导的FMD检测可早期预警动脉硬化病变，弥补传统高危因素对临床诊断、预测作用的局限性。

研究表明：冠心病危险因素包括年龄、糖尿病、家族史、吸烟、高血压、BMI和总胆固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇，发现FMD与年龄和BMI呈负相关，逐步多元分析发现糖尿病和年龄与内皮功能异常有关[4]。针对45岁以下的人群研究也发现，可以应用FMD联合冠心病家族史和糖尿病来筛选冠心病高危病人[5]。也有报道显示：冠心病病人较健康人群，血管内皮功能显著低下，且与冠状动脉病变严重程度呈负相关[6-7]。

本研究探讨内皮功能障碍与心血管疾病的风险因素以及心功能严重程度的关系，发现冠心病心肌梗死后心衰病人(心功能Ⅱ级～Ⅳ级)较冠心病(心功能Ⅰ级)病人血管内皮功能损伤的程度严重，且随着心功能不全加重，血管内皮功能障碍进一步加重。监测血管内皮功能亦可侧面反映心功能的改善程度，评估治疗效果。对冠心病危险因素相关性的研究发现血管内皮功能程度与年龄、氧化应激、血脂、同型半胱氨酸、血糖水平等有关，FMD值与SOD、HDL-C呈正相关，与年龄、LDL-C、tHcy、HbA1c均呈负相关。提示高密度脂蛋白胆固醇水平对血管内皮具有保护作用，而年龄、低密度脂蛋白胆固醇升高、高同型半胱氨酸血症以及高血糖则加重血管内皮损伤，早期干预以上危险因素可能改善血管内皮功能。

冠心病介入治疗、搭桥手术可以开通冠状动脉，属于中医学“祛邪”治法，具有活血破瘀之功效，但冠心病术后病人则以本虚为主，加之手术的“破血”作用，易耗伤正气，故本虚症状较前还可能加重，正气不足，邪必所凑，气血不能调和，瘀血、痰浊内生，再次郁阻脉络，发为胸痛；进一步心的气血阴阳受损，脏腑功能失调，血脉运行受阻，水湿瘀血内停而发为心衰。中医证型分布研究发现：冠心病病人中痰瘀互阻型血管内皮功能障碍较重；心肌梗死后心衰病人中，心气下陷、瘀血阻滞型血管内皮功能障碍较重。这提示在临床上应重视痰瘀互阻型或心气下陷、瘀血阻滞型病人，早期进行FMD的监测，早期加强血管内皮保护的治疗，以降低心血管事件的发生风险。临床上报道中药提取物[8]、汤剂[9]、中成药[10]等不同形式的中医药疗法在防治内皮功能紊乱方面均有一定疗效，可以缓解临床症状，提高生活质量。这些均提示应进一步探索中医药在保护血管内皮功能的疗效和机制。

[1]黄金凤.超声评价血管内皮功能与冠心病的相关研究[J].中国临床医学影像杂志，2014(1)：46-47.

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[6]王雪，谈红，李晓燕，等.冠心病患者冠状动脉病变严重程度与内皮祖细胞及血管内皮功能的相关性分析[J].中华临床医师杂志(电子版)，2014(1)：14-18.

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[8]王峰，王植荣，陈建业，等.水蛭提取物对冠心病不稳定型心绞痛患者血管内皮功能的影响[J].中西医结合心脑血管病杂志，2013，11(10)：1188-1189.

[9]覃裕旺，卢健棋，朱智德，等.养心通脉方对冠心病患者血管内皮功能的改善作用[J].疑难病杂志，2014(1)：8-9；24.

[10]丁美琳，陈龙.通心络治疗对冠心病病人血管内皮功能和小动脉弹性的影响[J].广东医学，2013 (21)：3336-3337.

(本文编辑郭怀印)

Correlation between Vascular Endothelial Dysfunction and TCM Syndromes in Patients with Coronary Heart Disease and Heart Failure after Myocardial Infarction

Li Lin，Wang Yan，Su Lin，Huang Li

China-Japan Friendship Hospital，Beijing 100029，China Corresponding Author：Huang Li

ObjectiveTo analyse the correlation between vascular endothelial dysfunction and traditional Chinese medicine(TCM) syndrome types in patients with coronary heart disease (CHD) and in which there were heart failure after myocardial infarction by clinical investigation.MethodsWe recruited 80 patients with CHD(heart function Ⅰ level)，63 patients with heart failure after myocardial infarction (heart function Ⅱ to Ⅳ level).The age，sex，heart rate，blood pressure，vascular endothelial dependent diastolic function (FMD)，homocysteine (tHcy)，blood lipid，glycated hemoglobin (HbA1c)，superoxide dismutase (SOD) and TCM syndrome types were analyzed by SPSS 20.0 statistical software.The vascular endothelial dysfunction was compared between two groups.ResultsCompared with patients with CHD(heart function Ⅰ level)，FMD value decreased obviously in heart failure after myocardial infarction (heart function Ⅱ to Ⅳ level) patients，and there was significant statistical significance (P<0.05).With the cardiac insufficiency，FMD value had further downward trend.FMD value was positively correlated with SOD，HDL-C，and negatively correlated with age，LDL-C，tHcy，HbA1c.Comparison of TCM syndrome type distribution found in coronary heart disease group，phlegm and blood stasis transresistancetype FMD value decreased significantly (P<0.05).In patients with heart failure after myocardial infarction，FMD value significantly decreased in patients with qi deficiency and blood stasis syndrome type(P<0.05).ConclusionThe extent of the damage of vascular endothelial function in patients with heart failure after myocardial infarction (heart function Ⅱ to Ⅳ level) is the most serious，and aggravates vascular endothelial dysfunction with cardiac insufficiency further.The study find that the endothelial function degree is correlated with risk factors of CHD and，for oxidative stress，age，blood lipids，homocysteine，blood glucose level and so on.TCM syndrome type distribution study shows that the endothelial dysfunction is heavier in patients with CHD and phlegm and blood stasis transresistance type.In patients with heart failure after myocardial infarction，the endothelial dysfunction with qi deficiency and blood stasis syndrome type is more serious.

coronary heart disease；heart failure；myocardial infarction；vascular endothelial function；traditional Chinese medicine syndrome types

1.中日友好医院(北京 100029)；2.中国中医科学院西苑医院；3.山东省烟台市中医医院

黄力，E-mail：lihstrong@163.com

R541.6R256.2

Adoi：10．3969/j．issn．1672-1349．2016．14．001

1672-1349(2016)14-1569-04

2015-10-12)