经皮左房室瓣球囊扩张术对风湿性左房室瓣狭窄患者血栓前状态的影响

姚宗芹，付存玉，张志刚，李光彩，张 洋



·论著·

经皮左房室瓣球囊扩张术对风湿性左房室瓣狭窄患者血栓前状态的影响

姚宗芹，付存玉，张志刚，李光彩，张 洋

目的观察经皮左房室瓣球囊扩张术(PBMV)对风湿性左房室瓣狭窄(RMS)患者血栓前状态的影响。方法选取2009年3月—2014年5月在临沂市沂水中心医院就诊的RMS患者69例为观察组。同期选取临沂市沂水中心医院体检中心体检健康者27例为对照组。所有患者于PBMV前及PBMV后4周行超声心动图检测，记录左房室瓣口面积(MVA)、左心房内径(LAD)、右心房内径(RAD)、左心室舒张末期内径(LVEDd)、左心室收缩末期内径(LVEDs)、右心室收缩末期内径(RVEDs)。对照组于体检当天、观察组于PBMV前及PBMV后4周检测平均血小板体积(MPV)及P选择素(PS)水平。结果观察组PBMV后MVA大于PBMV前，LAD、LVEDd小于PBMV前(P<0.05)；观察组PBMV前后RAD、LVEDs、RVEDs比较，差异无统计学意义(P>0.05)。观察组PBMV前MPV、PS水平高于对照组(P<0.05)；观察组PBMV后MPV、PS水平与对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05)；观察组PBMV前MPV、PS水平高于PBMV后(P<0.05)。PBMV前MPV与MVA呈负相关，与PS呈正相关(P<0.05)；PBMV前MPV与LAD、RAD、LVEDd、LVEDs、RVEDs无直线相关关系(P>0.05)。PBMV前PS与MVA呈负相关(P<0.05)；PBMV前PS与LAD、RAD、LVEDd、LVEDs、RVEDs无直线相关关系(P>0.05)。结论PBMV是治疗RMS的有效措施，可改善RMS患者的临床症状，且可以有效降低MPV及PS水平，对改善血栓前状态可能有益。

二尖瓣狭窄；球囊扩张术；血栓形成；平均血小板体积；P选择素

姚宗芹，付存玉，张志刚，等.经皮左房室瓣球囊扩张术对风湿性左房室瓣狭窄患者血栓前状态的影响[J].中国全科医学，2016，19(24)：2889-2892.[www.chinagp.net]

YAO Z Q,FU C Y,ZHANG Z G,et al.Effect of percutaeous balloon mitral valvuloplasty on prethromboticstate of patients with rheumatic mitral stenosis[J].Chinese General Practice，2016，19(24)：2889-2892.

风湿性心脏病是常见的结构性心脏病之一，是由于风湿热活动，累及心脏瓣膜而引起的心脏病变，早期多无明显症状，后期则表现为心律失常、心力衰竭、栓塞甚至死亡。左房室瓣是风湿性心脏病最易受累的部位，风湿性左房室瓣狭窄(RMS)与增加的血栓前状态密切相关[1]。血栓前状态及血栓形成是RMS发展过程中自然形成的病理状态及并发症。血栓前状态的预测包括心脏彩超及活化血小板标志物的测定，提示血栓前状态的指标目前有平均血小板体积(MPV)、P选择素(PS)、凝血常规等[2]。经皮左房室瓣球囊扩张术(PBMV)作为应用广泛、并发症少、创伤小、可重复操作、应用相对安全的介入操作，其对血栓前状态影响的相关研究尚少[3]。为此，本研究通过分析PBMV对RMS患者血栓前状态的影响，以期进一步明确PBMV的临床意义，并为其改善血栓前状态提供临床依据。

1　对象与方法

1.1研究对象选取2009年3月—2014年5月在临沂市沂水中心医院就诊的RMS患者69例为观察组。纳入标准：(1)心脏彩超诊断为RMS，或合并轻度左房室瓣关闭不全、轻度主动脉瓣狭窄或关闭不全，且为窦性心律；(2)成功接受PBMV。排除标准：(1)伴发中重度左房室瓣返流、中重度主动脉瓣狭窄或关闭不全、高血压、冠心病、心肌病、先天性心脏病等器质性心脏病患者；(2)糖尿病、活动性风湿热、类风湿关节炎、肝肾功能不全、血液病等患者。其中男31例，女38例；年龄37～56岁，平均年龄(46.4±6.6)岁。同期选取临沂市沂水中心医院体检中心体检健康者27例为对照组。其中男11例，女16例；年龄35～49岁，平均年龄(45.0±4.4)岁。两组性别、年龄比较，差异无统计学意义(χ2=0.138，P=0.710；t=1.083，P=0.282)。本研究经临沂市沂水中心医院医学伦理委员会审核通过，研究对象均签署知情同意书。

1.2研究方法

1.2.1超声心动图检测所有患者于PBMV前及PBMV后4周采用ACUSONA 2000多普勒超声诊断仪(德国西门子公司)行经胸心脏彩超，探头频率2.5～4.0 MHz，分别记录左房室瓣口面积(MVA)、左心房内径(LAD)、右心房内径(RAD)、左心室舒张末期内径(LVEDd)、左心室收缩末期内径(LVEDs)、右心室收缩末期内径(RVEDs)。所有参数由同一名有经验的心脏彩超医师完成，共测定5个心动周期，取其平均值。

1.2.2MPV及PS水平测定对照组于体检当天、观察组于PBMV前及PBMV后4周清晨空腹抽取肘静脉血4 ml。取2 ml肘静脉血置于EDTA抗凝管，采用HST-N302/XE全自动血细胞分析仪及配套试剂(日本Sysmex公司)于30 min内检测MPV。取2 ml肘静脉血置于枸橼酸钠抗凝管，轻转混匀，于10 min之内完成血小板激活和荧光抗体染色步骤，采用ZPICSXLL流式细胞仪(美国贝克曼库尔特有限公司)检测PS水平(PS水平=表达PS的血小板数/血小板计数)。

2　结果

2.1一般情况观察组均未应用抗凝治疗，术后无左房室瓣关闭不全、动脉栓塞等情况发生。

2.2观察组PBMV前后MVA、LAD、RAD、LVEDd、LVEDs比较观察组PBMV后MVA大于PBMV前，LAD、LVEDd小于PBMV前，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组PBMV前后RAD、LVEDs、RVEDs比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表1)。

2.3观察组与对照组MPV及PS水平比较观察组PBMV前MPV为(11.5±2.1)fl、PS水平为(13.3±3.0)%，PBMV后MPV为(10.6±2.6)fl、PS水平为(12.4±2.7)%；对照组MPV为(10.0±1.0)fl、PS水平为(12.0±2.3)%。观察组PBMV前MPV、PS水平高于对照组，差异有统计学意义(t=3.322，P<0.001；t=2.092，P=0.039)；观察组PBMV后MPV、PS水平与对照组比较，差异无统计学意义(t=-1.009，P=0.316；t=-0.781，P=0.437)；观察组PBMV前MPV、PS水平高于PBMV后，差异有统计学意义(t配对=3.364，P=0.001；t配对=2.875，P=0.005)。

表1　观察组PBMV前后MVA、LAD、RAD、LVEDd、LVEDs、LVEDs比较

注：PBMV=经皮左房室瓣球囊扩张术，MVA=左房室瓣口面积，LAD=左心房内径，RAD=右心房内径，LVEDd=左心室舒张末期内径，LVEDs=左心室收缩末期内径，RVEDs=右心室收缩末期内径

2.4相关性分析PBMV前MPV与MVA呈负相关，与PS呈正相关(P<0.05)；PBMV前MPV与LAD、RAD、LVEDd、LVEDs、RVEDs无直线相关关系(P>0.05，见表2)。PBMV前PS与MVA呈负相关(P<0.05)；PBMV前PS与LAD、RAD、LVEDd、LVEDs、RVEDs无直线相关关系(P>0.05，见表3)。

表2PBMV前MPV与MVA、LAD、RAD、LVEDd、LVEDs、RVEDs、PS的相关性分析

Table 2Correlation between MPV and MVA,LAD,RAD,LVEDd,LVEDs,RVEDs before PBMV

项目MVALADRADLVEDdLVEDsRVEDsPSr值-0.5580.056-0.018-0.057-0.053-0.2220.363P值<0.0010.6470.8860.6450.6640.0670.002

注：PS=P选择素

表3PBMV前PS与MVA、LAD、RAD、LVEDd、LVEDs、RVEDs的相关性分析

Table 3Correlation between PS and MVA,LAD,RAD,LVEDd,LVEDs,RVEDs before PBMV

项目MVALADRADLVEDdLVEDsRVEDsr值-0.4950.0440.0400.2130.033-0.078P值<0.0010.7190.7470.0790.7910.526

3　讨论

栓塞是RMS一个重要的并发症，在RMS患者中，狭窄的左房室瓣口形成的湍流可诱导炎性因子释放、自身血小板活化，导致血小板黏附、聚集功能增强，极易形成心腔内烟雾样回声甚至左心房血栓，但目前临床上对反映血栓前状态的实验室特异性检查较少[2]。MPV被认为是血小板功能的一个标志物和决定物[4]，是目前国际上公认的可以用来衡量血小板活化程度的指标，其反映了血小板的生成与衰亡[5]。当体内血小板异常活化及巨核细胞增生时，MPV增大[2]。大体积血小板较正常大小血小板有更强的止血作用，同时使血栓形成的风险增加[2]。PS是一种富含半胱氨酸和高度糖化的整合素蛋白，活化的血小板借助PS与白细胞、单核细胞、肿瘤基质的成分相连接，诱导白细胞和活化的靶细胞在聚集处释放颗粒内含物，启动炎症级联反应[6-7]。因此MPV、PS可较好地反映血栓前状态。PBMV因其安全性、有效性、近远期结果满意，目前已逐渐取代外科闭式或直视式左房室瓣分离术，成为RMS患者的主要治疗手段之一[8]。目前PBMV的近远期临床疗效随访研究较多，但其对血栓前状态的影响研究较少[3]。本研究立足于血栓前状态，进一步观察PBMV对其的影响。

本研究结果显示，观察组PBMV后MVA大于PBMV前，LAD、LVEDd小于PBMV前，与BOULETI等[9]的研究结果一致。观察组PBMV前后RAD、LVEDs、RVEDs无差异，一方面可能与观察组中左房室瓣狭窄的程度不同有关，轻度左房室瓣狭窄时尚未影响右心房、右心室或影响轻微，另一方面RMS患者右心房、右心室受累提示病史较长，PBMV后恢复亦相对较慢。观察组PBMV后MPV、PS水平与对照组无差异，提示RMS患者本身即为易栓体质，体内存在着血小板的异常活化及血小板体积的不均一性，与国外相关研究结果一致[5]。YAVUZ等[10]的研究同样提示，MPV可作为预测RMS患者发生血栓的标志物，MPV增大的患者可能从抗血小板治疗中得到更多的临床获益。观察组PBMV前MPV、PS水平高于PBMV后、对照组，ERDOGAN等[7]研究同样显示，PBMV可减小MPV，提示在PBMV前无明显心腔内血栓形成的患者中，PBMV后可改善体内的易栓状态，减少血栓事件的发生，可能得益于心房机械活动及电活动的改善、心功能的提高[11]以及本身炎症状态的改善[12]。本研究结果显示，PBMV前MPV与MVA呈负相关，PBMV前PS与MVA呈负相关，可能是左房室瓣面积越小，左心房血流动力学改善越明显，心房内血流紊乱，流速降低，引起血小板聚集及撞击，血小板形态学改变，进一步导致血小板功能激活，从而引起PS水平升高。PBMV前MPV与PS呈正相关，提示二者均是血栓前状态的标记物，二者在血栓形成过程中相互影响。

RMS患者中，增加的MPV及PS水平被认为是血栓前状态良好的标志物，可用于初筛高危血栓形成患者[5,13]。在不伴有中重度返流及不合并其他瓣膜病的单纯RMS患者中，成功的PBMV可使MPV及PS水平明显降低，可能取决于后续血流动力学参数的改善[7]。因此，高水平MPV及PS的RMS患者一方面可能会从抗血小板药物治疗中获益，另一方面可能从PBMV本身中获益。

本研究的不足之处在于研究对象数量相对较少，缺少血栓前状态的影像学资料，且未与单纯抗凝治疗的RMS患者做对比，且观察时间较短，下一步研究中将延长观察时间，以进一步评估PBMV的临床效应。

综上所述，PBMV是治疗RMS的有效措施，可改善RMS患者的临床症状，且可以有效降低MPV及PS水平，对改善血栓前状态可能有益。

作者贡献：姚宗芹进行试验设计与实施、资料收集整理、撰写论文、成文并对文章负责；张志刚、李光彩、张洋进行试验实施、评估、资料收集；付存玉进行质量控制及审校。

本文无利益冲突。

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(本文编辑：崔丽红)

Effect of Percutaeous Balloon Mitral Valvuloplasty on Prethromboticstate of Patients With Rheumatic Mitral Stenosis

YAOZong-qin,FUCun-yu,ZHANGZhi-gang,LIGuang-cai,ZHANGYang.

DepartmentofCardiology,YishuiCentralHospitalofLinyi,Linyi276400,China

YAOZong-qin,DepartmentofCardiology,YishuiCentralHospitalofLinyi,Linyi276400,China；E-mail：yaozongqin211@163.com

ObjectiveTo observe the effects of Percutaeous Balloon Mitral Valvuloplasty (PBMV) on prethromboticstate of patients with rheumatic mitral stenosis (RMS).Methods69 patients with RMS from March 2009 to May 2014 in Yishui Central Hospital of Linyi were selected as the observation group,and 27 healthy subjects who had physical examinations in Physical Examination Center of Yishui Central Hospital of Linyi were selected as the control group.All patients had echocardiography 4 weeks before and after PBMV.Mitral valve area (MVA),left atrial diameter (LAD),right atrial diameter (RAD),left ventricular end diastolic dimension (LVEDd),left ventricular end systolic diameter (LVEDs) and right ventricular end diastolic diameter (RVEDs) were recorded.Mean platelet volume (MPV) and the level of P-selectin (PS) of subjects in the control group were measured when they had physical examinations,while those of patients in the observation group were measured before and 4 weeks after PBMV.ResultsIn the observation group,MVA after PBMV was larger than that before PBMV,and LAD and LVEDd were smaller than those before PBMV (P<0.05);there were no significant differences among RAD,LVEDs and RVEDs before and after PBMV (P>0.05).The levels of MPV and PS in the observation group were higher than those in the control group before PBMV (P<0.05);there were no significant differences in the levels of MPV and PS after PBMV between the observation group and the control group (P>0.05);the levels of MPV and PS before PBMV in the observation group were higher than those after PBMV (P<0.05).Before PBMV,MPV were negatively correlated with MVA and positively correlated with PS (P<0.05);before PBMV,MPV had no linear correlation with LAD,RAD,LVEDd,LVEDs and RVEDs (P>0.05).Before PBMV,PS was negatively correlated with MVA (P<0.05);before PBMV,PS had no correlation with LAD,RAD,LVEDd,LVEDs and RVEDs.ConclusionPBMV is an effective measure for RMS.It could improve the clinical symptoms of patients with RMS,and effectively reduce the levels of MPV and PS,which may be beneficial to improve the prethrombosis state.

Mitral valve stenosis;Balloon dilation;Thrombosis;Meam platelet volume;P-selectin

276400 山东省临沂市沂水中心医院心血管内科(姚宗芹，付存玉，张志刚，张洋)，药剂科(李光彩)

姚宗芹，276400 山东省临沂市沂水中心医院心血管内科；E-mail：yaozongqin211@163.com

R 542.51

ADOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.24.004

2016-03-14；

2016-05-13)