北京等六地区二级医院门诊抗菌药物应用分析

孙文芳，陈世才（首都医科大学附属北京潞河医院药剂科，北京 101100）



北京等六地区二级医院门诊抗菌药物应用分析

孙文芳，陈世才（首都医科大学附属北京潞河医院药剂科，北京 101100）

目的：了解北京等六地区二级医院门诊抗菌药物应用情况，为进一步促进临床合理用药提供参考。方法：以我国北京、天津、上海、杭州、广州、成都六个地区二级医院选择数家作为样本医院，抽取2009 - 2013年抗菌药物的采购与门诊使用数据，从抗菌药物采购金额占全部西药金额比例、销售额占前80％抗菌药物的个数、抗菌药物使用率、抗菌药物联用百分率、抗菌药物使用构成比等方面进行分析。结果：平均抗菌药物采购金额占西药采购金额比从干预初的30.95％下降到21.29％，西药销售额占前80％药品中抗菌药物的个数也从干预初的38个下降到33个。门诊抗菌药物平均使用率经过整治后从2011年的35.12％下降至2013年的25.65％。上述指标干预前与干预后比较差异均具有统计学意义（P ＜ 0.05）。抗菌药物联用百分率从干预前8.34％下降至2012年的7.03％（P ＜ 0.05），但在2013年回升到11.94％。抗菌药物注射剂使用率从2011年的36.73％下降至2013年的35.67％。结论：抗菌药物专项整治活动有效的促进了抗菌药物的合理使用，但仍需加强监管。

二级医院；抗菌药物；专项整治；合理用药

随着抗菌药物滥用及细菌耐药性增长，其引发的一系列问题已严重影响了人们的生活质量［1］。抗菌药物管理的主要目标是预防或者减慢细菌耐药性的产生。2011年，国家卫生计生委启动了全国抗菌药物临床应用专项整治活动，该活动持续3年，并公布了《抗菌药物专项整治活动方案》和《抗菌药物临床应用管理办法》，对全国各级各类医疗机构抗菌药物临床应用进行专项整治，旨在优化和规范我国抗菌药物临床应用管理和结构，提高临床合理应用水平，有效遏制抗菌药物耐药［2］。笔者对北京、天津、成都、杭州、广州、上海六地区样本二级医院2009 - 2013年抗菌药物利用情况进行统计分析，以期了解抗菌药物专项整治前后抗菌药物的使用情况。

1　材料与方法

数据全部来源于“医院处方分析”课题组，截取北京、天津等六个地区数据库中2009 - 2013的数据，对抗菌药物的采购与门诊使用情况进行回顾性分析。上海地区于2010年加入该课题组，故无2009年相关数据。

各抽取北京等六地区27家二级医院作为样本，其中北京8家，上海7家，天津2家，杭州4家，广州3家，成都3家。统计2009 - 2013年抗菌药物使用率、个数等相关信息并全部输入计算机，用Excel对数据进行统计处理。计算2009 - 2013年使用抗菌药物采购金额占全部西药金额比例、占西药总金额前80％药品的抗菌药物个数、门诊抗菌药物使用率、抗菌药物联用百分率、抗菌药物注射剂使用率以及抗生素使用构成比。采用SPSS18.0软件对有关数据进行统计学分析，计数资料采用χ2检验。P ＜ 0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1抗菌药物采购金额占全部西药金额比例

抗菌药物的应用情况可客观反映一个医院或一个地区的合理用药水平［3］。2009 - 2013年不同地区样本二级医院抗菌药物使用占全部西药比例调查结果详见表1。结果可知，2010 - 2013年抗菌药物的采购比例六个地区均呈现逐渐下降的趋势，平均抗菌药物采购金额占西药采购金额比从干预初的30.95％下降到21.29％，差异有统计学意义（P ＜ 0.05）。

表1　2009 - 2013年六个地区二级医院抗菌药物采购金额占全部西药金额比例. ％Tab 1　Proportion of antibacterial drug purchasing amount for all drugs in secondary hospitals of six regions during 2009 - 2013. ％

2.2西药销售额占前80％药品中抗菌药物的个数

六个地区样本二级医院西药销售额占前80％药品中抗菌药物的个数情况如表2所示，结果显示平均六个地区西药销售额占前80％药品中抗菌药物的个数由38下降到33，特别是广州地区干预后抗菌药物个数下降了12个，这一指标间接反映了抗菌药物使用在相关部门的控制下得到有效控制。

2.3抗菌药物使用率

结果显示经专项整治后，平均抗菌药物门诊使用率由35.12％降至25.65％，具有显著性差异（P ＜ 0.05），特别是北京地区抗菌药物的使用率下降到18.79％，符合《抗菌药物临床应用管理办法》中规定二级医院门诊抗菌药物使用情况低于20％的标准。 详见表3。

2.4抗菌药物联用百分率

六个地区门诊抗菌药物处方中并用两种及以上抗菌药物联用百分率情况详见表4，平均六个地区抗菌药物联合用药使用率在整治后由2010年8.50％下降到2012年7.03％，具有显著性差异（P ＜ 0.05），但是在2013年联合使用率回升至11.94％。除了成都和上海地区整治后没有达到显著效果，其他地区在2012年抗菌药物联合使用率均有明显的下降，但是各地区2013年抗菌药物联合使用率回升幅度均较大。

表2　2009 - 2013年六个地区二级医院销售额占前80％抗菌药物的个数Tab 2　The number of antibacterial drugs agents in the top 80％ of sales in secondary hospitals of six regions during 2009 - 2013

表3　2009 - 2013年六地区二级医院门诊抗菌药物使用率. ％Tab 3　Usage rate of antibacterial drugs in secondary hospitals outpatient of six regions during 2009 - 2013. ％

2.5抗菌药物注射剂使用率

因静脉滴注给药更易引发药品不良反应，WHO已将注射剂人均用药次数作为评定合理用药的重要标准之一［4］。本研究统计了六个地区样本二级医院不同年份门诊抗菌药物处方中抗菌药物注射剂使用率情况，详见表5，结果显示，注射剂使用率的平均值整治前后无明显的差异。但在广州、杭州、上海三个地区的抗菌药物注射剂使用率在整治后2013年分别由2010年30.57％、47.48％、46.77％下降到2013年26.73％、45.01％、38.13％，具有显著性差异（P ＜ 0.05）。

2.6抗菌药物构成比

由表6可以看出，六地区抗菌药物使用占前三位均为头孢菌素类，青霉素类及喹诺酮类。特别是头孢菌素类，其使用占比除天津外均大于50％，广州地区甚至在60％以上，严重超出了国家规定抗菌药物使用范围。整治活动后，成都、杭州地区头孢菌素的使用占比从2009年的53.61％、62.07％分别下降到2013年45.48％、49.55％，但是所占比例仍位于抗菌药物占比的第一位。青霉素类抗菌药物是最早应用在临床的抗菌药物，也是联合用药的主要药物，青霉素的大量使用会导致耐药性的增加。整治后成都、上海、天津三地区青霉素类占比分别由20.33％、10.01％、12.20％下降到2013年17.76％、8.54％、6.72％，其中天津地区青霉素类占比整治前后具有显著性差异（P ＜ 0.05）。喹诺酮类药物效果显著，据临床统计，其耐药性也在逐年增加。经过整改，广州和天津地区喹诺酮类药物占比由2009年8.68％、14.81％下降到5.48％、11.64％，与自身整治前后相比均具有显著性差异（P ＜ 0.05）。其他地区除杭州外，喹诺酮类药物的使用虽然没有明显的下降，但是也得到了一定的控制。其他抗生素类药物占比除北京地区在整改后由2009年10.61％下降到2013年9.40％，其他地区均无明显的改善，个别地区反弹严重。

表4　2009 - 2013年六地区二级医院门诊抗菌药物处方中抗菌药物联用百分率. ％Tab 4　Utilization of antibacterial drugs in secondary hospitals outpatient prescription about drug combination of six regions during 2009 - 2013. ％

表5　2009 - 2013六地区二级医院门诊抗菌药物处方中抗菌药物注射剂使用率. ％Tab 5　Utilization of antibacterial drug injections in secondary hospitals outpatient prescription of six regions during 2009 -2013. ％

3　讨论

3.1整改后门诊抗菌药物使用合理性评价

笔者分别对六地区的抗菌药物采购金额占全部西药金额比例、销售额占前80％抗菌药物的个数、门诊处方抗菌药物使用率进行分析，结果显示通过国家相关政策、医院管理层行政干预和临床医师、药师的自觉行动，各地区样本二级医院的不合理用药现象得到改善，个别指标已达到国家要求范围标准。

3.2整改后门诊抗菌药物联合使用合理性评价

目前，抗菌药物的联用在临床治疗上应用广泛，但耐药菌株不断增加表明抗菌药物联用须有更明确的临床指征。一般限于抗菌药物单用时难以控制的混合感染或致病菌未明的严重感染，并配合药敏试验来选择最有效的药物联用，并且药物种类不宜过多，疗程不宜过长。不恰当的联合用药不仅不会达到预期的疗效， 还会加重患者的医疗负担以及不良反应发生的风险，引起二重感染，甚至因为拮抗作用减弱疗效［5］。整改后2012年各地区抗菌药物的联合使用均得到明显的改善，这是国家卫生部合理调控以及各医院积极采取措施所取得的结果，但是在2013年却出现明显的反弹，警示整治的力度还需要进一步的加强，医疗机构抗菌药物临床应用能力和管理水平需持续改进，以提高抗菌药物临床合理应用水平，坚决避免出现“反弹 ”现象［6］。

3.3整改后门诊抗菌药物注射剂使用情况分析

合理用药的一个基本原则是“ 能口服，不肌注；能肌注，不输液 ”。2012年卫生部发布《抗菌药物临床应用管理办法》的第二十九条规定，医疗机构应当制定并严格控制门诊患者静脉输注使用抗菌药物比例。整改后，各地区门诊注射剂的使用情况得到良好控制，没有明显的增加，且广州、上海、杭州地区明显下降，说明整改使门诊注射剂的使用得以有效控制，但仍需要继续加强监管。

3.4整改后门诊抗菌药物使用构成比合理情况分析

合理用药的目标在于安全、有效和经济用药。整改后头孢菌素的占比仍居高不下，这可能与其抗菌谱广，不良反应少且种类繁多有关，所以一直是抗菌药物的领军品种［7］。但是，大多数临床感染性疾病为轻中度感染，一般应用一、二线药物即可获得良好治疗效果。盲目选择广谱抗菌药物及治疗革兰阴性杆菌感染的第3代头孢菌素，可能导致预防感染失败，甚至会诱导耐药菌产生，使疾病难以得到有效地治疗。

喹诺酮类药物具有抗菌谱广、疗效显著、使用方便、与多种药物无交叉耐药等特点，但是近年来该药的耐药率也在增加，卫生部要求加强喹诺酮类药物的临床使用管理，严格掌握临床应用指征，加强对该类药物不良反应监测等［8］。经过整改后，除杭州地区外其他地区喹诺酮类用药情况均有改善，但是幅度不大，可见合理限制抗菌药物的过度使用、规范抗菌药物管理任重道远。

其他抗生素药物主要是指碳青霉烯类、糖肽类等特殊级使用药物，按照抗菌药物分级原则，一般应首选非限制使用类抗菌药物，针对医师不按权限用药、不按分级原则用药的情况，建议医院根据全院医师的情况在医院信息管理系统中设立抗菌药物使用权限［9-10］。全面遏制抗菌药物滥用不能一蹴而就，专项整治活动还需要持续进行，政府有关部门还需要不断督导，医疗单位抗菌药物管理组应加强预防性合理选择抗菌药物的监管力度，持续改进。

表6　2009 - 2013年六个地区二级医院抗菌药物的构成比.％Tab 6　Utilization rate of antibacterial agent in secondary hospitals outpatient prescription of six regions during 2009 - 2013. ％

综上，笔者建议应逐步建立完善抗菌药物临床应用管理相关制度、指标体系和长效工作机制，促进医疗机构抗菌药物临床应用能力和管理水平的持续改进，从而达到合理用药，以确保临床用药安全、合理、经济、有效。

［1］ 夏巧凤，谢悦良，朱胜平，等.2012年湖南省二级及以上综合医院抗菌药物临床应用指标分析［J］.中国医院用药评价与分析，2014，14（3）：211-214.

［2］ 张波，胡扬，赵静，等.3年抗菌药物专项整治活动前后我院抗菌药物使用和细菌耐药性变化趋势［J］.中国药学杂志，2014，49（23）：2316-2140.

［3］ 陈世才，孙文芳，李海燕，等.北京等六地区三级医院抗菌药物临床应用专项整治活动效果分析［J］.中国药房，2015，26 （29）：4041-4044.

［4］ 朱立勤，徐彦贵，冯艳霜.联合用药干预对门诊抗菌药物注射剂应用安全性的影响［J］.中国药房，2010，21（2）：184-186.

［5］ 周海龙.某二级综合性医院临床抗菌药物管理对比研究［J］.中国医院管理，2013，33（8）：62-63.

［6］ 史卫忠，王莉文，赵志刚，等.2011 - 2013年北京市三级医院抗菌药物专项整治进展分析［J］.临床药物治疗杂志，2014，12（5）：21-26.

［7］ 马旭东，黄堃.武汉市32家医院2010 - 2012年抗菌基本药物应用分析［J］.医药导报，2013，32（11）：1517-1520.

［8］ 嵇小彦.我院近3年抗菌药物临床应用专项整治活动成效分析［J］.中国药业，2015，24（3）：48-50.

［9］ 彭燕.我院抗菌药物临床应用整治前后的效果评价［J］.中国药物应用与监测，2015，12（3）：171-175.

［10］ 薛光运.某地区12家二级以上医院抗菌药物专项整治活动效果调查分析［J］.中国医院用药评价与分析，2014，14（3）：208-211.

Analysis of the utilization of antibacterial drugs in grade 2 hospitals of six regions

SUN Wen-fang， CHEN Shi-cai（Department of Pharmacy， Beijing Luhe Hospital， Capital Medical University， Beijing 101100， China）

Objective： To investigate the utilization of antibacterial drugs in grade 2 hospital of six regions， and provide reference for clinical rational use of antibacterials. Methods： The utilization data of antibacterial drugs from 2009 to 2013 in several grade 2 hospitals selected from Beijing， Tianjin， Shanghai， Hangzhou， Guangzhou and Chengdu were retrospectively analyzed. Results： The average purchasing amount of antibacterial drugs decreased signifcantly from 30.95％ to 21.29％ （P ＜ 0.05）. Among drugs whose drug sales were in top 80％， the number of antibacterials decreased from 38 to 33 （P ＜ 0.05）. The average utilization rate of antibacterials in outpatients decreased from 35.12％ to 25.65％ （P ＜ 0.05）. The rate of outpatient antibacterial prescriptions in which two or more antibacterials used together dropped from 8.34％ to 7.03％ （P ＜ 0.05）， but rose to 11.94％ in 2013. The utilization rate of intravenous antibacterials in outpatients dropped from 36.73％ in 2011 to 35.67％ in 2013. Conclusion： The special rectifcation of antibacterials have effectively promoted the rational use of antibacterials and continuing efforts are still needed.

Grade 2 hospital； Antibacterials； Special rectifcation； Rational drug use

R969.3

A

1672 - 8157（2016）03 - 0171 - 05

首都卫生发展科研专项资助项目（2016-3-7082）

陈世才，男，主任药师，主要从事医院药学、药事管理工作。E-mail：chen6932@163.com
［作者简介］孙文芳，女，药师，主要从事临床药学工作。E-mail：sunwf1289@126.com

李艳娇，女，主管药师，主要从事心血管专业临床药学工作。E-mail：yanjiao0525@163.com

赵宏伟，男，主管药师，主要从事医院药学工作。E-mail：jds1544@163.com

（2015-10-27

2016-02-19）