罗哌卡因在术前与术毕肋间神经阻滞中对开胸手术镇痛效果的比较

杨赵栋，张百军（宁波市第一医院，浙江　宁波　315010）

罗哌卡因在术前与术毕肋间神经阻滞中对开胸手术镇痛效果的比较

杨赵栋，张百军
（宁波市第一医院，浙江宁波315010）

目的比较罗哌卡因用于术前肋间神经阻滞与术后肋间神经阻滞对开胸手术患者的镇痛效果。方法选择60例开胸肺叶切除术男性患者，随机分成三组，每组20例。术前阻滞组行术前肋间神经阻滞；术后阻滞组行关胸时肋间神经阻滞；空白对照组术前术后均不采用神经阻滞。比较三组手术开始至结束各时间段心率、平均动脉压、七氟烷呼出浓度、拔管时间及术后镇痛效果。结果术前阻滞组术中心率、平均动脉压值、七氟烷呼出浓度均低于术后阻滞组和空白对照组（P＜0.05），拔管时间短于术后阻滞组、空白对照组（P＜0.05）；术后6小时镇痛效果术前阻滞组、术后阻滞组均优于空白对照组（P＜0.05）；术后24小时三组镇痛效果差异无统计学意义。结论罗哌卡因用于开胸手术术前肋间神经阻滞能够提供良好的超前镇痛，有效稳定患者术中心率、血压，减少麻醉药物用量，缩短拔管时间，相比术后肋间神经阻滞更具优势。

开胸手术；肋间神经阻滞；麻醉时间；镇痛效果

肋间神经阻滞用于开胸手术镇痛危险性小、成功率高、患者的不适感少［1］。李德刚等［2］提出开胸术后肋间神经阻滞联合经静脉自控镇痛（PCIA）可提供安全、有效的术后镇痛效果。夏芹等［3］报道开胸手术前行肋间神经阻滞联合术后PCIA亦有良好的术后镇痛效果。本研究比较了罗哌卡因用于术前与术后肋间神经阻滞对开胸术患者术中血流动力学影响、麻醉药物用量、拔管时间及术后镇痛效果，探讨两者差异与优劣。

1　资料与方法

1.1一般资料选择2013年1月～2014年12月本院择期行开胸肺叶切除手术男性患者60例，ASA分级I～Ⅱ级，年龄44～78岁，体质量56～81kg，无慢性疼痛史、无药物或酒精成瘾史、无严重心脑血管疾病、无糖尿病，愿意接受肋间神经阻滞镇痛。将60例随机分为三组，每组20例:术前阻滞组为诱导插管后行术前肋间神经阻滞；术后阻滞组为关胸前由手术医师直视下行肋间神经阻滞；空白对照组不采用术前或术后神经阻滞。三组年龄、体质量、手术时间等一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），详见表1。

表1　三组一般资料比较（x±s）

1.2方法三组均采用静吸复合支气管插管全麻，麻醉前行桡动脉穿刺持续测压。麻醉诱导:咪安0.06mg/kg，舒芬0.6μg/kg，丙泊酚2mg/kg，罗库溴铵0.6mg/kg。手术开始追加舒芬0.2μg/kg，术中维持:七氟烷吸入浓度1%～4%，罗库溴铵4～6mg/（kg·h），每1小时追加舒芬0.1μg/kg；术中监测脑电双频指数（BIS），调节七氟烷吸入浓度，使术中后阻带组BIS维持在40～60之间，收缩压波动控制在基础值20%以内。手术结束前半小时接静脉PCIA机械镇痛泵，配方为舒芬太尼1.5μg/kg+舒丹8mg/100mL生理盐水，负荷剂量4mL，流速2mL/h，单次剂量2mL。手术结束前15分钟停用七氟烷，待其自然排出。术前阻滞组:诱导插管完毕侧卧体位后于手术切口入路肋间上下各2个肋骨下缘肋角处以0.25%罗哌卡因5mL局部注射（即在手术开始前完成肋间阻滞）；术后阻滞组:手术关胸时由手术医师直视下在切口上下各2个肋骨肋角处予0.25%罗哌卡因5mL局部注射。空白对照组不做肋间阻滞。

1.3观察指标记录术前（T0）、手术开始后5分钟（T1）、15分钟（T2）、1小时（T3）、手术结束（T4）时的心率、平均动脉压；记录手术开始1小时（T3）、手术结束（T4）时的七氟烷呼出浓度；手术结束到清醒拔管的时间；记录手术时间，患者术后6、24小时疼痛VAS评分。

1.4统计学处理采用SPSS 19.0统计软件进行统计分析，计量资料采用t检验。

2　结果

T0时三组心率和平均动脉压差异无统学意义（P＞0.05）。T1时术前阻滞组术中心率、平均动脉压值均低于术后阻滞组、空白对照组两组（P＜0.05），但在正常范围内；到T4时术前阻滞组、术后阻滞组T4时心率、血压基本恢复到T0水平，而空白对照组明显高于术前阻滞组和术后阻滞组（P＜0.05），详见表2。术中、术前阻滞组七氟烷呼出平均浓度低于术后阻滞组和空白对照组，拔管时间短于术后阻滞组和空白对照组（P＜0.05），术后6小时镇痛效果术前阻滞组、术后阻滞组均优于空白对照组（P＜0.05），术后24小时三组镇痛效果比较差异无统计学意义。详见表3。

表2　　三组各时间点心率和平均动脉压的比较（±s）

表2　　三组各时间点心率和平均动脉压的比较（±s）

平均动脉压（mmHg）术前阻滞组　20　73.7±5.8　73.8±8.3　72.6±5.5*　80.6±6.9*　73.5±4.4*　89.5±6.5*　70.0±3.8*　86.5±3.0　66.0±4.3　83.56±3.3术后阻滞组　20　76.8±7.3　76.0±6.9　85.2±7.3　91.1±7.3　80.0±4.7　102.3±7.9　76.0±5.2　89.1±5.7　68.7±5.3　86.10±5.0空白对照组　20　74.0±1.0　74.3±7.0　87.7±5.2　90.0±4.6　82.0±4.2　97.8±9.1　75.6±6.4　87.6±5.7　81±4.3△　102.1±8.7△组别　n T0　T1　T2　T3　T4心率（bpm）平均动脉压（mmHg）心率（bpm）平均动脉压（mmHg）心率（bpm）平均动脉压（mmHg）心率（bpm）平均动脉压（mmHg）心率（bpm）

表3　　三组七氟烷呼出浓度、术后拔管时间及术后疼痛VAS评分比较

3　讨论

开胸手术创伤大，疼痛剧烈，需要加深麻醉以抑制疼痛刺激对循环的影响。加深麻醉意味着麻醉药物使用量增加，易导致患者苏醒延迟。而术后疼痛控制不佳可引起患者心率加快，血压升高，增加氧耗，加重心脏负荷，影响咳嗽、排痰，不利预后［4-5］。罗哌卡因是一种长效酰胺类局麻药，与其他局麻药相比毒性更低、时效更长，用于区域组滞起效时间为10分钟左右［6-7］，持续时间约8小时。本次研究结果表明，开胸手术术前行肋间神经阻滞能够提供满意的术中及术后镇痛。与术后肋间神经阻滞相比，术前阻滞组术中循环更稳定、麻醉药物用量更少、拔管时间更短。在术后镇痛的效果上，短期内（6小时）术前、术后阻滞组均优于空白对照组，术后24小时的镇痛效果三组之间比较差异无统计学意义（P＞0.05），提示术前肋间神经阻滞能在手术刺激发生之前产生超前镇痛，使得患者术中对疼痛的应激反应更小，循环更平稳，维持麻醉深度所需要的全麻药物更少，利于缩短苏醒拔管时间，提高了开胸手术术中及术后镇痛的安全性和舒适性，值得推广。

［1］夏芹，叶昊，朱玉萍，等.术前肋间神经阻滞对开胸患者术后早期镇痛效果的影响.同济大学学报（医学版），2009，30 （4）:1

［2］I.tlketich JD，I and SR，Sullivan EA，et a1.Thoracic epidural versus intercostal nerve catheter plus patient controlled analgesia:a randomized study.Ann ThoracSurg，2005，79 （6）:1845

［3］ 李德刚，李彦平.开胸术后肋间神经阻滞联合静脉镇痛疗效观察.中国误诊学杂志，2011，11（27）:1

［4］李仲廉.临床疼痛治疗学.天津:天津科学技术出版社，1994:389

［5］James D，Luketich MD，Stephanie R，et al.Thoracic epidural versus intercostal nerve catheter plus patient controlled analgesia:a randomized study.Ann Thorac Surg，2005，79:1845

［6］Behnke H，Worthmann F，Comelissen J，et a1.Plasma conoPAt1. ration of ropivacaine after inte～blocks for video-assisted thoracicsurgery.BritishJournalofAnaesthesia，2002，89 （2）:251

［7］Grifm RP.Reynolds F.Extradural anaesthesia for caesarean section:a double-blind comparison of 0.5%ropivacaine with 0.5%bupivacaine.Br J Anaesthesia，1995，74（5）:512