经皮球囊扩张复位结合硫酸钙植骨治疗跟骨骨折的研究

舒文王栋栋陈凯崔巍

论著·经验交流

经皮球囊扩张复位结合硫酸钙植骨治疗跟骨骨折的研究

舒文1王栋栋1陈凯1崔巍2*

目的 探讨经皮球囊扩张复位、注射硫酸钙植骨治疗SanderⅡ、Ⅲ型跟骨骨折的临床疗效。方法选取本院2011年1月～2013年1月收治的21例sanderⅡ、Ⅲ型跟骨骨折患者，采用经皮球囊扩张复位结合注射用硫酸钙植骨治疗，根据美国足踝外科协会（AOFAS）后足评分系统进行评分综合评估最终疗效。结果患者均获得随访，术后随访12～18个月，平均随访13.2个月，术后骨折愈合平均时间为3.2个月，术前测量 Bohler角（6.7±2.8）°，Gissane角（85.9±6.3）°，跟骨高度（丘部）（27.3±4.4）mm，跟骨宽度（35.8±4.0）mm，术后1年测量Bohler角（30.0±2.8）°，Gissane角（130.0±6.4）°，跟骨高度（丘部）（40.1±3.2）mm，跟骨宽度（32.3±1.2）mm，与术前相比均有明显改善，差异均具有统计学意义（＜0.05）。结论 经皮球囊扩张复位、注射用硫酸钙植骨治疗跟骨骨折，创伤小，临床效果好，无需二次取内固定，是一种较为理想的治疗方法。

经皮球囊扩张；硫酸钙；跟骨骨折

1 资料和方法

1.1 一般资料

本组患者男13例，女8例，年龄19～55岁，平均年龄35.2岁，高处坠伤l6例、车祸伤3例、摔伤2例，SanderⅡ型9例、Ⅲ型12例，手术时间为伤后3～15天，平均6.3天。排除糖尿病、受伤时间＞3周、开放性骨折的患者。

1.2 手术方法

术前跟骨侧位、轴位X线片及CT三位重建，了解骨折类型及骨折块移位情况，预计大概需要硫酸钙的剂量。术中硬膜外麻醉后，患者取健侧卧位（双跟骨骨折采取仰卧位）。常规消毒、铺巾，在跟骨结节钻入克氏针行跟骨后下牵引，恢复跟骨长度，通过挤压恢复跟骨的宽度，置入克氏针临时固定，在 C臂机透视定位下在跟骨外侧缘将球囊置入跟骨体丘部下方，在 C臂透视下使用球囊扩张器使塌陷的关节面恢复平整，根据术中情况决定是否使用克氏针临时固定。预计好硫酸钙剂量，注入硫酸钙，维持牵引固定致硫酸钙固态化。恢复跟骨的高度、宽度、Gissane角、Bohler角和距下关节面。根据术中牢固程度，辅以石膏托固定3～4周。

1.3 术后处理

抬高患肢，术后24小时静脉使用抗生素，勤换敷料，保持切口局部干燥，4周后拆除石膏托，并开始非负重功能锻炼，8～12周复查X线，根据骨折情况逐渐行负重功能锻炼。

1.4 疗效评价

通过测量术前和术后1年跟骨Bohler角、Gissane角、跟骨高度、跟骨宽度，采用SPSS13.0对术前术后测量结果进行统计学分析，功能评价主要依据美国足踝外科协会（AOF AS）后足评分系统进行评分[8]。

2 结果

所有患者均获得随访，随访时间为12～18个月，平均随访13.2个月，术后所有患者均未出现排异反应及伤口感染等并发症，根据患者术后影像学检查，骨折平均愈合时间为3.2个月，术后1年Bohler角平均（30±2.8）°，Gissane角平均（130±6.4）°，跟骨高度（丘部）（40.1±3.2）mm，跟骨宽度（32.3±1.2）mm，与术前相比均有明显改善（测量结果见表1），差异均具有统计学意义（＜0.05），本组随访按AOFAS评分系统评分，优15例，良5例，可1例，优良率95.2%。

表1 跟骨骨折术前及术后1年影像测量结果比较

图1 术前X线检查，侧位及轴位

图2 术前CT检查

图3 术后X线检查侧位 术后1年X线检查，侧位及轴

3 讨论

跟骨骨折是最常见的骨折之一，多由高处坠落伤、垂直暴力导致跟骨关节面压缩塌陷、高度丧失及跟骨短缩、变宽等，数需切开复位内固。处理不当可出现长期疼痛和不稳定。传统手术方式为切开复位钢板内固定术，根据关节面塌陷情况可行植骨术。但创伤大，术后易出现伤口感染、皮瓣坏死等并发症[9]，且需行二次手术取内固定，加患者的痛苦和风险。随着微创技术的不断发展，微创技术在跟骨骨折中的应用愈发成熟。跟骨骨折的微创手术包括经皮撬拨复位内固定、关节镜辅助下复位、经皮球囊扩张复位等，固定方式可采取克氏针、空心螺钉内固定，可使骨折达到准确复位和有效固定，而且可以减少软组织创伤，但适应症较窄，存在退针、断钉等风险，需二次手术取出内固定。近年报道了一种经皮球囊扩张复位并将骨水泥注入治疗跟骨骨折的手术方法[10,11]，此方法借鉴于经皮椎体成形术[12]，在跟骨结节钻入克氏针行跟骨后下牵引，恢复跟骨长度，通过挤压恢复跟骨的宽度，在 C臂机透视定位下确定球囊置入点，经皮置入定位器使之处于关节面塌陷的骨块下，置入2～3枚直径2.5mm克氏针作为支撑点，在 C臂透视下使用球囊扩张器使塌陷的关节面恢复平整，最后经皮注入骨水泥。该方法具有如下优点：手术采用微创小切口，减少伤口感染、皮肤坏死、神经损伤等并发症；术中出血少；骨折愈合后无需取内固定，免除二次手术痛苦和风险；适应证范围广，适用于SandersⅡ型及部分Ⅲ型骨折[10,13,14]。

目前对于跟骨骨折是否需要植骨一直处于争论中。国外有研究[15]认为跟骨以松质骨为主，血供丰富，因此一般无须植骨。也有学者[16]持不同意见骨移植对于塌陷的关节面及骨块具有支持作用，能够起到爬行替代作用，可预防复位后骨折不愈合或者是发生继发性跟骨塌陷。笔者认为塌陷的后关节面骨块复位后，如不使用钢板固定，术后可能发生复位丢，故采用经皮球囊扩张复位植骨则十分必要，使用注射型硫酸钙植骨后可对复位的关节面起支撑稳定作用，防止关节面的再移位。然而选择何种植骨材料现仍存在争议，目前临床上植骨材料有自体骨、同种异体骨、人工骨。自体骨具备诱导成骨作用，无排斥反应，效果最好，但有来源有限、取骨区疼痛及手术时间、出血量等缺点。羟基磷灰石、磷酸钙、硫酸钙等是目前常用的骨移植替代物。Watson[17]等报道有成功使用注射骨移植替代物如硫酸钙等治疗关节周围骨折，本组选用的植骨材料注射型硫酸钙，微创可注射，操作简便，15～20分钟完全固化，固化后的强度为松质骨的3倍，能够为骨块提供即刻的稳定性，全可吸收，吸收时间为10～12个月，无排异反应，模拟人体松质骨的微孔结构，为骨生长提供天然环境，有很好的诱导成骨作用。

既往报道微创技术治疗跟骨骨折术后发生骨折畸形愈合及跟骨高度丢失较高[18]，虽然注射型硫酸钙能与骨折面形成稳定的结构，且具有良好的抗压强度，但仍有限，所以术后需石膏固定3～4周，早期无法行足踝功能锻炼。对于怎样提高跟骨关节面对位的平整性、怎样控制球囊扩张的临界点是使用球囊扩张复位微创技术目前最需考虑的问题[19]。笔者认为在 C臂机透视定位下在跟骨外侧缘将球囊置入跟骨体丘部下方，在 C臂透视下将球囊缓慢撑开，压力一般不超过200KPa，使塌陷的关节面恢复平整。本组研究在初期因为对球囊复位操作技术操作不够熟练，2例病人采取辅助切开复位。

采用微创技术注意以下要点严格掌握适应症，对于sanderⅡ、Ⅲ型跟骨骨折可使用微创手术；术中复位技巧，在跟骨结节钻入克氏针行跟骨后下牵引，恢复跟骨长度，通过挤压恢复跟骨的宽度，置入2～3枚直径2.5mm克氏针作为支撑、固定；注入硫酸钙前后需行跟骨侧位、轴位透视；注射硫酸钙需严格掌握注射时间；微创技术要求高，操作前需要长时间练习。

综上所述，经皮球囊扩张复位、注射用硫酸钙植骨治疗sanderⅡ、Ⅲ型跟骨骨折，能有效维持跟距关节面复位稳定，创伤小，无需二次取内固定，并发症少，临床疗效满意。

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The treatm ent of calcaneal fracturesby percutaneousballoon dilatation and calcium sulfate bonegraft

ShuWen1,Wang Dongdong1,ChenKai1,etal.1Departmentof Orthopedics,the Liuzhou People's Hospital,Liuzhou Guangxi,545006;2Departmentof Orthopedics,the Union Hospital,TongjiMedical College of Huazhong University of Science and Technology,Wuhan Hubei,430022,China

Objective To discuss the clinicaleffectof the treatmentof Sanders type II、IIIcalcaneal fracturesby percutaneous balloon dilatation and calcium sulfate bone graft.M ethods From January 2011 to January 2013,21 patients of Sanderstype II、IIIcalcaneal fractureswere included inourstudy,andwere treated by thepercutaneousballoon dilatation and calcium sulfatebonegraft treatment.The finalcurativeeffectwasevaluated by a ankleand hind-footscoring system ofAmerican Orthopaedic,Footand Ankle Society(AOFAS).Results Allpatientswere followed up for12 to 18months, an average time of follow-up was 13.2months,healing time of fracture was 3.2months after surgery.Pre-operation: Bohleranglewas(6.7±2.8)°,Gissaneanglewas(85.9±6.3)°,calcaneousheightwas(27.3±4.4)mm,and thecalcaneous w idthwas(35.8±4.0)mm;post-opration:Bohleranglewas(30.0±2.8)°,Gissaneanglewas(130.0±6.4)°,calcaneous height was(40.1±3.2)mm,and the calcaneous w idth was(32.3±1.2)mm.Conclusion The treatment of calcaneal fractures through percutaneous balloon dilatation and calcium sulfate bone graft,which has little operative trauma and w ithoutsecond surgery to remove internal fixation,isan effective treatment.

Percutaneousballoon dilatation;Calcium sulfate;Calcaneal fractures

R681.8

B

1广西省柳州市人民医院创伤骨科，广西柳州545006；2武汉协和医院骨科，湖北武汉430022 derⅡ、Ⅲ型跟骨骨折患者采用经皮球囊扩张复位结合注射用硫酸钙植骨治疗，疗效满意，报告如下。

舒文（1982-）男，硕士，主治医师。研究方向：创伤骨科。

*[通讯作者]崔巍（1987-），男，博士研究生，研究方向：创伤骨科。

2015-05-25）

10.3969/j.issn.1672-5972.2016.01.015

swgk2015-05-00107

跟骨骨折是最常见的跗骨骨折之一，约占足部骨折的75%，全身骨折的2%[1,2]。该损伤发生率高，处理不当可出现创伤性关节炎，长期关节疼痛，影响生活质量。关节内跟骨骨折多数学者[3-7]主张术中植骨加内固定治疗，并取得了良好的效果。但该方法术中软组织剥离广泛，损伤较大，存在切口边缘坏死、感染、钢板外露、后关节面骨折块坏死等并发症。骨折复位固定的技术要求较高，骨折愈合后需二次手术取出内固定。随着微创技术的不断，很多骨科医师开展了各种微创手术治疗跟骨骨折。我院对收治的 21例 san-