肩袖损伤经关节镜辅助小切口和全关节镜肩袖修补的疗效比较

唐炬 朱伟

论著·临床研究

肩袖损伤经关节镜辅助小切口和全关节镜肩袖修补的疗效比较

唐炬 朱伟

目的 研究关节镜辅助小切口及全关节镜肩袖修补术对肩袖损伤的疗效。方法 选取2013年5月～2015年 5月骨科收治的72例肩袖损伤患者为研究对象，按照随机数字表法进行分组，对照组（36例）进行关节镜下小切口肩袖修补术治疗，研究组（36例）进行全关节镜肩袖修补术治疗。对比归纳两组患者临床治疗情况、住院时间、关节功能恢复等。结果两组手术前后加州大学肩关节（UCLA）评分、美国肩与肘协会（ASES）评分、关节活动度、肌力等比较，＞0.05，无明显差异；研究组术后视觉疼痛量表（VAS）评分、住院时间优于对照组，＜0.05，差异显著；组内比较：两组术后VAS评分、UCLA评分、ASES评分、关节活动度、肌力等均优于术前，差异明显（＜0.05）。结论全关节镜与关节镜辅助小切口肩袖修补对肩袖损伤的治疗近期疗效相当，患者术后肩关节肌力、功能恢复佳；但全关节镜治疗患者术后疼痛轻，恢复迅速，具有较高的临床治疗意义。

肩袖损伤；全关节镜；关节镜辅助小切口；肩袖修补术

肩袖主要结构为肩胛下肌、冈上下肌、小圆肌等及其相近肌肉群。对关节腔具有显著的密封作用，可维持肱关节的稳定，防止继发性骨性关节炎的发生，保持关节软骨的润滑和营养的供给。肩袖损伤是临床常见的肩关节类疾病类型，临床上以往对疾病认识欠充分常将疾病误诊为肩周炎进行治疗，耽误疾病治疗的最佳时机。相关研究发现[1-3]其发病率约为15.0%～41.0%，对患者的生存质量产生严重威胁。由于光学、电子等技术不断发展更新，关节镜技术在骨科手术应用逐渐广泛，已成为临床对关节疾病治疗的主要方法，在肩关节镜辅助下完成肩袖损伤的治疗较传统治疗方式疗效显著，具有出血量少、损伤小等优点，有效改善患者病情预后[4]。为探究关节镜辅助下小切口与全关节镜对肩袖损伤的治疗效果，笔者对72例患者进行分组对照研究，取得较满意效果，现进行如下分析报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年5月～2015年5月骨科收治的72例肩袖损伤患者为研究对象，按照随机数字表法分成研究组和对照组，每组36例。研究组男性22例，女性14例；左侧18例，右侧18例；年龄24～75岁，平均（50.36±7.25）岁；肩袖断裂长度0.5～3.8cm，平均（1.48±0.68）cm。对照组男性20例，女性16例；左侧17例，右侧19例；年龄22～75岁，平均（49.86±6.79）岁；肩袖断裂长度0.5～4.0cm，平均（1.53 ±0.74）cm，。两组研究对象基线资料比较，上述指标间均无统计学差异，＞0.05，无明显差异。

1.2 病例选取标准

患者均年满18周岁，肩关节明显疼痛且活动受限，病程在3个月及以上，且接受保守治疗后无效，病情加重对患者生活造成影响；采用MRI、CT、彩色超声等检查确诊为肩袖损伤；患者资料完善，手术前后均获得完全的随访及评估；排除肿瘤、肩部骨折、类风湿性关节炎、代谢性疾病、化脓性关节炎、关节僵硬以及资料不完善、不能完成整个研究等患者[5]。

1.3 手术方法

手术均由同一组主刀医师完成，患者采用静脉复合全身麻醉，取“沙滩”手术体位。均进行控制性低血压，将收缩压调节在95～100mmHg。麻醉起效后对肩关节完成骨性标志并选定关节镜手术入口，助手不采用牵引装置将患者患侧肢体进行牵引，以减少术后神经性失用症的发生率，且关节囊内部解剖结构不易发生变形，有利于改善上肢的活动性。研究组：手术入路为肩峰后外角下方约20mm处、内侧约10mm。完成盂肱关节、肩峰下间隙的探查。通过肩峰外部边缘外侧约3.0cm处对并发伤进行处理。肾上腺素液（1: 1000）1mg冲洗液3000m L行连续性灌洗，进行探查时，利用刨刀对肩峰下损伤的滑囊组织、骨赘等进行清除，游离喙肩韧带达到松解目的，对肩峰下间隙进行减压处理，同时对肩峰前外侧骨质进行磨削，完成肩峰成形术，将2、3型肩峰塑造直至其变为1型肩峰，并对粘连肩袖组织进行充分的游离松解，以其撕裂程度、性状等为基础缝合肌腱端，经铆钉固定或直接完成止点重建。对照组：与研究组手术入路相同，完成盂肱关节、肩峰下间隙的探查，同时对合并伤进行处理。进行探查时，利用刨刀对肩峰下损伤的滑囊组织、骨赘等进行清除，游离喙肩韧带达到松解目的，对肩峰下间隙进行减压处理并完成肩峰成形术，充分游离粘连的肩袖组织后进行彻底冲洗，进行压迫，片刻后进行小切口手术。基于肩峰前缘作一长约30～40mm的皮肤切口，适当对皮肤及组织进行分离经自动拉钩牵开，纵向劈开三角肌肉丛前中间隙，但不能超过肩峰下40mm防止对腋神经造成损伤。充分暴露肩峰下间隙，牵引、内旋患肢后即可暴露大结节止点和肩袖组织。术中常规进行肩峰下撞击试验，在直视条件下即可确定是否发生撞击。如需必要完成肩峰成形术，咬除或磨削大结节部位骨赘。此时可在直视条件下完成肩袖的修复，以患者情况为基础采用可吸收缝合线对肌腱进行缝合，完成肩袖止点的重建。术后注意抗感染及肩关节功能的锻炼。

1.4 观察指标

两组均进行12个月的随访，随访完成后对肩关节恢复（肌力、活动度、稳定性）、术后疼痛、住院时间等进行分析比较。采用ASES，UCLA及VAS评分对肩关节恢复、疼痛等进行评定。

1.5 统计学处理

2 结果

2.1 两组手术前后肩关节功能及疼痛评分比较

术前两组VAS、UCLA、ASES评分等比较无明显差异（＞0.05）；术后研究组UCLA评分、ASES评分略高于对照组，但组间比较无明显差异（＞0.05）；术后研究组VAS评分明显低于对照组，＜0.05，差异显著，详见表1。

表1 手术前后两组患者各评分分值对比（s；分）

表1 手术前后两组患者各评分分值对比（s；分）

注：组内手术前后比较，研究组VAS评分 =69.04（=0.0000）、UCLA评分=26.22（=0.0000）、ASES评分 =40.95（=0.0000）；对照组VAS评分=73.37（=0.0000）、UCLA评分 =30.50（=0.0000）、ASES评分 =39.46（=0.0000）；术后研究组与对照组比较：VAS评分 =7.81（=0.0000）、UCLA评分 =1.60（=0.1132）、ASES评分 =1.51（=0.1356）。

分组研究组 术前15.45±1.89术后30.47±2.87 UCLA ASES 42.66±5.24 91.25±4.82对照组时间 VAS 7.82±0.24 1.02±0.54 8.01±0.12 1.96±0.48 29.48±2.34术前16.04±1.23 41.87±4.88术后89.44±5.34

2.2 两组手术前后肩关节活动度恢复比较

表2 手术前后两组患者关节活动度对比（s；°）

表2 手术前后两组患者关节活动度对比（s；°）

注：组内手术前后比较，研究组内旋 =9.21（=0.0000）、外旋 =4.48（=0.0000）、外展 =6.50（=0.0000）；对照组内旋 =7.96（=0.0000）、外旋=4.86（=0.0000）、外展 =6.99（=0.0000）；术后研究组与对照组比较：内旋=0.29（=0.7764）、外旋 =0.19（=0.8495）、外展 =1.51（=0.1365）。

分组研究组 术前时间 内旋40.30±12.34 66.17±11.48 41.05±15.08 65.43±10.52 66.31±12.34 45.78±24.32术后65.78±11.24对照组 术前44.64±23.76术后外旋 外展115.42±19.31 139.41±10.84 98.67±24.76 134.18±17.79

2.3 两组手术前后肌力分级比较

表3 手术前后两组患者肌力分级情况对比（s；级）

表3 手术前后两组患者肌力分级情况对比（s；级）

注：组内手术前后比较，研究组内旋 =3.46（=0.0009）、外旋 =4.76（=0.0000）、外展 =5.36（=0.0000）；对照组内旋 =2.96（=0.0042）、外旋 =3.34（=0.0013）、外展 =3.90（=0.0002）；术后研究组与对照组比较：内旋 =0.40（=0.6909）、外旋 =1.34（=0.1847）、外展 =0.55（=0.5809）。

分组研究组 术前4.18±0.56术后4.76±0.47对照组 术前4.24±0.46术后时间 内旋4.13±0.63 4.57±0.43 4.28±0.52 4.61±0.42 4.61±0.48外旋 外展4.27±0.34 4.84±0.54 4.42±0.42 4.78±0.36

2.4 两组住院时间比较

研究组总平均住院时间（13.58±2.16）天，对照组为（18.64±3.46）天，研究组明显短于对照组，组间比较 =7.44，＜0.05，差异显著。

典型病例：

患者男性，46岁；因右肩疼痛明显且活动受限就诊，经 MRI检查结合临床症状确诊为肩袖损伤，术后行 X线片检查示肩袖恢复良好。

图1 术前患者行MRI检查示患者肩袖发生明显的撕裂；图2术后6个月患者行X线片检查，肩袖恢复良好，肩袖保持较好的完整性

3 讨论

肩袖损伤是肩关节损伤的常见类型，受到损伤后需及时进行修复，开放式肩袖修补术是临床对肩袖损伤进行治疗的金标准，但其损伤较大，且术后并发症率高，对患者的恢复造成一定影响[6]。目前常采用关节镜手术治疗，关节镜辅助下肩袖修补术治疗与传统手术进行比较，逐渐取代传统手术。由于关节镜技术临床应用中不断发展成熟，其具有恢复快、疼痛少、损伤低等优点备受临床医师青睐。但是在关节镜辅助下对肩袖损伤进行治疗，手术操作具有较高的难度，医师学习过程久且需要丰富的临床操作经验，方可胜任手术，故其在临床应用中亦具有一定的局限性[7]。国外进行相关研究后认为[8,9]全关节镜下肩袖修补术与肩关节镜下小切口肩袖修补术均对肩袖损伤具有显著的临床治疗效果；但亦有学者[10]认为全关节镜下肩袖修补术治疗后患者肩关节功能恢复更迅速，且肌力恢复佳。

目前，临床对关节镜下手术的关注度较高，关节镜辅助下小切口肩袖修补术具有以下优点：术后肩关节功能恢复佳、关节腔不易粘连、损伤三角肌可能性低。开放式手术需要对三角肌进行肩峰外缘的剥离，极易造成肌力、功能等的降低。本研究中研究组手术前后UCLA评分、ASES评分、关节活动度及肌力等与对照组无明显差异（＞0.05），治疗后研究组仅VAS评分、住院时间优于对照组，＜0.05，差异显著。提示两种手术方式对肩袖损伤的治疗效果相近，但全关节镜肩袖修补术治疗患者恢复快且术后疼痛轻微。关节镜辅助下小切口修补术治疗肩袖损伤有利于对病变部位的暴露，与医师的手术操作习惯相符，既能够进行铆钉固定亦能够进行骨槽固定。与小切口修补术相比，全关节镜肩袖修补术有利于术野的暴露，减少手术创伤，术后疼痛程度轻，有利于损伤修复，且切口美观，更符合患者的需求。同时可对盂唇损伤、周围软组织损伤等损伤进行处理，但手术医师达到熟练的操作需长时间的实践和训练[11]。采用肩袖修补术对肩袖损伤患者进行治疗可有效缓解疼痛，恢复肩关节功能。关节镜技术的应用有效避免对三角肌进行剥离，且术中能够利用关节镜对盂肱关节进行全面探查，并降低对软组织的损伤，进而可有效降低组织粘连的发生和瘢痕的形成[12,13]。但本研究未对患者的术后并发症进行分析，无法对并发症情况进行准确的报道，且研究样本量小、样本个体差异等因素均会对结果产生影响，故仍需进一步完善后再行研究报道。关节镜下肩袖修补还可对肩袖的撕裂情况、形态等进行三维识别及评价，对肩袖解剖结构有良好的反馈，能够提供充分的手术空间完成附加手术治疗，故临床医师可针对病情制定详细的、适宜的手术计划，且术中可随时转换为小切口手术治疗；但其需大量的病例行临床实践、丰富的临床经验方能达到熟练操作。小切口手术治疗切口有限，无法提供直视下充足的手术入路，故其余附加手术无法完成，对修复治疗的效果会由一定影响。本研究中两种手术方式的临床治疗效果相近，全关节镜下肩袖修补术可有效恢复患者肩关节功能、缓解疼痛、且患者恢复迅速[14-15]。笔者相信关节镜技术的不断完善会进一步提升临床治疗效果，越来越多的临床医师会选择全关节镜下肩袖修补术进行治疗。

综上所述，肩袖损伤的修补治疗关节镜辅助下小切口术与全关节镜术具有同等效应的临床治疗效果，但全关节镜术更符合患者需求，术后疼痛轻微、损伤小、恢复迅速，更有利于临床治疗，具有较高的临床推广价值。

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Rotator cuff injury by arthroscopy assisted small incision and the com pare the curative effect of arthroscopic rotator cuff repair

Tang Ju,ZhuWei.Departmentof Boneand JointSurgery,thePeople'sHospitalof Taizhou City,Taizhou Jiangsu,225300, China

Objective To study the roleofarthroscopy assisted smallincisionand completearthroscopic rotatorcuff repair efficacy of rotator cuff injury.M ethods Selection in May 2013 to May 2015 at the records of 72 patientsw ith rotator cuff injury orthopaedic as the research object,according to random number tablemethod to group,controlgroup(36 cases)underarthroscopy smallincision for the treatmentof rotatorcuff repair,researchgroup(36 cases)wereallarthroscopic rotator cuff repair treatment.Contrast inductive two groupsof patientsw ith clinical treatment,length of hospital stay,recovery of jointfunction.Results The twogroupsbeforeand aftersurgery attheuniversity ofCalifornia,shoulder joint(UCLA)score,the association of American shoulder and elbow(ASES)score,motion,and muscle strength comparison,＞0.05,no significantdifference;Team postoperative visualpain scale(VAS)score,the length of time is better than thatofcontrolgroup,＜0.05,significantdifference;Within thegroup comparison:two groupsofpostoperative VASscore,UCLA,strength grade,ASES,jointmobility arebetter than thepreoperative,obviousdifference(＜0.05). Conclusion Thearthroscopy and arthroscopic rotator cuff repairassisted small incision,short-term curativeeffecton the treatmentof rotator cuff injury patients postoperative shoulder jointstrength,good functional recovery;But the arthroscopic treatmentof patientsw ith postoperative pain,recover quickly,hashigh clinicalsignificance.

Shoulder rotator cuff injuries;Arthroscopy;Arthroscopicm iniincision;Rotator cuff repair

R686

B

唐炬（1978-）男，本科，副主任医师。研究方向：关节镜，人工关节置换。

2015-09-25）

10.3969/j.issn.1672-5972.2016.01.006

swgk2015-09-00191

江苏省泰州市人民医院骨关节外科，江苏泰州225300