氨甲环酸关节腔内灌注联合2小时引流管夹闭在初次单侧全膝关节置换术后失血量的临床研究

卞春喜耿秋丽马永成王浩然李阳

论著·临床研究

氨甲环酸关节腔内灌注联合2小时引流管夹闭在初次单侧全膝关节置换术后失血量的临床研究

卞春喜1耿秋丽2马永成1王浩然1李阳1

目的从显性失血和隐性失血两方面评价氨甲环酸关节腔灌注对初次单侧全膝关节置换术后出血量的影响。方法依据随机对照原则设计，选取本科室自2013年8月～2014年11月拟初次行单侧全膝关节置换术的患者98例，男29例，女69例，年龄56～73岁，平均65.3岁，病程4～10年，随机分为试验组和对照组（n=49），试验组在关节囊层缝合后松止血带前10分钟将1瓶100m L氨甲环酸（规格100m L：氨甲环酸0.5g与氯化钠0.85g）经引流管灌注到关节腔，对照组给予等量生理盐水灌注，术后给予引流管夹闭2小时后完全打开。比较两组患者术后显性失血量，隐性失血量，输血人数，输血比率，同时观察是否有肺栓塞及下肢深静脉栓塞的临床症状，必要时行下肢血管多普勒超声检查。结果试验组患者显性失血量和隐性失血量均较对照组明显减少，差异有统计学意义（＜0.05）；试验组输血人数及输血比率明显小于对照组，差异有统计学意义（＜0.05），两组患者术后12天均未发现下肢深静脉血栓形成。结论氨甲环酸关节腔内灌注能明显减少初次单侧人工全膝关节置换术后的显性失血、隐性失血及输血量，且不增加下肢静脉血栓形成的风险。

氨甲环酸；显性失血；隐形失血；全膝关节置换术

1 资料与方法

1.1 一般资料

按照随机双盲对照原则，自2013年8月～2014年11月，我科室将初次拟行单侧TKA的98例患者分成两组，实验组（A组），对照组（B组）；男29例，女69例，每组49例，年龄56～73岁，平均65.3岁，病程4～10年；两组患者身高、体重、年龄等基本资料差异统计学无统计学意义（见表1）。纳入标准：原发性重度骨关节炎，长期保守治疗无效。排除标准：凝血功能障碍，肝肾功能异常，既往有栓塞病史，血液相关疾病，糖尿病，术前血红蛋白低于90g/L。

表1 两组患者术前的一般资料

1.2 研究方法

1.2.1 试验方法

两组患者手术均由同一组医师完成，均在止血带辅助下进行手术操作，人工膝关节假体采用骨水泥型（国产爱康A3高屈曲后稳定PS型假体）。入路均采用膝正中切口，髌旁内侧打开关节腔，所有患者给予髌骨成形，周围去神经化。75分钟内完成手术。在深层关节囊关闭后，试验组经引流管灌注1瓶100m L氨甲环酸（规格100m L:氨甲环酸0.5g与氯化钠0.85g），对照组给予等量生理盐水灌注；均在灌注10分钟后松止血带，并同时夹闭引流管2小时后松开。术毕下肢给予弹力绷带包扎。

1.2.2 术后处理

引流管夹闭2小时后完全打开，间断活动下肢，充分引流及预防下肢深静脉血栓，术后12小时开始皮下注射低分子肝素钙5000iu，记录24小时引流量，48小时候拔出引流管，72小时后所有患者进行双下肢血管彩色多普勒检查后开始下床活动。

1.2.3 结果评价

术后相关数据包括：显性失血量、隐性失血量、血红蛋白量及红细胞压积（Hematocrit,Htc）、输血人数及输血量和术后并发症的检测。以上所有数据均有同一组医师进行完成。相关计算依据Nadler等[5]提出的公式，首先计算出患者是全身血容量（Patient's blood volume,PBV）：PBV=k1×身高（m）+k2×体重（kg）+k3；其中：男：k1=0.3669，k2= 0.03219，k3=0.6041；女：k1=0.3561，k2=0.03308，k3=0.1833。

根据Sehat等[6]提出的隐性红细胞丢失量、血容量、术前与术后红细胞比容的变化计算得出总红细胞丢失量及显性红细胞丢失量[7]方式如下：总红细胞丢失量=PBV×（Hct术前-Hct术后）显性红细胞丢失量=（术中失血量+术后引流量）×（Hct术前+Hct术后）/2隐性红细胞丢失量=总红细胞丢失量-显性红细胞丢失量+输入红细胞量

1.3 统计学分析

采用用SPSS V18.0.0统计软件进行相应统计分析，数值以均数±标准差（s）表示，实验设计为随机设计两独立样本组间均数比较，计量资料满足正态分布，方差齐性，采用 检验，＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

表2 显性失血量比较

表3 隐性失血量比较

表4 两组输血比率的比较

结果显示两组患者年龄、身高、体重指数、术前血红蛋白值及术前红细胞压积无显著性差异（表1），而术后试验组及对照组显性失血量分别为（250.25±115.30）m L和（750.15±230.22）m L，差异有统计学意义（＜0.05）（表2）；术后试验组及对照组隐性失血量分别为（550.10±103.12）m L和（1025.03±321.75）m L，差异有统计学意义（＜005）（表3）；试验组输血人数及输血比率明显小于对照组，差异有统计学意义（＜0.001）（表4），两组患者均无感染及有临床症状的肺栓塞、下肢深静脉血栓发生。所有患者均于术后14天内出院。结果表明：关节腔内灌注氨甲环酸合并引流管夹闭2小时可显著减少初次单侧人工全膝关节置换术后显性失血量及隐性失血量。两组相比，试验组显性红细胞丢失量减少了约500m L，隐性失血量减少了约475m L，同时也降低了输血需求，所有患者术后均未出现下肢静脉血栓及肺栓塞的临床表现。

3 讨论

TXA是赖氨酸的合成衍生物，与纤溶酶原的赖氨酸结合位点具有高亲和性，可使纤溶酶原的赖氨酸结合位点饱和，竞争性阻断含有赖氨酸残基的纤维蛋白与纤溶酶重链间的相互作用，止血带辅助下进行TKA手术，不断形成的纤溶酶，无法与纤维蛋白或纤维蛋白单体结合，从而达到止血的作用。它的抗纤溶效价是6-氨基己酸的6～10倍，且不良反应低。TXA的应用与术后抗凝治疗并不矛盾，有文献[8-10]已证实小剂量TXA静脉应用于TKA术后并不增加下肢静脉血栓形成的几率，而且可减少因创伤造成的失血风险。已有实验证实TXA可用于关节腔内[11,12]。本临床观察采用关节腔内局部灌注TXA100m L联合夹闭引流管2小时，可以维持关节腔内的药物有效浓度，充分发挥抗纤溶作用[13]；促进TXA局部吸收的同时，也进一步减少了药物的不良反应，同时也取得了良好的止血效果。

TKA手术在临床的开展已有多年历史，早期手术患者几乎都要面临术后输血治疗，不仅带来可能会出现的并发症，如过敏反应、发热和一些血液传播疾病的风险，同时也增加了患者的治疗费用。临床中如何减少 TKA术中及术后的出血，让许多骨科医师尝试了不同的方法，临床效果也不尽相同。

本临床观察的结果与多篇小剂量TXA静脉应用TKA术中的结果基本一致[3]，只是用药途径不同，关节腔局部灌注药物全身作用很小，仅作用于创面的局部，大大减少了药物的不良反应，但不减少药物的止血效果。有研究表明，松开止血带20～30分钟时是出血高峰[14]，本文引流管夹闭2小时可以让药物充分发挥有效的抗纤溶作用，进而达到显著的止血效果。

本临床研究简单易行，效果确切。不仅可降低了失血带来的相关风险，同时也减轻了术后小腿肿胀的程度，可早期让患者下床活动。在TKA中的临床效果是值得肯定的。

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Clinic research on blood loss infused by tranexam ic acid into articular cavity during primary unilateral totalknee rep lacement

Bian Chunxi1,Geng Qiuli2,Ma Yongcheng1,et al.1Department of Joint Surgery,the Zhoukou Yongxing Hospital, Zhoukou Henan,475400;2The Medical CollegeA ffiliated of Vocational&TechnicalCollegeof Zhoukou City,Zhoukou Henan,466000,China

Objective To assess the impactof transexam ic acid on blood loss infused into articular cavity during primary unilateral total knee replacement,considering dom inantblood loss and hidden blood loss.M ethods According to randomized controlprinciple,98 patientswho need unilateral totalknee replacementin thisdepartment from August2013 to November2014were sampled,w ith 29males,and 69 females,aging from 56 to 73,and theaverageagewas65.3.The course lasted from 4 to 10 years.Thepatientswere random ly divided into experimentalg roup and controlgroup(n=49), Experimentalgroupwere infusedw ith 100m lof tranexamic acid(Volume100m L:0.5g tranexamic acid and 0.85g Nacl) through drainage tube before loosening the tourniquets10m inutes earlier,and the controlgroup were treated w ith equal amountofphysiologicalsaline;Both groupskeeping thedrainage tube closed for2 hours.Then the dominantblood loss, hiddenblood loss，blood transfusion populationand ratio ofeachgroupwerecompared,accompanied by observing clinic symptomsof pulmonary embolism and lower limb deep vein thrombosis,deep venous thrombosis(DVT).And Doppler ultrasound exam ineon lowerextrem itywould stand by ifnecessary.Results Dominantand hidden blood lossof patients from experimentalgroupwasapparently lower than thatofpatients from controlgroup，and thedifferencewassignificant (＜0.05),and the transfusion population and ratio of patients from experimental group was lower than that of patients from controlgroup,and thediscrepancywassignificant(＜0.05).In both groupsno deep vein thrombosiswas found 12 days after operation.Conclusion Tranexam ic acid can largely controland decrease the dom inantand hidden blood loss and blood transfusion afterprimary unilateral totalartificialknee replacement，w ithoutincreasing on risk of lowerextrem ity DVT．

tranexam ic acid;dom inantblood loss;hidden hemorrhage,artificialknee replacement

R687.4

B

1河南省太康县周口永兴医院骨关节外科，河南周口475400；2河南省周口职业技术学院医学院妇幼教研室，河南周口466000

全膝关节置换术（Totalkneearthroplasty,TKA）作为一种治疗重度骨关节炎的方法逐渐被临床和患者认可，并得到了一定的普及；TKA术后不仅可明显减轻病人疼痛，并可在功能上得到一定的改善，让病人的生活质量得到一定的提高。近年来在止血带辅助下进行手术操作可大大减少术中出血量，但也已有研究证实TKA中使用止血带会因缺氧导致血管内皮释放组织纤维蛋白溶酶原激活物，促进纤溶反应的发生，增加出血量[1]。Katsumata等[2]认为即使短时间使用止血带也会激活局部纤溶系统，从而导致手术后局部继续出血。有关氨甲环酸（Tranexam icacid,TXA）在TKA术中静脉应用以减少出血量的报道很多[3]，但也有学者提出静脉应用TXA以减少TKA术后出血与术后抗凝治疗相矛盾[4]，可能会增加术后下肢血栓等相关并发症的几率。

我科自2013年8月～2014年11月对初次行单侧 TKA的患者进行关节腔内注射氨甲环酸，同时夹闭引流管2小时，观察术后出血量并与对照组进行比较，临床效果明显，具体如下。

卞春喜（1982-）男，硕士，副主任医师。研究方向：骨科临床。

2015-09-16）

10.3969/j.issn.1672-5972.2016.01.004

swgk2015-09-00179