三踝骨折的手术治疗33 例体会

余颖锋 谢文伟 姚汉刚 余占洪

论著·经验交流

三踝骨折的手术治疗33 例体会

余颖锋 谢文伟 姚汉刚 余占洪

目的探讨三踝骨折骨折的手术方法，评估手术疗效。方法自2009年11月～2013年11月对33例三踝骨折采用手术治疗，男15例，女18例；年龄22～71岁，平均42岁；右侧17例，左侧16例。直视下行骨折复位内固定。术后随访观察，骨折愈合及踝关节功能情况。结果所有病例得到随访，随访时间6～48个月，平均15个月。患肢均无畸形愈合，无骨不连。2例出现伤口感染。采用Baird-Jackson评分系统进行评定，优13例，良16例，可3例，差1例，优良率为87.8%。结论三踝骨折是一种严重的踝关节损伤，应行手术治疗，术中体位设置合理，内固定方法得当，骨折解剖复位，恢复踝穴的解剖关系及稳定性，早期功能锻炼，避免后期发生创伤性关节炎。

踝关节；骨折固定；骨折

三踝骨折（Cotton骨折）作为临床上常见的关节内骨折，累及关节面及关节稳定。治疗不当易产生较多的关节功能障碍，可致关节不稳、关节强直和创伤性关节炎等。治疗的关键是恢复踝穴的完整性和距骨的正常位置以及负重关节面光滑，同时也要注意韧带的修复和下胫腓韧带的稳定重建，整复时要求骨折解剖对位，对关节功能恢复极其重要。通常保守治疗无法达到良好的效果，手术是比较常用的手段。我院2009年11月～2013年11月共手术治疗三踝骨折33例，取得满意疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共33例，男15例，女18例；年龄22～71岁，平均42岁；右侧17例，左侧16例。根据Lauge-Hansen分型

2 结果

本组33例均获随访，手术时间在40～80分钟，随访时间6～48个月，平均15个月。骨折愈合时间为12～16周。随访时疗效评定根据Baird-Jackson评分系统[3]进行评定，包括疼痛、踝关节的稳定性、行走能力、跑步能力、踝关节活动范围、踝关节X线测量等评价指标。优13例，良16例，可3例，差1例，优良率为87.8%。本组病例2例皮缘缺血坏死，术后未发生深部感染、骨不连、内固定失效、骨折畸形愈合等并发症。

图1 三踝骨折术前正侧位X线平片

图2 术后正侧位X线平片

3 讨论

3.1 三踝骨折特点

常见损伤机制为跟踝关节外展或外旋。在双踝骨折的基础上胫骨关节面后唇骨折并有关节面不平整，造成踝关节后外侧移位和伴随足部旋后的外旋畸形。当三角韧带的撕裂时内踝可以不发生骨折；而当下胫腓前联合韧带附着骨块（Chaput结节）及胫腓后联合韧带附着骨块（Volkmann三角骨块）撕脱骨折，外踝可能因为暴力释放而未发生骨折。后踝骨折大多数学者认为涉及关节面超过25%则有手术指征，在X线片上往往不能估计关节面受累多少，而且无法了解骨折线的实际形态，三维CT成像及断层扫描对于治疗有重要的指导意义。踝关节是全身负重最大的大关节，而三踝骨折不单对关节面负重区有影响，而且对关节稳定性也有影响，治疗的方向是恢复踝关节稳定性及负重区的平整。在功能恢复上，手术治疗对比保守治疗有较大的优势，可达到解剖复位和牢固的内固定，便于行早期功能锻炼，能取得满意的治疗效果。

3.2 手术时机及材料选择

存在两个手术时间窗，伤后肿胀前及伤后肿胀消退后。一般伤后6小时内为较好的手术时机，一旦肿胀出现水泡或局部软组织中等以上硬度就失去早期手术时间窗，只能等待1周后肿胀消退，需跟骨骨牵引临时固定制动促进消肿。踝关节局部软组织少，同一周径内骨组织占大部分，弹性较好的软组织少，所以肿胀后弹性少。肿胀期切开皮肤往往难以关闭，勉强关闭也会导致局部皮肤缺血坏死，甚至内固定外露骨感染。早期手术优势明显，无机化组织影响复位，简单清除血肿可减少术后局部肿胀。肿胀发生后积极消肿治疗，方法有石膏托制动，抬高肢体，脱水药物应用等。同时在术中操作注意微创操作，避免切口分层切开，由于踝关节前方血运差，分层切开容易产生皮缘缺血坏死；减少骨膜剥离，胫骨下端血运差，骨膜剥离后骨折愈合困难。对于老年骨质疏松病人选择锁定接骨板，加强内固定把持力，增加角稳定性。

3.3 手术体位

选择与髋臼骨折前后入路一样的漂浮体位。患者先置于健侧卧位，应用侧卧位斜坡硅胶垫，头部适当垫高，双手前伸并使用高低手臂托适当固定，两个侧卧位固定架分别固定于耻骨联合及胸腰段。固定后术前检查是否能顺利转换体位。漂浮体位能提高了手术效率，缩短手术时间，降低了护理工作量，减少手术感染几率，减少止血带使用时间及次数。

3.4 手术顺序

目前三踝骨折切开复位顺序存在两种不同意见，是先复位后踝还是外踝，国内外观点不一致。荣国威[4]，吴克俭[5]等建议按照外-后-内踝顺序进行，因为骨折块最常发生于后外侧，且通过后胫腓韧带与腓骨相连。将腓骨复位且坚强固定后，常使后踝骨折块获得满意的复位。Harper和 Hardin部分学者[6]进一步认为后踝骨折块复位后固定与不固定临床效果无差异。Grenshaw等[7]强调按后-外-内踝为手术理想方案，机制是后踝骨折是通过下胫腓后韧带受到较强内旋力的牵拉同时受到距骨的撞击所致，胫骨在距骨表面剧烈运动并发踝关节向后半脱位或脱位。综合两方观点，均认为后踝骨折复位对于关节稳定性非常重要，如果影响后方稳定性导致踝关节后脱位，将会影响距骨与胫骨关节面吻合，预后差活动和负重导致严重创伤性关节炎。在腓骨复位后上内固定前，观察后踝复位情况非常必要。腓骨内固定后，再处理后踝移位骨折是增加不少难度的。在消肿后再行手术的病例中，发现后踝被机化软组织限制，在腓骨复位后，后踝仍不能自行复位。而在急诊手术病例，腓骨和后踝复位通常同时达到。笔者认为，在后踝复位未能理想，不应先外踝内固定。

3.5 重视下胫腓联合的处理

下胫腓联合、内踝、外踝是踝关节稳定性的三个重要结构，三者损伤两个就会造成踝关节稳定性丧失。三踝骨折损伤下胫腓联合造成分离，影响踝关节稳定，在术后负重后导致创伤性关节炎发生。下胫腓联合分离时，踝穴增宽，导致距骨在踝穴内外移、倾斜和不稳定。然而，距骨滑车向外移位1mm，负重时胫距接触面减少42%[5]，分离的下胫腓联合无法达到踝关节复位的稳定，胫距关节面接触面压强增大，导致关节软骨过度磨损，产生创伤性关节炎。AO组织的观点主张在术中根据具体情况决定是否固定下胫腓联合，即对内外踝骨折进行了固定以后判断下胫腓联合的稳定性，如不稳定则需将其固定。术中根据拉杆试验检查下胫腓联合稳定性是必要的。有学者主张固定的螺丝钉在骨折愈合后随其它内固定物同时取出，这特别是在下胫腓联合微动时，容易导致螺钉金属疲劳断钉。下胫腓韧带愈合时间参照其他负重韧带6～8周，故可行早期取出固定螺钉。发生螺钉断裂将造成手术困难，金属残留。因为三皮质固定下，断钉位于胫骨内，取出将导致较大损伤。

3.6 早期功能锻炼

关节功能恢复是骨折治疗的目的，提倡早期功能锻炼，减少关节功能丢失。早期功能锻炼对关节面软骨修复有利。踝关节CPM机（Contionuouspassivemotion）进行早期非负重功能锻炼，对于关节活动度的功能恢复会有很多良好作用。比如可以加快关节内的积血和积液清除和消退；能促进关节恢复正常的活动范围；防止关节粘连和关节僵直；对于愈合中的胶原组织提供适当的应力刺激，使胶原在愈合过程中纤维排列得更加序化，质量更好更结实更适应之后的运动功能；同时通过关节面的摩擦可以刺激软骨细胞的代谢，加速细胞基质的形成，增加关节软骨的营养，避免手术后关节软骨的退化；同时不会增加关节的肿胀和积液。早期功能锻炼应该在牢固的骨折固定情况下进行。在充分的非负重功能锻炼后，逐步转变到患者主动活动踝关节功能锻炼。

[1] Lauge-Hansen N.Fracturesof theankleIICornbined experimentalsurgical and experimental-roentgenologic investigations[J].Arch Surg,1950,60(5):957-985.

[2] 王磊，唐云建，施忠民，等.累及内踝后丘的特殊型三踝骨折的临床治疗[J].生物骨科材料与临床研究，2012，9（06）:16-19.

[3] Baird RA,Jackson ST.Fracturesof the distalpartof the fibulaw ith associated disruption of the deltoid ligament.Treatmentw ithout repair of the deltoid ligament[J].JBone Joint Surg Am,1987,69 (9):1346-1352.

[4] 李庭，蒋协远，荣国威，等.旋前型踝关节骨折、脱位的研究进展[J].中华骨科杂志，2001，21（3）:154-157.

[5] 吴克俭，侯树勋，等.骨科实用固定技术[M].北京:人民军医出版社，2007:1464-1465.

[6] HarperMC.Posterior instability of the talusevaluation.FootAnkle,1989,10,36.

[7] Grenshaw A H.Campbell'soperativeorthopaedics[J].Louis：Mosby,1992,785:895.

[8] 黄祖奇，张强，叶昌平，等.三踝骨折41例手术治疗效果分析[J].广西医学，2014，36（7）：999-1000.

[9] 潘科良，谢建新，赵勇，等.改良漂浮体位在三踝骨折手术治疗中的应用[J].全科医学临床与教育，2015，13（2）:199-200.

[10]沈千生，叶蕃.三踝骨折并踝关节失稳的手术治疗体会[J].吉林医学，2014，35（18）:4009-4009.

Surgical treatmentof 33 casesof the cotton fractures

Yu Yingfeng,XieWenwei,Yao Hangang,etal.DepartmentofOrthopedics,the Third People'sHospitalof Dongguan City,Dongguan Guangdong,523320,China

Objective To explore the surgicalmethod of the cotton fracturesand evaluate surgicalcurative effect.M ethods Between November2009 and November2013,33 consecutive patients,including 15malesand 18 femalesw ith an averageageof42 years,were treated by open reduction and internal fixation forcotton fractures.The cases including 16 leftand right17.Postoperative follow-up:healing and function ofankle joint fracture.Results Allcaseswere followed up,and followed up for6 to 48months,an averageof15months.Limb arenomalunion,no bonenonunion.Wound infection in2 cases.TheBaird-Jackson scoring system toassess,13 cases,16 cases,3 cases,1 case,fine ratewas87.8%. Conclusion The cotton fractures isasevereankle injury,should be surgical treatment,intraoperativeposition set reasonable,internal fixationmethod isproper,fractureanatomicalrepositioning,restoreankleanatomicalrelationsand stability of the cave,early functionalexercise,avoid late traumatic arthritis.

Ankle joint;Fracture fixation;Fractures

R683

B

广东省东莞市第三人民医院，广东东莞 523320[1]，三踝骨折旋后外旋型20例，旋前外旋型13例。均伴有胫骨远端前缘骨折和不同程度的踝关节脱位。术前拍摄 X线片检查判断骨折分型，CT观察骨折移位，骨折块大小及粉碎情况。手术时间为伤后5小时～11天，平均5天。

1.2 手术方法

33例病人均选用连续腰硬联合麻醉，采用漂浮体位，先取健侧卧位，作后外侧切口，于外踝后缘与跟腱外缘之间设计切口，根据骨折部位向近端和远端弧形延伸，近端弧向腓骨，向下绕过外踝顶点，注意避免损伤小隐静脉及腓肠神经。锐性分离软组织，向后外牵开腓骨长短肌显露外踝骨折端，直视下复位外踝，器械临时固定，C臂透视观察后踝复位情况。如复位良好，于腓骨外侧或后侧行钢板螺钉内固定。转侧半俯卧位，在同一切口，沿后胫腓韧带分离，达胫骨后踝骨块，应用4.0mm空心螺钉，先导针定位，再拧入螺钉固定后踝骨折块；如后踝复位不良，骨折间隙或台阶超过3mm，转侧半俯卧位，先复位固定后踝，应用原切口，切开粘连组织暴露后踝骨块，应用髌骨钳复位后踝骨块，空心螺钉固定；再固定外踝，固定方法同前述。判定下胫腓韧带稳定性，采用拉钩试验检查，如不稳定采取下胫腓联合螺钉固定，螺钉穿过腓骨双侧皮质及胫骨外侧皮质。去除腰部及耻骨联合支撑，转平卧位体位，于内踝部做弧形切口，注意避开大隐静脉及隐神经，全层切开皮肤达骨面，暴露骨折部位或内踝韧带损伤部位，同时适当显露关节面，应用巾钳复位骨折，4.0mm空心螺钉固定。常规外踝切口放置引流，最后缝合全部切口。敷料包扎，踝关节功能位石膏后托固定。

1.3 术后处理

根据伤口情况应用抗生素，无异常者应用2次不超过24小时；术后石膏托10～14天解除石膏行踝关节不负重功能锻炼[2]，先CPM再主动功能锻炼；8～12周先拆除固定下胫腓联合的螺钉，开始负重功能锻炼，1年后取出其他内固定。

余颖锋（1980-）男，本科，副主任医师。研究方向：关节及创伤。

2015-02-06）

10.3969/j.issn.1672-5972.2016.01.010

swgk2015-04-00026