临床路径在膝关节骨性关节炎早期行富血小板血浆关节腔注射病人中的应用

李晓菲



临床路径在膝关节骨性关节炎早期行富血小板血浆关节腔注射病人中的应用

李晓菲

摘要：[目的]探讨临床路径在膝关节骨性关节炎早期行富血小板血浆关节腔注射病人中的应用效果。[方法]将2012年2月—2015年10月我科收治的80例膝关节骨性关节炎行富血小板血浆关节腔注射治疗病人随机分为两组，对照组实施常规护理，观察组在常规护理基础上实施临床护理路径干预。4周后，通过临床症状评估、Rasmussen分级及临床疗效评估治疗效果，并比较两组病人相关细胞因子表达水平。[结果]治疗后两组病人临床症状及体征中疼痛和麻木、行走、压痛、直腿抬高试验及总积分比较，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗后两组病人Rasmussen分级评分、总有效率、白细胞介素-6、白细胞介素-17、白细胞介素-23、转化生长因子β1的表达水平比较差异有统计学意义(P<0.05)。[结论]膝关节骨性关节炎病人早期应用富血小板血浆治疗联合临床护理路径干预能有效改善病人的疼痛，控制病情发展，降低细胞因子表达水平。

关键词：富血小板血浆；膝关节骨性关节炎；临床护理路径；关节腔注射；护理干预

膝关节骨性关节炎(osteoarthritis，OA)为骨科常见病之一，主要临床症状为膝关节疼痛、肿胀及畸形,导致活动受限，诱发因素主要为关节软骨、滑膜与关节囊等组织发生病理改变[1-2]。膝关节骨性关节炎发病率较高，多发生于中老年人，严重者可能导致残疾，影响中老年人的身心健康[1]。多数膝关节骨性关节炎病人由于早期症状轻微可以忍受，易被忽视，当病人出现不能忍受的疼痛时，常已造成膝关节相关功能的丧失，此时进行药物治疗难以控制局部病变的加重[2]。富血小板血浆(PRP)是通过离心自体全血而获得的血小板浓缩液，含有高浓度的血小板、白细胞和纤维蛋白。血小板激活后能分泌多种生长因子，白细胞可防止感染，纤维蛋白能在局部构建组织修复所需的三维结构[3]。因为病程长、病情易反复、关节疼痛明显等特点，给病人心理、生理带来了重大伤害，影响病人的整体健康教育质量。在漫长的膝关节骨性关节炎治疗过程中，合理的护理成为必不可缺的重要内容[4-5]。临床护理路径是建立在严格工作程序、有准备时间要求的照顾计划思维方式上形成的一种护理模式，主要结合疾病的预后转归、心理特点等内容，针对性、规范化开展的护理指导模式[6]。本研究对膝关节骨性关节炎关节腔注射病人实施临床护理路径干预取得了一定效果。现报告如下。

1　资料与方法

1.1临床资料选取我科2012年2月—2015年10月收治的80例膝关节骨性关节炎病人，入选的病人按照膝关节骨性关节炎严重性指数(ISOA)标准均为中度膝关节骨性关节炎病人。80例病人均经 X 线等相关检查明确诊断，符合1995年美国风湿病学会推荐的膝关节骨性关节炎诊断标准[4]。排除标准：①合并有心脑血管、消化、内分泌系统等严重原发性疾病及伴有精神障碍病人；②骨关节先天性畸形、严重创伤、炎症的病人；③2周内服用过非甾体类镇痛药者。随机分为两组。对照组40例，男24例，女16例；年龄39岁～64岁(43.5岁±2.5岁)；左膝炎症17例，右膝炎症18例，双侧炎症5例；病程3个月至3.5年(18.6个月±1.8个月)。观察组40例，男22例，女18例；年龄40岁～63岁(44.2岁±1.8岁)；左膝炎症19例，右膝炎症15例，双侧炎症6例；病程4个月至3.6年(19.2个月±2.0个月)。两组病人性别、年龄、病程等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1富血小板血浆关节腔注射方法病人取仰卧位，膝伸直，对穿刺部位进行碘伏消毒，在无菌条件下于膝关节髌骨中央外侧缘下以内侧膝眼或外侧膝眼为穿刺点行关节腔穿刺术，若有积液需抽取干净，注入预先制备好的自体富血小板血浆4 mL。两组病人均在穿刺结束后被动活动膝关节，屈伸30次，使注射液均匀分布在膝关节中，注射完毕用无菌创可贴覆盖针眼，每周注射1次，连续治疗6周。

1.2.2护理方法

1.2.2.1对照组护理方法膝关节骨性关节炎病人入院后给予常规护理，监测生命体征，除口头嘱咐病人常规注意事项外，还应注重病人的心理护理及饮食护理指导。心理护理：健康、积极的心态是战胜疾病的关键，唯有树立战胜疾病的信心，才能克服疾病。膝关节骨性关节炎病人病情反复，病程长，护理人员应视病人为亲人，给予支持与关爱。加强与病人的交流，尽可能赢得病人的信任，为其分忧解难。饮食护理：指导病人进食高蛋白、易消化、富含维生素食物。

1.2.2.2观察组护理方法在对照组的基础上实施临床护理路径干预。病人就诊后，由责任护士为病人建立个人档案，由科室护士长组织相关人员针对病人病因、症状及诱发因素展开讨论，制订临床护理路径方案并实施，同时根据病人住院期间心理特点，开展心理护理路径服务，给予健康教育指导。心理护理：心理健康对病人疾病康复及改善健康教育质量起到关键作用。对于住院期间负面情绪较严重的特殊病人，应适当给予药物干预，并在其入院后前3 d由专业心理治疗师为其制定心理康复计划表，由本科室专门的护士进行心理宣教与指导。疼痛护理：病人在院期间，护士对其疼痛进行连续性评估,进行疼痛指导，告知病人疼痛在有效干预下能够逐渐缓解，不必过度焦虑或紧张。必要时使用塞来昔布等非甾体抗炎药或阿片类药物缓解疼痛。将药物的不良反应及应对措施一并告知病人，消除其对药物安全性的质疑。同时，告知病人应通过肌肉松弛、转移注意力等方式将疼痛导致的心理障碍降至最低。分期功能锻炼：合理的功能锻炼是改善关节畸形、恢复关节功能的重要手段，也是评估膝关节骨性关节炎病人健康教育质量的关键指标。因此，要通过临床护理路径加强病人的康复指导，按照临床护理路径实施分期功能锻炼计划，一方面巩固疗效；另一方面可促进病人关节功能康复。

1.3观察指标和疗效评定标准

1.3.1膝关节骨性关节炎症状及体征观察量表为我院自制量表，包括疼痛和麻木、行走、生活及工作能力、压痛、直腿抬高试验、膝腱及跟腱反射6个项目，最低25分，最高100分，得分越低症状越严重。

1.3.2Rasmussen分级评估量表满分100分，功能部分22分，疼痛30分，活动范围18分，屈曲畸形10分，肌力部分10分，稳定性10分[7]。两组病人第1次治疗前、最后1次治疗后进行评分，分数越低表明功能障碍越明显。

1.3.3疗效判断标准根据中华医学会风湿病学分会制订的骨关节炎诊治指南制定。显效：病人临床症状大部分好转，膝关节自由运动，未出现关节肿胀、积液等并发症；有效：病人临床症状基本好转，膝关节运动能力有所恢复，有轻微肿胀、积液、疼痛症状；无效：病人临床症状无明显改善或加重[8]。

1.3.4细胞因子采集及检测抽取受试者空腹肘静脉血5 mL，保存备用。分离受试血清，采用Elisa试剂盒(购于美国R&D公司)检测病人外周血白介素-6(interleukin-6，IL-6)、白介素-17(interleukin-17，IL-17)、白介素-23(interleukin-23，IL-23)、转化生长因子-β1(transforming growth factor-β1，TGF-β1)，试验操作严格按照试剂盒说明书进行。

1.4疗效评定周期两组病人分别于治疗前、治疗后各评价1次，间隔时间4周。

2　结果

2.1治疗前后膝关节骨性关节炎病人临床症状及体征评分比较(见表1)

表1　治疗前后膝关节骨性关节炎病人临床症状及体征评分比较±s)　分

2.2两组治疗前后Rasmussen分级评估量表评分比较(见表2)

表2　两组治疗前后Rasmussen分级评估量表评分比较±s)　分

2.3两组临床疗效比较(见表3)

表3　两组临床疗效比较　例(%)

2.4两组外周血IL-6、IL-17、IL-23、TGF-β1水平比较(见表4)

表4　两组外周血IL-6、IL-17、IL-23、

3　讨论

调查显示:美国骨关节炎病人达4 500万人，占总人口的20%左右[9]；我国骨性关节炎发病率达45%左右[10]。膝关节骨性关节炎是一种慢性疾病，发生多和膝盖损伤、过度负重或骨质增生、遗传免疫相互关联，主要表现为关节痛、肢体活动僵硬不畅，病情严重的病人如不加以控制可引发残疾。该病的病理基础是关节透明软骨的退变或破坏及滑膜的炎性病变[11]。随着年龄的增加，关节软骨开始退变，关节腔内透明质酸分解加快，透明质酸对关节软骨的保护和润滑作用下降，关节软骨进一步破坏，病理变化不断加重。大部分病人需要通过关节置换手术来恢复关节的相关功能，由于手术价格昂贵，给病人家庭带来较大的经济负担[12]。富血小板血浆是通过离心自体全血而获得的血小板浓缩液，含有高浓度的血小板、白细胞和纤维蛋白[13]。血小板激活后能分泌多种生长因子，白细胞可防止感染，纤维蛋白能在局部构建组织修复所需的三维结构。浓缩的富血小板血浆成分能为组织修复提供“营养素”，搭建更好的修复环境，加速病变组织的修复。目前富血小板血浆已用于修复骨缺损及骨不连、软组织创面(包括急性和慢性伤口)、慢性肌腱止点炎症等。也有学者用富血小板血浆注射于膝关节腔治疗骨性关节炎[14]。基础研究证实：富血小板血浆可以促进软骨细胞增殖和软骨基质的合成，刺激软骨形成；临床研究证实：骨性关节炎病人关节滑液的富血小板血浆含量明显降低[14]。因此，用富血小板血浆治疗膝关节骨性关节炎，通过补充外源性的富血小板血浆来提高关节液内富血小板血浆的水平，继续维持软骨表面形成保护屏障，能够减轻关节的摩擦，恢复、稳定及重建膝关节内环境，阻断关节局部病变的恶性循环。另外，富血小板血浆在体内具有生物可溶性，安全性高，无毒副反应，病人注射后不良反应少，且症状轻微，均能自行缓解，不影响治疗的持续性[15]。

本研究通过对膝关节骨性关节炎病人实施临床护理路径干预措施，让病人明白自身疾病的特点，重视科学治疗，强调院外康复锻炼，积极预防诱因发生，培养良好习惯，开展合理的康复锻炼。研究结果表明：观察组病人临床疗效优于对照组，临床症状及体征各指标评分组间比较除生活及工作能力、膝腱和跟腱反射治疗后评分差异无统计学意义，其余项目差异均具有统计学意义；治疗后观察组症状积分和Rasmussen分级评分优于对照组，总有效率达95%。由此可见，采用富血小板血浆注射联合临床护理路径可显著改善膝关节骨性关节炎病人的临床症状，为膝骨关节炎的防治提供理论依据。

综上所述，膝关节骨性关节炎病人发病早期进行富血小板血浆关节腔注射效果显著，临床护理路径的使用能有效改善病人的疼痛，控制病情的迁延、改善病人的生活质量。

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(本文编辑张建华)

基金项目2015年佛山市医学类科技攻关项目,编号:2015AB001074。

作者简介李晓菲，主管护师，本科，单位：528500，广东省佛山市高明区人民医院。

中图分类号：R473.5

文献标识码：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.23.011

文章编号：1009-6493(2016)08B-2850-04

(收稿日期：2015-12-04；修回日期：2016-07-10)

Application of clinical pathway in treatment of patients with receiving early articular injection of platelet rich plasma knee osteoarthritis

Li Xiaofei

(The People’s Hospital of Gaoming District Foshan City,Guangdong Province,Guangdong 528500 China)

AbstractObjective:To probe into the application effect of clinical pathway in treatment of patients with receiving early articular injection of platelet rich plasma knee osteoarthritis.Methods:A total of 80 cases of patients with knee osteoarthritis receiving early articular injection of platelet rich plasma in our department from February 2012 to October 2015 were randomly divided into two groups,the patients in control group were given routine nursing,the patients in observation group received the clinical nursing path intervention on the basis of conventional care.After 4 weeks,therapeutic effect was evaluated by clinical symptom assessment,Rasmussen classification and clinical efficacy,and expression levels of related cytokines in the two groups were compared.Results:After treatment,clinical symptoms and signs such as pain and numbness,walking,tenderness,straight leg raising test and total score of patients of two groups were compared,and the difference was statistically significant(P<0.05);after treatment,there were statistically significant difference in Rasmussen grading score,total effective rate,the expression levels of interleukin-6,interleukin-17,interleukin-23,transforming growth factor beta 1 between both groups(P<0.05).Conclusion:Early application of platelet rich plasma treatment combined to clinical nursing pathway intervention for patients with osteoarthritis of knee could effectively improve the patient’s pain,control disease development and reduce the expression level of cytokine.

Key wordsplatelet rich plasma;knee osteoarthritis;clinical nursing pathway;joint cavity injection;nursing intervention