特发性大网膜节段性梗死诊断与治疗

陈建伯，王云玲，王志永

(郑州市第一人民医院 普外科，郑州 450000)



特发性大网膜节段性梗死诊断与治疗

陈建伯，王云玲，王志永

(郑州市第一人民医院 普外科，郑州 450000)

[摘要]了解特发性大网膜节段性梗死的病因、病理及临床特点。本文对其检查诊断和防治措施，提出应注意事项和方法，为特发性大网膜节段性梗死的临床诊治，提供了可靠的借鉴手段。

[关键词]特发性；大网膜；节段性梗死

特发性大网膜节段性梗死(idiopathic segmental infarction of the greater omentum, ISIGO)是临床上很少见的急腹症[1]。Bush(1896年)首先对本病进行了描述[2]，至今国内外文献报道仅200余例。主要表现为大网膜局部的静脉血液循环障碍，导致大网膜节段性淤血梗死。大网膜节段性梗死可分为原发性(特发性)和继发性两类。原发性少见，主要因大网膜自身静脉血管病变引起；继发性相对多见，可由盆腹腔组织器官的多种原发病变(如外伤、炎症、手术、粘连、扭转等)所导致。该病临床诊断困难，本文对ISIGO的临床表现、检查、诊断和治疗进行探讨，并对1例ISIGO进行分析，现报告如下。

1　临床资料

患者男性，35岁，以“转移性右下腹疼痛3 d”为主诉入院。3 d前晚餐后出现上腹部疼痛不适，伴恶心、无呕吐，后转移至右下腹痛，呈持续性、阵发性加重，无明显发热，伴轻度腹胀，无腹泻。发病后，患者可少量进食水，肛门可排气排便，小便量少、色黄，卧床休息时疼痛略缓解。给予抗感染等药物治疗，病情无明显好转，后腹痛渐加重，急来该院就诊，急诊科以“急性阑尾炎”收入院。入院查体：T：36.8 ℃，P：90次/分，R：20次/分，BP：123/76 mmHg。体型肥胖(体重指数BMI=28.4)，神志清、精神差、急性痛苦病容。腹膨隆，腹部无局限性隆起，未见胃肠型，腹肌略紧张，肌卫征阳性，脐右侧偏下腹部压痛、反跳痛明显，患者拒按。血常规：WBC 7.17×109/L，Neut% 60.6%，CRP 135 mg/L。纤维蛋白原 4.44 g/L，D-二聚体 2.4 μg/mL，纤维蛋白降解产物11.2 μg/mL。彩超示右下腹腔少量积液。CT平扫示脐右侧腹壁下方粘连密度不均团块影，CT影像测量值长宽厚约10 cm×6 cm×2 cm(图1)。初步诊断：1.急性阑尾炎；2.局限性腹膜炎。急诊行腹腔镜探查术，首先探查右下腹，阑尾位于盲肠内下方，无明显充血水肿，与周围组织无粘连，阑尾系膜脂肪组织较多，盆腹腔未见明显积液，使用超声刀切除阑尾。因阑尾病变与患者急腹症不相符，并且有CT影像学异常提示，故阑尾切除后，仔细探查腹腔，发现脐部右侧有块状大网膜与腹壁粘连，未见此部分大网膜扭转、出血，分离粘连后发现该部分大网膜为类椭圆形、扁平血块状，充血水肿、暗红色，质较韧，界限清，长宽约为10 cm×6 cm(图2)。术中诊断为局部大网膜淤血坏死，使用超声刀切除该部分大网膜，右下腹麦氏点切口延长入腹，完整取出病变大网膜。关闭切口，再次建立气腹，置入腔镜探头再次仔细探查腹腔，发现原切除大网膜下方的局部大网膜再次出现淤血样改变，轻度肿胀、绛红色、质地较软，界限较清，长宽约为5 cm×3 cm，术中诊断为大网膜局部新鲜淤血梗死灶，再次使用超声刀切除该部分大网膜，从右下腹小切口取出。关闭切口后，第3次建立气腹，腔镜下仔细探查腹腔，未再发现大网膜明显淤血样改变，但发现局部大网膜静脉血管有明显淤血扩张样变化。术后给予抗感染、抑酸、补液及对症等治疗，并给予尿激酶溶栓治疗。术后病情平稳，术后第3天流质饮食，患者诉间断腹痛，考虑大网膜局部静脉淤血或缺血性肠病，给予每日10万单位尿激酶溶栓治疗，连用8 d，腹痛明显减轻并逐渐消失，住院11 d，痊愈出院。病理报告: 1.大网膜淤血、出血、坏死伴化脓性炎(图3)；2.急性单纯性阑尾炎。

图1　腹部CT平扫，箭头示病变大网膜

图2　腹腔镜下局部病变大网膜

图3　镜下示大网膜血栓、坏死、炎症(HE染色，100×)

2　讨论

特发性大网膜节段性梗死的病因目前仍不明确，一般认为某些因素造成局部大网膜静脉内膜的损伤→血栓形成→静脉管腔闭塞→血液回流障碍→导致局部大网膜淤血性梗死[3]。肥胖被认为与ISIGO的发病明显相关，肥胖患者的大网膜内脂肪组织较多，大网膜的重量增加，大网膜过度下坠牵拉，导致局部大网膜内的静脉受损，血栓形成，出现血液回流障碍。剧烈咳嗽、严重恶心、呕吐、腹泻、过度用力排便、突然的体位改变等，也可引起局部大网膜被过度牵拉而导致局部大网膜内的静脉受损、血栓形成，出现血液回流障碍。静脉血管内血液的高凝状态，也是促使血栓形成的重要因素。心力衰竭、门静脉系统(尤其是肠系膜上静脉及胃网膜静脉)静脉血管受压或血栓形成导致大网膜静脉血液回流缓慢，也是导致大网膜静脉淤血的因素。

ISIGO的临床表现：不典型，男女发病率约为3∶1，一般表现为急性或亚急性右侧腹痛、不放射，无明显恶心、呕吐、腹泻等症状，可伴有中、低度发热，有明确的局限性腹膜炎体征，局部有轻重不同的压痛、反跳痛[1,3]。ISIGO患者的局部症状、体征较重，但患者的全身情况一般较好，这是区别于其它急腹症的一个特点。因其临床表现不特异、发病率低，临床医师常将这一少见病误诊为其它急腹症，如急性阑尾炎、急性胆囊炎、急性肠憩室炎或妇科急症等[3]。

ISIGO的形态学特点：大网膜的典型局部病变为淤血、肿胀、梗死的扁平块状，质韧，呈暗红色或黑紫色，不伴扭转，出血可有可无。发生梗死的大网膜多呈椭圆形或三角形，长度为2～20 cm不等[1,3]。梗死大网膜如果发生出血、渗液，腹盆腔内可有血性渗液，病程较长者，渗液可能为脓性。病程早期局部大网膜静脉血栓形成，脂肪组织出现淤血，可伴有出血、渗出改变；中期局部大网膜脂肪组织出现炎性细胞浸润性改变；晚期局部大网膜脂肪组织出现纤维结缔组织增生性变化，可出现钙化点[4,6]。

ISIGO的辅助检查：白细胞及中性粒细胞轻度或中度升高[3]。血栓六项检查常有异常值，尤其是D-二聚体和FDP值升高(血栓性疾病的常见表现)。淤血梗死的大网膜具有特征性的影像学表现：CT检查具有较高的敏感性及特异性，CT平扫显示腹腔内紧贴前腹壁有密度不均的不规则团块影，团块多位于右侧前腹壁与肠管之间[4]。腹部超声检查可在腹部压痛最明显处探查到不规则、不均质的回声团块，团块贴于前腹壁，团块不能被压缩，回声强于周围的腹膜脂肪[4]。

ISIGO的诊断：患者常以突发右侧腹痛急诊入院，急性痛苦病容，常取弯腰体位，双手托于腹部，常无明显恶心、呕吐、腹泻等症状，能少量进食水，右下腹部压痛区位置偏高且范围较大，局部腹膜炎体征明确，麦氏点压痛、反跳痛较轻。发热、白细胞升高不显著。D-二聚体和FDP值升高。如果临床医师对该病有一定的认识，遇见肥胖体型患者，结合CT或超声检查就可初步诊断。术后病理学检查报告：大网膜淤血、出血、坏死伴化脓性炎。

ISIGO的治疗：多数病例是在急诊手术探查中被发现，一般主张手术切除梗死的网膜组织，手术切除梗死灶可迅速改善患者症状体征，患者康复较快、病程较短。腹腔镜下切除梗死的局部大网膜能更有效减少术后盆腹腔脓肿、盆腹腔粘连、肠梗阻等并发症[5]。随着对该病认识的不断加深以及术前诊断率的提高，给予抗感染、补液、对症等药物保守治疗也可治愈该病[6]。病情较轻的患者保守治疗后，局部的炎症反应可逐步消退，大网膜逐渐回缩、纤维化，多数患者于两周内基本康复，部分症状体征可延续数周。CT、B超复查显示包块逐渐缩小、界限较为清晰。ISIGO的保守治疗和手术治疗各有其优缺点，至于采用哪种方式要依据对患者的正确诊断和病情而定。

临床医师遇到急腹症患者，应详细询问病史(如发病的时间，有否诱因，腹痛的部位、程度、性质、范围及进展变化，有无明显恶心呕吐、腹胀腹泻等症状)，仔细查体(腹部压痛反跳痛的部位、程度、范围等)，观察生命体征变化、全身情况是否良好等。急腹症患者应常规行腹部立位平片检查、腹腔超声探查和腹部CT检查，全面了解腹部病情。尤其是遇到肥胖超重的腹痛患者时，应考虑ISIGO的可能性。明确诊断后，病情较轻者可考虑药物保守治疗，但需密切观察病情变化。对于诊断不明或保守治疗后症状体征进一步加重者，应急诊手术探查、明确诊断，及时切除梗死部分的大网膜。ISIGO因和大网膜静脉血栓形成密切相关，因此不论保守治疗还是手术治疗，均建议给予适当的尿激酶溶栓治疗。有条件的医院建议采用腹腔镜探查。腹腔镜具有许多优势：视野广，能观察整个盆腹腔，不易遗漏病变区；不过多牵拉大网膜和肠管，减少大网膜和肠管的损伤，减少术后盆腹腔粘连；必要时可多次冲洗盆腹腔的积液积脓，减少术后盆腹腔脓肿形成；可多次建立气腹观察盆腹腔。在腹腔镜下配合使用超声刀切除病变大网膜，创伤更小，出血更少，术后并发症少，康复较快，病程较短，是一种更好的方式[7]。

参考文献：

[1]石美鑫.实用外科学.上册.2版[M].北京:人民卫生出版社,2002:742.

[2] Paroz A, Halkic N, Pezzetta E, et al. Idiopathic segmental infarction of the greater omentum: A rare cause of acute abdomen[J]. JGastro intest Surg, 2003, 7(6): 805-808.

[3]黄洁夫.腹部外科学 [M].北京:人民卫生出版社，2001:737.

[4]Puylaert JBCM. Right sided segmental infarction of the omentum: clinical US and CT findings[J]. Radiology, 1992, 185(1): 169-172.

[5]Cianci R, Filippone A, Basilico R, et al. Idiopathic segmental infarction of the greater omentum diagnosed by unenhanced multidetector-row CT and treated successfully by laparoscopy [J].Emerg Radio,l 2008, 15(1): 51-56.

[6]Coulier B. Segmental omental infarction in childhood: a typical case diagnosed by CT allowing successful conservative treatment[J]. Pediatr Radiol, 2006, 36(2): 141-143.

[7]Goti F, Hollmann R, Stieger R, et al. Idiopathic segmental infarction of the greater omentum successfully treated by laparoscopy:report of case[J]. Surg Today, 2000, 30(5): 451-453.

[责任编校：柯莉]

收稿日期：2015-11-12

作者简介：陈建伯(1966-)，男，郑州市人，硕士，主治医师，从事普外科临床工作。

[中图分类号]R 657.2

[文献标识码]B

[文章编号]1008-9276(2016)03-0176-03