无创正压通气辅助治疗老年人顽固性心力衰竭临床效果观察

李小勇，张立海

(1.河北省遵化市人民医院呼吸内科，河北 遵化 064200；2.河北医科大学第一医院呼吸内科，河北 石家庄 050031)



·论著·

无创正压通气辅助治疗老年人顽固性心力衰竭临床效果观察

李小勇1，张立海2*

(1.河北省遵化市人民医院呼吸内科，河北 遵化 064200；2.河北医科大学第一医院呼吸内科，河北 石家庄 050031)

[摘要]目的观察无创正压通气辅助治疗老年人顽固性心力衰竭的临床效果。方法将66例老年人顽固性心力衰竭患者分为观察组31例和对照组35例，2组均给予限盐、限水、利尿、强心、扩血管等常规治疗。对照组加鼻导管或面罩吸氧，观察组加面罩无创正压通气治疗[采用美国NEWPORT(纽邦)E360呼吸机的无创通气模式]。比较2组临床疗效、心率(heart rate,HR)、呼吸频率(respirator rate,RR)、动脉血氧分压(arterial partial pressure of oxygen,PaO2)及不良反应。结果 观察组总有效率83.9%高于对照组的62.9%(P<0.05)，观察组疗效优于对照组(P<0.05)。观察组和对照组治疗后HR、RR均呈逐渐降低趋势，但观察组降低更多，2组PaO2均呈逐渐升高趋势，但观察组升高更多，2组HR、RR和PaO2组间、不同时点以及组间和不同时点交互作用差异均有统计学意义(P<0.05)。结论在常规综合治疗的基础上加无创正压通气辅助治疗老年人顽固性心力衰竭能明显改善心功能，迅速纠正低氧血症。

[关键词]心力衰竭；无创正压通气；老年人

doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2016.07.021

顽固性心力衰竭又称难治性心力衰竭，是指经各种治疗心力衰竭不见好转，甚至还有进展者，但并非指心脏情况已至终末期不可逆转者。大多数顽固性心力衰竭患者呼吸困难，呼吸频率(respirator rate,RR)明显增快，呼吸功增加，耗氧量增加，严重者有肺水肿、低氧血症、呼吸肌疲劳，血气分析提示有Ⅰ型呼吸衰竭甚至Ⅱ型呼吸衰竭，故有机械通气指征。本研究对老年顽固性心力衰竭患者在常规综合治疗的基础上加无创正压通气辅助治疗，大部分患者临床症状和(或)体征获得了一定改善，取得了较好的临床疗效，现将观察结果报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料选择2013年1月—2015年12月河北省遵化市人民医院呼吸内科、心内科、老年病科收治的老年顽固性心力衰竭患者66例，在充分取得患者及家属知情同意情况下根据其是否同意使用无创通气治疗分为2组。观察组31例，男性16例，女性15例，年龄61～85岁，平均(70.6±9.1)岁。对照组35例，男性19例，女性16例，年龄62～88岁，平均(71.1±9.0)岁。2组性别、年龄、病情等差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2入选标准和排除标准入选标准：①符合中华医学会心血管病学分会2014年制定的《中国心力衰竭诊断和治疗指南》诊断标准[1]，根据美国纽约心脏协会(New York Heart Association,NYHA)分级均为Ⅳ级，且经各种常规治疗心力衰竭不见好转，甚至还有进展者，基础疾病包括冠心病、心肌病、瓣膜性心脏病、高血压性心脏病等；②年龄>60岁；③同意使用无创通气治疗。排除标准：①有意识障碍或不配合者；②心血管系统功能不稳定(严重低血压、严重心律失常)；③不能自主排痰或易误吸者；④面部创伤或畸形者。

1.3治疗方法2组均予限盐、限水、利尿、强心、扩血管等常规治疗。对照组加常规鼻导管或面罩吸氧。观察组加面罩无创正压通气治疗[采用美国NEWPORT(纽邦)E360呼吸机的无创通气模式]。压力支持+呼气末正压，设定参数为备用RR 14～20次/min，吸氧浓度35%～40%，压力支持初始压力8 cmH2O，呼气末正压初始压力4 cmH2O，根据患者治疗情况、耐受情况、血气分析、指氧饱和度等调整压力，直至患者症状改善，耐受较好，压力支持一般在8～20 cmH2O，呼气末正压压力一般在4～8 cmH2O。

1.4观察指标应用多功能监护仪持续监测患者RR、心率(heart rate,HR)、指氧饱和度，分别于治疗前和治疗后2、24 h检测HR、RR、动脉血氧分压(arterial partial pressure of oxygen,PaO2)。

1.5疗效评定标准显效：临床症状、体征显著改善，NYHA分级改善2级及以上。 进步：临床症状、体征改善，NYHA分级改善1级。 无效：临床症状、体征无改善，NYHA分级无明显变化，甚至恶化、死亡。总有效率=显效例数+进步例数/总例数×100%[2]。

1.6统计学方法应用SPSS 17.0软件进行统计分析。等级资料比较采用秩和检验；计数资料比较采用χ2检验；计量资料比较采用重复测量设计资料的方差分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2　结　　果

2.12组临床疗效比较观察组总有效率83.9%明显高于对照组的62.9%,差异有统计学意义(χ2=4.677，P<0.05);2组临床疗效差异有统计学意义(Z=2.894,P<0.05)。见表1。

表1　2组临床疗效比较　(例数，%)

2.22组HR、RR和PaO2比较观察组和对照组治疗后HR、RR均呈逐渐降低趋势，但观察组降低更多；2组PaO2均呈逐渐升高趋势，但观察组升高更多。2组HR、RR和PaO2组间、不同时点以及组间和不同时点的交互作用差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2 。

组别 例数HR(次/min)治疗前治疗后2h治疗后24hRR(次/min)治疗前治疗后2h治疗后24hPaO2(mmHg)治疗前治疗后2h治疗后24h观察组31126.0±15.6108.0±11.390.0±13.533.0±6.624.0±5.320.0±4.550.4±9.675.1±8.388.6±9.5对照组35129.0±17.1123.0±13.3116.0±11.634.0±7.131.0±6.426.0±5.449.7±9.460.8±9.366.6±8.1组间F=33.260 P=0.018F=19.423 P=0.005F=28.927 P=0.001不同时点F=27.823 P=0.025F=28.362 P=0.001F=18.335 P=0.008组间·不同时点F=15.337 P=0.045F=9.354 P=0.033F=17.358 P=0.022

3　讨　　论

心力衰竭的治疗自20世纪90年代以来已有重大的转变，除采用强心、利尿、扩血管药物外，还应用神经内分泌抑制剂，并积极采用非药物的器械治疗[1]。无创正压通气这种治疗方法由来已久，笔者在以往应用无创通气治疗慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭或肺性脑病取得成功经验的基础上[3-6]，根据心力衰竭尤其是急性左心力衰竭常合并肺水肿、低氧血症，甚至呼吸衰竭的情况，将无创正压通气这种治疗方法逐渐应用于治疗急性左心力衰竭。近年来大量研究结果证实无创正压通气治疗能明显改善急性左心力衰竭患者的临床症状，改善患者的氧合及呼吸功能[7-9]。表明无创正压通气是治疗急性左心力衰竭有效快速的辅助手段[10]。而且无创正压通气结合常规心力衰竭治疗，是对急性左心力衰竭患者进行抢救的一种有效、安全的措施[11]。

无创正压通气辅助治疗急性左心力衰竭在临床中逐步得到推广，并取得了专家共识，在2014《中国心力衰竭诊断和治疗指南》中也肯定了无创通气在治疗急性左心力衰竭中的作用[1]。但将无创正压通气应用于治疗顽固性心力衰竭的报道还较少。顽固性心力衰竭常因其他多种因素造成心力衰竭不易纠正，而很多老年顽固性心力衰竭患者合并慢性阻塞性肺疾病、感染、电解质紊乱、贫血等基础病，呼吸功增加，耗氧量增加，严重者有肺水肿、低氧血症、呼吸肌疲劳，血气分析提示有Ⅰ型呼吸衰竭甚至Ⅱ型呼吸衰竭，造成心力衰竭不易纠正，故有机械通气指征。

心力衰竭可以导致以下病理生理改变：肺静脉淤血，肺间质和肺泡水肿，气道阻力增加，呼吸膜增厚，肺顺应性下降。胸腔压力下降，使左心室的后负荷增加，左心室射血量减少，出现呼吸衰竭和心力衰竭[2]。

无创正压通气辅助治疗心力衰竭机制包括：无创正压通气时增加胸内压，减少肺组织液渗出，减轻肺水肿，减少静脉回心血量，从而降低心脏前负荷，继而降低左心室后负荷，增加心排血量；增加肺泡内压力，避免小气道及肺泡萎陷，改善肺顺应性，改善患者的缺氧状态[12]；另外，吸气时给予一定压力使患者吸气省力，减少呼吸作功，改善患者呼吸功能，避免呼吸机疲劳，纠正酸中毒，有效纠正呼吸衰竭状态[13-14]。

本研究观察组有1例患者因佩戴面罩时间较长，面罩固定紧，面罩压迫皮肤出现鼻根部及鼻翼两侧皮肤破溃现象，经在鼻根部及鼻翼两侧使用皮肤防压疮垫及间断脱机后皮肤破溃逐渐愈合。笔者体会可以在鼻根部及鼻翼两侧等皮肤较薄容易出现压疮的部位常规使用皮肤防压疮垫，医用的或自制的均可。本研究采用的是NEWPORT(纽邦)E360呼吸机的无创通气模式，可以监测吸入潮气量及呼出潮气量，经多次观察发现压疮垫不能过厚，过厚容易导致面罩周围漏气影响通气效果，过薄则起不到保护皮肤作用。还有部分患者留置胃管，在面罩边缘与胃管接触部位容易漏气，笔者体会当胃管与面罩边缘在两侧口角处为接触部位时吸入潮气量及呼出潮气量最接近，漏气最少，通气效果最好。2例患者出现轻度胃肠胀气，嘱其勿张口吸气，用鼻吸气，均逐渐自行好转。1例患者有面部不适感，调整面罩后缓解。2例患者初始使用时因精神紧张，在呼吸机给予正压通气时感觉有压迫感，欲摘掉面罩，经解释并安抚后逐渐适应。所以，医生在患者使用无创呼吸机尤其是最初半小时内，应在患者床旁观察有无不良反应并及时进行解释和相关处理。

美国NEWPORT(纽邦)E360呼吸机既有控制通气(压力控制/容量控制)和同步间歇指令通气(压力/控制)等有创通气模式，也有无创通气模式，而本研究采用的是无创通气模式。这就要求医生要熟悉有创通气和无创通气理论的异同点，熟练掌握其参数调节，为避免无关人员随意调节模式及参数，可在每次调整好后将按键锁定。因无创通气不同于有创通气非常重要的一点就是需要患者的配合，只有这样才能达到人机协调，故在使用前应对患者进行积极充分的心理疏导，告知患者无创正压通气的用途和好处，并在不使其产生紧张情绪的前提下酌情告知其可能出现的情况如腹胀等，让患者能积极主动地配合，从而取得更好的效果。在无创通气的使用过程中，在某些方面和程度上对医务人员的要求比使用有创通气更高。这就需要密切观察和护理，尽量减少如面部皮肤压疮、腹胀、面罩漏气甚至脱落等不良情况的发生。在使用无创通气时参数调节应遵循个体化原则和逐步调节原则，并根据患者病情和动脉血气结果调整参数，达到患者满意的通气水平[15]。早期应用无创机械通气能够起到改善预后的作用[16]。 无创正压通气无创伤性，患者无痛苦，大多数患者能耐受，但如果无创正压通气后患者不耐受或出现恶化、呕吐、误吸及大量痰液阻塞气道等情况时应及时停用；如出现意识障碍，必要时需气管插管，有创通气，以免延误抢救时机。

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(本文编辑：许卓文)

[收稿日期]2016-04-12；[修回日期]2016-05-12

[作者简介]李小勇(1979-)，男，河北遵化人，河北省遵化市人民医院主治医师，医学学士，从事呼吸内科疾病诊治研究。 *通讯作者。E-mail:zhanglihai2005@sina.com

[中图分类号]R541.6

[文献标志码]B

[文章编号]1007-3205(2016)07-0825-04