ω-3脂肪酸肠内营养制剂对神经重症患者C反应蛋白和营养代谢的影响

李冰清，钱　涛

(1.承德医学院研究生院，河北 承德 067000；2.河北省人民医院神经外一科，河北 石家庄 050051)



·论著·

ω-3脂肪酸肠内营养制剂对神经重症患者C反应蛋白和营养代谢的影响

李冰清1，钱涛2*

(1.承德医学院研究生院，河北 承德 067000；2.河北省人民医院神经外一科，河北 石家庄 050051)

[中图分类号]R651.1

[文献标志码]A

[文章编号]1007-3205(2016)07-0784-05

Effect of enteral nutrition with -3 fatty acid on the response to C- reactive protein and nutritional metabolism in severe neurosurgical patients

LI Bing-qing1, QIAN Tao2*

(1.Graduate School， Chengde Medical College, Hebei Province,Chengde 067000， China； 2.Department of NeurosurgeryⅠ， the Hebei General Hospital， Shijiazhuang 050051， China)

[Abstract]ObjectiveTo observe the effects of enteral nutrition ω-3 fatty acid on reducing the level of C-reactive protein and improving nutritional metabolism in severe neurosurgical patients. MethodsThe patients who had severe neurosurgery disease were divided into experimental group and control group by paired design method. Each group was consisted of 20 patients. The experimental group is treated with ω-3 fatty acids enteral nutrition, the control group is treated with traditional enteral nutrition. Before treatment and after treatment at day 1, day 4, day 7, day 14, C-reactive protein, albumin, prealbumin and transferrin levels were measured in 2 groups. ResultsAfter nutritional therapy, the level of C-reactive protein in two groups were rising first then going down later. The level in experimental group was lower than that in control group. The level of albumin in experimental group was going down first and rising slowly later, the level in control group was going down and never rising again in 2 weeks, and the level in experimental was higher than level in control group after 1 week, There were significant differences in the interaction of the time points between the two groups, the groups, and the groups vs time points(P<0.05). The level of prealbumin and transferrin were lower than that before nutritional therapy, the level in experimental group was higher than that in control group in the first 4 days of treatment. There were significant differences in the time points and groups(P<0.05). There were not significant differences in the interaction of the time points vs time points(P>0.05). Conclusionω-3 Fatty acids enteral nutrition can obviously reduce the level of C-reactive protein and improve nutritional metabolism in severe neurosurgical patients, which was superior to general nutrition in improving the nutritional status and alleviating the negative nitrogen balance.

[Key words]craniocerebral trauma; fatty acids, omega-3; C-reactive protein; nutritional metabolism

[摘要]目的ω-3脂肪酸肠内营养制剂对缓解神经重症C反应蛋白和营养状态的影响。方法选择神经重症患者40例配对设计分为试验组和对照组各20例。试验组给予ω-3脂肪酸肠内营养，对照组给予普通肠内营养，在治疗前和治疗后1 d、4 d、7 d、14 d测量2组患者C反应蛋白、白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白水平。结果治疗后2组C反应蛋白水平先升高后降低，试验组低于对照组，白蛋白水平试验组先降低后升高，对照组降低后处于平台期，治疗后7 d试验组白蛋白高于对照组，组间、不同时点间、组间·不同时点间交互作用差异均有统计学意义(P<0.05)。前白蛋白、转铁蛋白水平持续低于治疗前，治疗后4 d试验组水平高于对照组，组间、不同时点间差异有统计学意义(P<0.05)，但组间·不同时点间交互作用差异无统计学意义(P>0.05)。结论ω-3脂肪酸肠内营养能明显降低神经重症患者C反应蛋白水平，在提升营养状态、缓解负氮平衡方面优于普通营养。

[关键词]颅脑损伤；脂肪酸类，ω3;C反应蛋白质;营养代谢

doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2016.07.011

神经重症患者在发生应激反应时，引起蛋白质特别是骨骼肌蛋白质及血浆白蛋白分解增加，机体处于负氮平衡状态，在急性应激时血中白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白下降，而某些称为急性期反应物的物质如C反应蛋白上升，此种反应称为急性期反应，其中C反应蛋白为急性期反应中变化最明显、最具特征性的物质。2013年中国神经外科重症共识指出，发病后24～48 h内开始肠内营养，48～72 h达到能量目标，可以提高生存率和改善预后。也有研究指出，重型颅脑损伤患者早期给予肠内营养可促进神经系统损伤的恢复[1]。不同于传统肠内营养，ω-3脂肪酸肠内营养的目的在于提高患者免疫功能、降低肺部感染率。颅脑损伤患者及时正确的手术，并注意营养支持等措施是降低患者致残率及病死率的重要措施[2]。本研究旨在探讨ω-3脂肪酸肠内营养制剂对神经重症创伤后急性期反应和营养状态的影响。现报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料选择2015年1—12月于河北省人民医院神经外科住院，评分级别为神经重症的患者40例。入选标准：①进行了急症神经外科手术，术后适合肠内营养者；②年龄18～80岁；③格拉斯哥昏迷评分3～8分；④家属同意参加此项治疗。排除标准：①有过或者正在药物滥用者；②有人类免疫缺陷病毒、乙型肝炎病毒、梅毒病毒等感染者；③术前已经在进行肠内营养或肠外营养治疗者；④并发糖尿病、冠心病者，入院前有心脏、肝、肾及肺部病史；⑤处于妊娠期或哺乳期者；⑥肠内营养不耐受者；⑦有肠内及肠外营养禁忌证者。

将患者随机分为试验组和对照组各20例。试验组男性11例，女性9例，年龄44～74岁，平均(61.3±8.6)岁，体质量(65.6±11.9)kg；对照组男性12例，女性8例，年龄45～76岁，平均(61.1±8.4)岁，体质量(62.2±11.1)kg。2组性别、年龄、体质量差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2肠内营养方法在术后24～48 h给予肠内营养，48～72 h达到目标，营养给予目标为20～25 kcal·kg-1·d-1，患者每周根据中国卫生行业标准，即临床营养风险筛查(WS/T427-2013)评分标准进行评分[3]，如果评定患者不存在营养风险，并且可以自主进食后，停肠内营养。对照组给予不含ω-3脂肪酸的普通肠内营养，试验组给予含有ω-3脂肪酸的 “瑞能”肠内营养剂。不能完全耐受而导致营养补给量不足的部分用肠外营养补充，首日输注速度20～50 mL/h，第2天调至80～100 mL/h，营养治疗同时检测是否达到患者营养需求，监测肝肾功能、血气分析、血糖，观察患者是否有呕吐、腹泻等不耐受反应及感染等不良反应。床头抬高30 °，严格执行营养液温度适当及无菌的原则，定期进行管道维护。

1.3观察指标分别在肠内营养治疗前和治疗后1 d、4 d、7 d、14 d取清晨空腹肘静脉血，应用日立HITACHI 7600-110全自动生化分析仪测量C反应蛋白、白蛋白、前白蛋白及转铁蛋白水平。

1.4统计学方法应用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，计量资料比较采用重复测量设计资料的方差分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2　结　　果

2.12组C反应蛋白水平比较2组术后C反应蛋白水平均较治疗前升高，治疗后4 d达峰值，而后逐渐降低，试验组C反应蛋白水平低于对照组，2组组间、不同时点间、组间·不同时点间交互作用差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

2.22组白蛋白水平比较2组术后白蛋白水平均较治疗前降低，2组治疗1 d后出现降低，试验组2周后升高，对照组2周内无变化。2组组间、不同时点间、组间·不同时点间交互作用差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表12组C反应蛋白水平比较

表22组白蛋白水平比较

2.32组前白蛋白水平比较2组术后前白蛋白水平均较治疗前降低，组间、不同时点间差异均有统计学意义(P<0.05)，而组间·不同时点间交互作用差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表32组前白蛋白水平比较

2.42组转铁蛋白水平比较2组术后转铁蛋白水平均较治疗前持续降低，组间、不同时点间差异均有统计学意义(P<0.05)，组间·不同时点间交互作用差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表42组转铁蛋白水平比较

3　讨　　论

3.1C反应蛋白当机体神经系统受到重创后，发生一系列应激反应，其中包括急性期反应，C反应蛋白是急性期反应中的一种特征性反应物。应激反应虽然某种程度上是机体一种自我保护机制，但过度的应激反应会导致患者免疫功能紊乱和营养代谢失衡，进而加重机体的损害，不利于病情的发展，所以在神经重症治疗中，缓解应激反应是一个重要的关注点。本研究结果显示，2组术后C反应蛋白水平均较治疗前升高，治疗后4 d达峰值，而后逐渐降低，这表明机体受到重创后，发生了强烈的自我保护机制，急性期蛋白C反应蛋白上升，随着治疗的跟进，患者病情逐渐被控制并稳定下来，急性期反应减弱，C反应蛋白下降；2组对比发现，试验组C反应蛋白水平低于对照组，表明ω-3脂肪酸能更好地降低C反应蛋白，缓解患者的急性期反应；2组组间·不同时点间交互作用差异有统计学意义(P<0.05)，说明随着时间的推移，试验组C反应蛋白变化更明显，时间因素在试验组治疗中具有更大的意义。

3.2白蛋白神经重症患者处于应激状态，会引起能量物质的过度消耗，机体处于负氮平衡。白蛋白是反映营养状态较缓慢的指标，且反映了肝脏代谢及储备能力。本研究结果显示，试验组术后白蛋白水平较对照组升高，表明患者刚入院时机体处于应激状态初期，随着病情的进展白蛋白会被机体负氮平衡状态消耗，并且肝功能也受到影响，但随着营养支持及一些药物治疗，试验组患者营养状态及肝脏代谢及储备能力逐渐恢复；2组对比发现，试验组白蛋白水平高于对照组，表明试验组对于患者营养状态的恢复优于对照组，同时对于维护肝脏代谢及储备能力方面也优于对照组；2组组间·不同时点间交互作用差异有统计学意义(P<0.05)，说明试验组中时间因素在患者营养状态恢复、肝脏代谢和储备能力的维护方面，比对照组影响更大，更有意义。

3.3前白蛋白前白蛋白是衡量营养状态的灵敏指标，也是诊断早期肝功能损伤的指标。本研究结果显示，2组术后前白蛋白水平均较治疗前降低，表明患者营养状态随着应激反应的发生而降低，在疾病发生早期也有一定的肝损伤；2组对比发现，试验组治疗后前白蛋白水平高于对照组，表明试验组在疾病发生初期缓解了营养状态的恶化及肝损伤；2组组间·不同时点间交互作用差异无统计学意义(P>0.05)，表明时间因素对2组营养状态和肝损伤的意义是一样的。

3.4转铁蛋白转铁蛋白也是衡量营养状态的较灵敏指标，并且负责运载铁离子。神经重症患者缺氧易导致脑水肿等不良并发症，血液中血红蛋白的含量尤为重要，血红蛋白中可携带氧气的二价铁离子是由转铁蛋白转运的，转铁蛋白的缺乏会导致机体运氧能力下降。本研究结果显示，2组转铁蛋白水平在术后持续降低，表明疾病的发生使患者营养状态受到持续影响，并且有氧代谢在体内呼吸代谢中占有的比例下降，机体利用无氧呼吸提供能量的方式增加。2组对比发现，试验组治疗后转铁蛋白水平高于对照组，说明在疾病发生早期，试验组营养状态受到的影响小于对照组，并且早期有氧代谢的比例高于对照组；2组组间·不同时点间交互作用差异无统计学意义(P>0.05)，表明2组营养状态和有氧代谢比例随时间变化而受到影响的意义是一样的。

3.5白蛋白、前白蛋白和转铁蛋白三者变化的联系①神经重症患者处于负氮平衡的应激状态，肝功能易受到影响，在肝损伤时前白蛋白水平提示预后，而白蛋白水平提示肝脏代谢能力，反映肝脏的储备能力，前白蛋白和白蛋白在临床意义上是有联系的。从研究结果可以看出，试验组患者早期前白蛋白高于对照组，其早期肝损伤程度低于对照组，势必会影响后期患者的肝脏代谢和储备能力，从研究结果同样看出，试验组患者白蛋白高于对照组，其肝脏代谢及储备能力优于对照组。②转铁蛋白负责运载消化管吸收的铁和红细胞降解释放的铁形成血红蛋白中的含铁环状血红素，负责携带氧气，提供组织细胞有氧代谢产生能量，转铁蛋白的缺乏会减少血红蛋白运氧能力下降。神经重症患者的脑部血液循环所提供的氧气很重要，缺氧易导致脑水肿等不良反应，从而加重应激状态，并且增高的无氧代谢会导致不能有效利用营养物质功能，造成反映营养状态指标血浆蛋白的下降。从研究结果看出，试验组患者早期转铁蛋白高于对照组，血液运氧能力优于对照组，试验组患者有更多的能量来自于有氧代谢，在2组白蛋白对比中同样发现，试验组后期白蛋白高于对照组，营养状态优于对照组。

3.6ω-3脂肪酸ω-3脂肪酸是细胞膜组成的重要成分，它通过改变细胞膜的结构影响细胞的一系列分子表达及信号转导，产生生理作用[4]。ω-3脂肪酸通过多种生理作用产生临床意义，如本研究中的降低C反应蛋白和促进营养指标的恢复。

3.6.1降低C反应蛋白水平ω-3脂肪酸可降低C反应蛋白，抑制急性期反应，并调节营养代谢，促进免疫功能和内环境的稳定。由花生四烯酸衍生的前列腺素(prostaglandin， PG)、血栓烷(thromboxane， TX)、白三烯(leukotriene，LTs)是促进炎症反应重要的炎症介质。PGE2能诱发炎症反应，促进局部血管扩张，毛细血管通透性增加；TXA2及PGE2促进血小板凝集、血管收缩、凝血及血栓生成；LTC4、LTD4及LTE4是过敏反应的慢反应物质，LTB4能调节白细胞的功能，促进其游走和趋化作用，刺激腺苷酸环化酶，诱发多形核白细胞脱颗粒，使溶酶体释放水解酶类，促进炎症及过敏反应的发展。长链ω-3PUFA可以通过负反馈抑制Δ6去饱和酶的活性,减少花生四烯酸的生物合成,从而降低其衍生物(PG、LTs、TX)。花生四烯酸衍生的PG、TX、LTs与ω-3脂肪酸共用相同的去饱和酶、加长酶及乙酰转移酶,各种酶对ω-3脂肪酸的亲合力较高，对ω-6脂肪酸存在代谢竞争抑制。对于ω-3脂肪酸对炎症因子及免疫功能的影响的研究报道不尽相同，因为摄入量不同而结果不同，一般认为适量ω-3脂肪酸对炎症反应有抑制作用，对免疫功能有调节作用。而在胃肠外营养中添加ω-3脂肪酸也可显著降低患者炎症和感染率[5]。王志刚等[6]发现在革兰阳性菌血液样本中C反应蛋白低于革兰阴性菌血液中含量。

3.6.2调节免疫功能ω-3脂肪酸还可以调节免疫功能，患者免疫功能稳定可防止过度应激反应，减少能量物质消耗，营养状态会相对提升。在脓毒症患者体内存在较强的炎症反应及免疫功能紊乱，有研究发现，ω-3脂肪酸增强免疫减少炎症的功能主要取决于二十碳五烯酸和二十二碳五烯酸[7]。ω-3脂肪酸可改善脓毒症患者的免疫功能，减轻炎症反应[8-10]，且减少住院时间、28 d病死率[11]及新发感染发生率[10]，并可改善腹部脓毒症患者的营养及器官功能[12]。肿瘤患者因为存在异常增生细胞和自身的消耗，免疫功能也相对紊乱，在胃肠道肿瘤术后患者肠外营养液中添加ω-3鱼油脂肪乳后免疫功能明显改善，炎症受到抑制，感染率下降[13]。高俊等[14]认为，肠外营养中适当添加ω-3脂肪酸能增强胃癌患者应激状态下的免疫功能。而对结肠癌术前患者每天给予3 g ω-3脂肪酸，连续7 d，可以提高患者的免疫功能[7]。还有研究指出，益气健脾方结合ω-3脂肪酸可提高结肠癌围手术期患者的免疫力，减少术后并发症[15]。张华东等[16]认为，ω-3脂肪酸可能通过改善淋巴细胞免疫功能降低肠功能障碍患者的病死率。在全身炎症反应综合征患者应用的肠内营养中添加主要成分为ω-3脂肪酸的鱼油、谷氨酰胺、精氨酸可提高患者免疫功能，减轻全身炎症反应程度[17]。含有ω-3脂肪酸的肠外营养可改善腹部大手术后患者的免疫功能及减少肺部窘迫综合征的发生[18]。而在肝切除术前应用含有ω-3脂肪酸的免疫肠内营养制剂可有效控制围手术期炎症反应，促进患者术后恢复[19]。

综上所述，ω-3脂肪酸可显著降低应激反应中急性期反应的标志性反应物C反应蛋白的水平，促进患者的营养代谢。在本研究的基础上，再加大样本量，缩短测量时间间隔，可以研究前白蛋白、白蛋白、转铁蛋白三者具体的相关性，并结合预后补充本研究未能做到的部分；也可以继续研究划定ω-3脂肪酸的应用量值范围，更详细地探索ω-3脂肪酸可能带来的益处，相信其前景是美好的。

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(本文编辑：赵丽洁)

[收稿日期]2016-03-22；[修回日期]2016-04-24

[作者简介]李冰清(1988-)，女，河北石家庄人，承德医学院医学硕士研究生，从事神经外科疾病诊治研究。

*通讯作者