关于现代化信息技术在医院病案统计中的应用

李清平

摘 要 病案是医院对病人的病例信息进行的统计。一个有序的病案统计可以为医院查询有价值的病例信息提供许多的方便。随着现代化信息技术的不断发展，利用这些新技术可以改善医院的病案统计系统，改变原有的病案统计模式。把现代化信息技术运用到医院病案统计当中，可以有效地避免在人工输入过程中出现的错误以及节省大量不必要的人力和物力。数字化的病案查询方式与借阅方式淘汰了纸张式的病案借阅方式，为医院腾出了大量的空间，从而为病人住院提供了更多的住房。利用现代化信息技术管理医院的病案，让医生诊断，病人住院，手术操作，全部在网上都有有序的记录。同时也增强了病例的管理和监控力度。本文进一步探讨了目前病案统计中存在的问题以及现代化信息技术在其中的应用。

关键词 现代化信息技术 病案管理 应用

作为病人门诊和住院记录的重要法律文件，病案一直以来是通过医生在纸上书写的方式记载病人的信息。这样的方式日积月累会给病案管理部门造成巨大的麻烦。所以首先我们要具体分析，目前我国病案统计的现状以及存在的问题，然后采取正确的现代信息技术加以解决。能在病案中运用电子计算机现代化信息技术包括电子计算机技术、微机网络技术、电子光卡技术、关盘影像技术、缩微技术等。[1]如何合理将现代信息技术应用在医院病案统计中也是我们目前需要解决的问题。

一、传统的病案统计模式及存在的问题

（一）人工书写不规范，存在质量问题

许多医生对需要书写病案信息趋于应付的态度，形式化严重。主要体现在他们的书写上存在许多问题。例如，书写的有些字迹潦草不清，语言不通，错别字泛滥，使用缩写符号等，这些情况无不降低了病案的参考价值。许多病案由于书写不规范甚至会混淆其病案意义，严重时病案如同废纸。

（二）人工管理效率不高，耗时不省力

传统的病案管理步骤为收集病例信息订在一起，然后编辑好目录登记信息，进行妥善保存和管理。这些都需要人来亲自参与。只要是手工就存在书写出错的问题。目前，许多医院还是用木架和木柜用来保存病例信息，但是日积月累，病案的信息量日趋膨胀，小小的木架无法放下更多的病例，医院对用于储藏病例的房间的需求也会越来越大。医生也不能迅速地查到自己所要的病例。同时纸质资料的堆积容易受虫蛀和霉变的影响而破损，对病案的价值造成巨大的损失，[2]同时也给医院造成火灾隐患。

二、现代信息技术在病案统计中的重要性

（一）医疗数字化是大势所趋

现代化信息技术日新月异，已经在逐渐普及。医院系统的电子化和网络化已经成了必然趋势。传统的医疗体系的弊端日渐显露出来，越来越多的问题被暴露出来，需要一种新的体系加以弥补。卫生部也多次下达文件强调医疗数字化的重要性，在不久的将来，人工统计病案的工作必将淘汰，必将被电子化、网络化的医疗管理方式替代。

（二）提高病案统计质量的内在要求

利用现代化的信息技术统计病案的好处在于容易保存信息，储存量大；方便搜素和查阅病案，实现资源共享；病案传播与分享速度快，效率更高；保存方式更为安全有效，避免了许多意外损害。不仅为医院节省了许多用于储存病案的空间，同时也避免了人工操作中造成的文字错误等问题。

（三）改善医院对病人的服务质量的要求

病案信息质量与价值的高低直接影响到医生诊断工作和护士护理工作的质量。错误的病案统计容易引发医患纠纷，因为病案统计不得当导致的医患纠纷现象有以下几方面：字迹不清晰导致患者信息不明确，从而遗漏患者信息；[3]故意修改与掩盖病人的病例，导致患者对自己的病情失去知情权；没有详细地记录病人的病况以及治疗方案，从而造成病人质疑医生。以上情况都极易导致医患纠纷。所以在病案的统计中采用现代信息技术从而使医患之间信息更加公正化、透明化，从而使医患和睦相处。

三、现代信息技术在医院病案统计中的具体应用

（一）去除了在病案首页输入信息

医疗体系数字化后病人的病例首页信息可以自动从医院的医疗系统里看到。医生自己输入的消息极少，主要是病人出院时的输入记录。其他消息都能运用现代信息技术自动输入到病人的病案首页。这样不仅保证病案信息的准确性，也减少了大量的人力和物力。

（二）取消了堆积式检验报告单

通过网络的传输化方式传送检验报告单，病人的检验报告从检验科室传送到病案科。病人出院时检验报告直接在病案科打印成相应格式的文档保存。归档的检验报告按原来的时间排序改成不同的类别归目，在同一类别的病案中则按时间顺序进行归类，病案科用统一大小的纸张装订成册。当要交给患者手中检测报告时，可以通过电子系统转化为检测科室的文档格式，然后再打印成纸张交给患者。这样可以避免胶水式粘贴论文的方式，也避免了大量手工劳动和人力物力的消耗。患者的检测报告的质量也得到质量肯定。

（三）避免了纸张病案的检阅与保存

病人的病例在许多方面的运用越来越广泛。例如，在医疗机构、体检中心、保险单位、工作单位都需要病例的复印件。如果利用现代信息技术将纸张借阅方式转为电子传输方式，通过扫描将患者的病例信息交到客户的手中。[4]这种方式大大提高了病例消息借阅的准确性、高效性和完整性。通过数字化的特点，当医生对患者的病例进行借阅时，首先要向病案管理部门病案室提出申请，然后经病案室的同意之后，在规定的时间内可以调阅查看病人的病例，当超过规定的时间限制，病例直接自动销毁，医生不得再进行查阅。复印病人的病例时，也不需要再从病案架中费力地查找原档，只需要提供病人的准确信息就能从电脑的档案库中找到并打印即可，这样减少了许多中间环节，大大提高了其工作效率。

（四）运用数字化排序方式优化看病流程

病人从诊断到做手术，再到出院，一系类流程都由数字化模式将步骤进行编码，从而实现病案消息在网上快速传递与共享。医生在病人的电子诊断书上协商出院、诊断、手术名称，然后等病人出院以后，电脑自动把电子诊断书传送到病案科进行保存。

四、结语

当今时代，病案在各个地方的使用率越来越高，数字化系统在病案管理中的运用，有利于病案资料的传递与共享，[5]为医院节约大量的人力和物力，减少病案科输送人力。同时淘汰纸张病案档案也为资源和环境保护作出了一定的贡献。利用现代化信息技术和医院的信息管理系统的确优化了病案的统计流程，节省了大量人力物力，腾出了更多的医疗用地，同时也方便了病案资料的共享与传递。但是随着现代科技技术特别是网络技术的日新月异，在运用现代化的信息技术对病人的病例进行管理的过程中也存在可能被泄露和修改的安全隐患。这需要病案科的工作人员提高自己的个人素质和道德修养，提高病案统计的专业水平，努力让病案统计更好地服务于广大人民群众和社会。

（作者单位为遂宁市中心医院）

参考文献

[1] 刘俏佳.4800份打印病案常见缺陷分析与改进措施[J].中国病案，2011（2）.

[2] 王珊.数据仓库技术与联机分析处理[M].北京：科学出版社，1999.

[3] 魏忠琴，管会生.数据仓库技术在医院统计分析中的应用研究[J].甘肃科技，2006（3）.

[4] 刘梦春，刘飞.电子病案使用后取消终末质控的可行性探讨[J].中国病案，2012（6）.

[5] 林海丽，刘克新.病案首页在线质控及ICD编码构想[J].中国病案，2012（6）.