布比卡因与左布比卡因在剖宫产术中的麻醉效果比较

张景山， 李 飞



布比卡因与左布比卡因在剖宫产术中的麻醉效果比较

张景山， 李 飞

（湖北省十堰市东风公司花果医院麻醉科， 湖北 十堰 442000）

【摘 要】目的：比较不同浓度布比卡因与左布比卡因在剖宫产术中的麻醉效果。方法：将258例行剖宫产术分娩的产妇随机分为L组与B组，每组129例，穿刺成功后L组分别注入0.25%、0.50%、0. 75%的左布比卡因麻醉，B组分别注入0.25%、0.50%、0.75%的布比卡因麻醉，比较各组麻醉效果及不良反应发生情况。结果：B组内感觉、运动阻滞起效时间短于L组内同浓度组别，差异具有统计学意义（P ＜0.05），且感觉、运动阻滞持续时间长于L组内同浓度组别，差异具有统计学意义（P＜0.05），术后20min改良Bromage评分也高于L组内同浓度组别，差异具有统计学意义（P＜0.05）；B2组、B3组感觉、运动阻滞指标比较差异无统计学意义（P＞0.05）；L3组、B2组、B3组SBP、HR在麻醉后各时段均较麻醉前有所降低，差异具有统计学意义（P＜0.05）；L1、L2、B1组麻醉后各时段SBP、HR比较差异无统计学意义（P＞0.05）；L组不良反应发生率低于B组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。结论：布比卡因与左布比卡因用于剖宫产麻醉的推荐浓度分别为0.50%、0.75%，两种药物麻醉效果相当，但左布比卡因的不良反应较少。

【关键词】剖宫产； 布比卡因； 左布比卡因； 蛛网膜下腔

本研究拟比较0.25%、0.50%、0.75%三种不同浓度的布比卡因与左布比卡因在剖宫产术蛛网膜下腔注射麻醉的效果，现报道如下。

1　资料与方法

1.1 一般资料：选取2014年1月至8月在本院行剖宫产术分娩的产妇258例。纳入标准：①ASAⅠ或Ⅱ级；②足月、单胎妊娠的初产妇；③符合剖宫产指佂或自愿选择剖宫产；④签署知情同意书。排除标准：①合并严重心、肝、肾疾病及凝血功能障碍者；②合并妊娠期高血压、糖尿病及先兆子痫、前置胎盘等妊娠合并症者；③胎儿宫内窘迫、胎儿发育迟滞及胎儿先天性异常者；④有椎管内麻醉禁忌症或对本研究麻醉药物过敏者。将258例产妇根据SPSS17.0产生的随机数字表，采用简单随机分组法随机分为L组及B组，每组129例，两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1　两组一般资料比较

1.2 麻醉方法：术前由专人负责药物配制，将盐酸布比卡因（上海禾丰药业有限公司生产，批号14252803，规格37.5mg/5mL）与盐酸左布比卡因（江苏恒瑞医药股份有限公司生产，批号 27262471，规格 37.5mg/ 5mL）分别用0.9%氯化钠溶液稀释至100mL，分别配制成0.25%、0.50%、0.75%浓度的药液。

产妇术前常规禁食、禁饮；入手术室后建立静脉通道，30min内快速输注乳酸林格氏液500mL，并给予低流量纯氧吸入；连接多功能监护仪，严密监测产妇血压（BP）、心率（HR）、脉搏血氧饱和度（SpO2）及心电图（EGG）等。产妇取左侧卧位，将手术床头摇高20度，以L2～3或L3～4间隙作为硬膜外穿刺点，穿刺成功后取Ⅱ型腰椎穿刺针做蛛网膜下腔穿刺，见有清亮脑脊液流出后，注射局麻药物。L组产妇注射不同浓度的左布比卡因，B组产妇注射不同浓度的布比卡因，L组与B组的药液采用SAS软件计算产生的随机排列表进行编码配给，进入试验的L组与B组产妇按照先后次序发给标有相应编码的药液，不得任意选择药液编码，以随机、双盲的方式在L组产妇蛛网膜下腔注入左布比卡因，根据左布比卡因的浓度进行分组0. 25%（L1组）、0.50%（L2组）、0.75%（L3组），每组各43例，在B组产妇蛛网膜下腔注入布比卡因，根据布比卡因的浓度进行分组0.25%（B1组）、0.50%（B2组）、0.75%（B3组），每组各43例。以15mL为总剂量，10min内注射完毕；随后经蛛网膜下腔退针，产妇取平卧位，并根据需要调整体位，使麻醉平面达到T0水平。若给药15min后阻滞平面未达到T6水平者，根据需要经硬膜外分次追加2%利多卡因，此视为麻醉失败。

1.3 观察指标：在胎儿娩出前严密监测产妇舒张压（DBP）、收缩压（SBP）及心率（HR），记录麻醉前5min （T1）、蛛网膜下腔给药后10min（T2）、20min（T3）产妇DBP、SBP、HR变化。观察术后48h内恶心、呕吐，心动过缓，低血压等不良反应发生情况。蛛网膜下腔给药后10min每隔1min用体表针刺法测定感觉阻滞平面，给药后20min每隔3min测定1次，记录感觉阻滞起效时间（给药完毕至平面固定时间）、感觉阻滞维持时间（感觉阻滞起效至术后痛觉恢复时间）。蛛网膜下腔给药后30min采用改良Bromage评分法每隔3min测定1次运动阻滞程度，并记录运动阻滞起效时间（给药完毕至改良Bromage评分为1分的时间）、运动阻滞维持时间（运动阻滞起效至改良Bromage评分恢复为0分的时间）。

1.4 评定标准：改良Bromage评分标准：0分，下肢运动自如；1分，下肢无法伸举，膝能屈伸；2分，髋、膝无法屈曲；3分，髋、膝、踝均无法屈曲。

1.5 统计学方法：采用SPSS17.0软件对数据行统计学分析，计量资料用表示，采用F检验，若两总体方差相等，则直接用独立样本T检验，若不等，可采用t'检验或变量变换或秩和检验等方法；多重比较用的LSD法，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结 果

2.1 麻醉效果：L组与B组中同浓度组别比较，B组感觉、运动阻滞起效时间短于L组，且感觉、运动阻滞维持时间也长于L组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。L2、L3组及B2、B3组感觉阻滞起效时间、运动阻滞起效时间均短于同组的L1组与B1组，差异有统计学意义（P＜0.05），而感觉阻滞维持时间、运动阻滞维持时间长于同组的L1组与B1组，差异有统计学意义（P＜0.05）；同时L2、L3组及B2、B3组术后20min改良Bromage评分均高于同组的同组的L1组与B1组，差异有统计学意义（P＜0.05）。B2组、B3组感觉、运动阻滞起效时间、维持时间及术后20min改良Bromage评分比较差异无统计学意义，差异无统计学意义（P＞0.05）；但L3组感觉阻滞起效时间、运动阻滞起效时间均短于L2组，差异有统计学意义（P＜0.05），而感觉阻滞维持时间、运动阻滞维持时间长于L2组，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后20min改良Bromage评分也高于L2组，差异有统计学意义（P＜0.05）。B2组、B3组感觉、运动阻滞起效时间、感觉、运动阻滞维持时间以及改良Bromage评分相比，差异无统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表2　两组感觉阻滞及运动阻滞情况比较

表2　两组感觉阻滞及运动阻滞情况比较

注：与L组比较*P＜0.05

组别　n　　感觉阻滞起效时间（min）感觉阻滞维持时间（min）运动阻滞起效时间（min）运动阻滞维持时间（min）术后20min改良Bromage评分（分）L组　129　5.98±1.32　221.29±38.02　8.87±1.78　179.29±26.10　3.09±0.36 B组　129　5.57±1.18*　232.92±40.09*　8.35±1.29*　187.29±32.20*　3.30±0.45*

2.2 血压及心率变化：L3组、B2组、B3组SBP、DBP、HR在T2、T3时段均较T1时段有所降低，差异有统计学意义（P＜0.05）；L1、L2、B1组T2、T3时段SBP、DBP、 HR比较差异无统计学意义（P＞0.05）；L组与B组内同浓度组别T2、T3时段比较，L组SBP、DBP、HR高于B组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表3　组间感觉阻滞及运动阻滞情况比较

表3　组间感觉阻滞及运动阻滞情况比较

注：与L1组比较，*P＜0.05，**P＜0.01；与L2组比较，△P＜0.05，△△P＜0.01。与B1组比较，#P＜0.05，##P＜0.01

组别　n　　感觉阻滞起效时间（min）感觉阻滞维持时间（min）运动阻滞起效时间（min）运动阻滞维持时间（min）术后20min改良Bromage评分（分）L1　43　6.73±1.82　209.34±41.53　9.35±2.12　147.35±31.87　2.22±0.37 L2　43　4.81±1.53*　224.87±40.77**　8.96±1.60*　182.72±33.58**　3.20±0.35* L3　43　4.22±1.25*△238.28±37.83**△△8.21±1.30**△197.25±32.20**△△3.31±0.29*△B1　43　6.32±1.25　214.72±40.23　9.07±1.83　153.28±27.26　2.85±0.41 B2　43　4.35±1.43#　231.71±37.28#　8.22±1.62#　192.27±30.55##　3.26±0.33 B3　43　4.26±1.21#　234.27±39.20#　8.13±1.50#　199.92±31.25##　3.43±0.30#

表4　各组麻醉前、后血压及心率变化比较（¯x±s，n=43）

2.3 不良反应发生情况：两组术后不良反应均较轻微，L组中不良反应主要发生于L3组中，而B组则发生于B2组、B3组中，L组不良反应总发生率为15.50%明显低于B组不良反应总发生率25.58%，差异有统计学意义（χ2=4.01，P＜0.05），见表5。

表5　不良反应发生情况比较

3　讨 论

剖宫产产妇因特殊的生理变化而对麻醉的要求较高。布比卡因是剖宫产蛛网膜下腔麻醉的常用药物，其具有通透性低、运动神经阻滞较弱等特点，对新生儿的抑制作用较小［1］。但其唯一的不足是具有中枢神经系统及心脏毒性，易会对产妇心脏造成不可逆的损伤。左布比卡因是一种新型的长效酰胺类局麻药，其为布比卡因的单一型（S）异构体［2］。动物实验［3］及临床试验［4］均证实，左布比卡因对中枢神经系统及心脏的毒性作用轻于布比卡因，但临床对于两者的麻醉效果及最佳麻醉浓度尚无明确定论。

产妇特殊的生理变化使蛛网膜下腔压力升高，麻醉平面较易扩散，进而可减少麻醉药物用量。因此，麻醉药物的浓度及剂量大小可决定麻醉阻滞平面的高低。临床对于布比卡因用于剖宫产麻醉的推荐浓度为0.25%～0.50%，其中报道最多的使用浓度为0.50%。刘唐林等［5］研究报道，0.12～0.75%的布比卡因用于剖宫产腰麻，0.50%组及0.75%两组的麻醉阻滞平面高于0.125%组及0.25%组，同时0.50%组与0.75%麻醉效果相当，但0.75%组不良反应发生率高于0.50%组。赵二林等［6］进行的多中心研究也得到相似的结论，0. 5%的布比卡因用于剖宫产麻醉的感觉及运动阻滞效果优于0.125%组及0.25%组。本研究中，B2、B3组在麻醉起效时间及维持时间及麻醉后运动阻滞程度上均优于B1组，而B2组与B3组在麻醉效果上并无显著差异，但B2组血流动力学较B3组稳定，不良反应也较少。由此提示，0.50%的布比卡因在达到满意阻滞平面的同时不良反应较少。临床对于不同浓度左布比卡因用于普通外科手术麻醉的报道较多，但其用于剖宫产麻醉的浓度多参考布比卡因的浓度。研究报道，0.5%的左布比卡因与0.5%的布比卡因用于剖宫产麻醉的麻醉效果相当。而不同结论报道0.5%的布比卡因感觉、运动阻滞起效时间均短于0.5%的左布比卡因，且0.5%的布比卡因麻醉维持时间也较长。本研究中，L组与B组中同浓度组别比较，B组感觉、运动阻滞起效时间短于L组，且感觉、运动阻滞维持时间也长于L组，差异比较有统计学意义，差异有统计学意义（P＜0.05），这与Sethi等的报道基本相符。进一步对比发现，0.5%的布比卡因与0.75%的左布比卡因麻醉效果相当，这提示0.75%的左布比卡因麻醉效果最为理想。但本研究对照试验的浓度梯度为0.25%，所得的布比卡因及左布比卡因适宜浓度仅为近似浓度，要获得精确浓度仍需进一步缩小浓度梯度。

剖宫产麻醉危及产妇安全的最大因素是麻醉对产妇血流动力学的干扰较大，而蛛网膜下腔麻醉最常见的不良反应即为血压下降，进而引发心率下降及恶心、呕吐等。本研究中，由于L组与B组所使用的麻醉药物剂量均较小，所产生的不良反应较为轻微，通过快速扩容及使用麻黄素均可改善。产妇术中低血压主要与麻醉平面有关，因此国内外学者认为减少麻醉药物剂量可减少低血压发生率。研究发现，布比卡因剂量越小低血压发生率越低。研究报道，大剂量左布比卡因组在围术期血压波动较低剂量组剧烈。本研究中L组中恶心、呕吐、低血压等不良反应主要发生于L3组中，而B组则发生于B2组、B3组中，提示相对大剂量的布比卡因与左旋布比卡因对产妇血流动力学的干扰比小剂量组大。但产妇低血压主要由继发于交感神经阻滞的动脉、静脉、微动脉舒张所致，即使是小剂量的布比卡因及左布比卡因也会引发低血压。本研究中，低浓度的L1组与B1组产妇血压也有所下降，只是下降幅度小于相对高浓度的L2、L3及B2、B3组，提示即使布比卡因或左布比卡因的剂量很低，也无法完全避免血压下降的发生，在剖宫产围术期仍应加强对产妇血压的监测。此外，进一步研究发现，L组与B组内同浓度组别T2、T3时段比较，L组SBP、DBP、HR高于B组，差异有统计学意义（P＜0.05），同时L组不良反应总发生率低于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）。提示相同浓度的布比卡因与左布比卡因比较，左布比卡因对产妇学流动力学的干扰小于布比卡因。

【参考文献】

［1］ 费宏祥，沈军梅，张蕊，等.小剂量布比卡因复合芬太尼腰-硬联合麻醉对剖宫产产妇血流动力学的影响［J］.临床麻醉学杂志，2012，28（7）：692～693.

［2］ 薛武学.罗哌卡因左旋布比卡因与布比卡因用于低位硬膜外麻醉的效果对比［J］.中国伤残医学，2014，22（7）：152～153.

［3］ Braga Ade F，Braga FS，Hirata ES，et al.Association of lipophilic opioids and hyperbaric bupivacaine in spinal anesthesia for elective cesarean section.Randomized controlled study［J］.Acta Cir Bras，2014，29（11）：752～758.

［4］ Sundarathiti P，Sangdee N，Sangasilpa I，et al.Comparison of intrathecal bupivacaine，levobupivacaine for cesarean section ［J］.Med Assoc Thai，2014，97（7）：710～716.

［5］ 刘唐林.不同浓度布比卡因腰麻用于剖宫产临床效果观察［J］.中外医学研究，2014，12（4）：134～135.

［6］ 赵二林，张玉荣，余琼斌.小剂量等比重布比卡因复合舒芬太尼腰硬联合麻醉用于剖宫产的可行性与安全性［J］.中国妇产科临床杂志，2013，14（4）：344～347.

【文章编号】1006-6233（2016）07-1152-04

【文献标识码】A 【doi】10.3969/j.issn.1006-6233.2016.07.038

【基金项目】湖北省自然科学基金资助项目，（编号：2010C0036Q）