血管内超声辅助雷帕霉素药物涂层双支架治疗真性冠状动脉分叉病变的临床价值

刘　伟，高振华，王志梅，杨永忠，王泰然，陈树杰，李　彦，杨　超，宋文奇，张　磊

(河北省邯郸市中心医院，河北 邯郸 056001)



血管内超声辅助雷帕霉素药物涂层双支架治疗真性冠状动脉分叉病变的临床价值

刘伟，高振华，王志梅，杨永忠，王泰然，陈树杰，李彦，杨超，宋文奇，张磊

(河北省邯郸市中心医院，河北 邯郸 056001)

[摘要]目的研究血管内超声辅助雷帕霉素药物涂层双支架治疗真性冠状动脉分叉病变的临床价值。方法选择进行雷帕霉素药物涂层双支架治疗的110例真性冠状动脉分叉病变患者为研究对象，随机分为试验组和对照组，每组55例，2组患者均行雷帕霉素药物涂层双支架治疗，试验组采用血管内超声显像辅助治疗，对照组采用冠状动脉造影辅助治疗。结果试验组患者主支和分支近端和远端MLD、MLA、RVD、置入支架长度和直径显著高于对照组(P均<0.05)。2组患者主支血管和分支血管即刻手术成功率比较差异无统计学意义(P均>0.05)；试验组患者靶病变血运重建、支架内血栓、不良心血管事件的发生率明显低于对照组(P均<0.05)。结论血管内超声辅助雷帕霉素药物涂层双支架治疗真性冠状动脉分叉病变能够更有效指导支架置入，具有较低的不良心脏事件发生率，可减少靶病变血运重建和支架内血栓发生，临床治疗效果显著，具有较高临床推广价值。

[关键词]真性冠状动脉分叉病变；雷帕霉素；血管内超声显像；冠状动脉造影

目前，冠状动脉分叉病变治疗的关键措施是介入措施，介入治疗主要包括单支架和双支架介入2种方法，但介入治疗具有较高的再狭窄率，治疗效果并不理想[1]。因此，在对冠状动脉分叉病变患者进行介入手术前准确评估患者病变程度具有重要意义。血管内超声显像通过导管技术将微型化超声探头置入血管腔内进行显像，可以提供血管的截面图像，能够真实反映血管腔的形态，准确地测量冠状动脉狭窄的严重程度和病变长度，可以用于指导支架置入、支架内再狭窄程度评价[2]。本研究以2011年1月—2014年1月在我院接受雷帕霉素药物涂层双支架治疗的110例真性冠状动脉分叉病变患者为研究对象，分别采用血管内超声辅助治疗和冠状动脉造影辅助治疗，旨在评价血管内超声辅助雷帕霉素药物涂层双支架治疗真性冠状动脉分叉的临床疗效，现报道如下。

1临床资料

1.1一般资料选择上述时期在我院接受雷帕霉素药物涂层双支架治疗的110例真性冠状动脉分叉病变患者为研究对象，纳入标准：①患者具有心肌缺血或者心绞痛等临床症状，经心脏彩超或者冠状动脉造影确诊为真性分叉病变[3]；②主支和分支血管狭窄程度>50%；③主支和分支血管直径>2.25 mm；④患者符合雷帕霉素药物涂层双支架治疗适应证；⑤患者及家属了解研究内容和治疗目的，愿意配合治疗。排除标准：①急性心肌梗死或者左心衰患者；②年龄>70岁患者；③具有肺功能不全、肝肾功能障碍疾病患者；④近6个月内出现脑血管疾病患者；⑤对雷帕霉素、阿司匹林等药物严重过敏患者[4]。随机分为2组：试验组55例，男33例，女22例；年龄44～73(65.14±7.69)岁；左室射血分数为(59.87±9.16)%。对照组55例，男32例，女23例；年龄43～71(65.06±7.51)岁；左室射血分数(59.76±9.13)%。2组一般资料比较差异无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法所有患者入院立即给予阿司匹林、氯吡格雷和他汀类药物等常规治疗。阿司匹林(拜耳医药保健有限公司，进口药品注册证号H20050059)口服，每次100 mg，每日1次；氯吡格雷(赛诺菲(杭州)制药有限公司，国药准字J20130083)口服，每次75 mg，每日1次。治疗3 d后，试验组给予血管内超声显像检查，选用iLab IVUS超声监检测仪，检查前向靶血管内注射100～300 μg硝酸甘油和3 000～5 000 IU普通肝素，待超声导管保护鞘内空气排除后将冠状动脉超声成像导管送达病变远端1 cm以上，然后以0.05 mm/s速度机械回撤取得冠状动脉超声影像。对照组患者给予冠状动脉超声造影，选用Inova 2100型DSA机，检查前向冠脉内注射200 μg硝酸甘油，经桡动脉穿刺，用Judkins法进行冠状动脉造影，进行常规多体位投照，测量狭窄程度最重体位的狭窄程度和病变长度。术前给予所有患者心电图、胸部X射线、心肌酶谱等常规检查，然后采用经雷帕霉素(浙江医药股份有限公司新昌制药厂，国药准字H20070348)洗脱双支架支架治疗。首先，进行主支血管和分支血管球囊扩张，根据血管内超声显像检查和冠状动脉造影结果明确冠状动脉分叉病变的病理特征、分支血管与主支血管的关系及分支血管的大小和供血范围，选择合适支架，如T支架、改良T支架等，置入支架。

1.3测量指标血管内超声显像与冠状动脉造影测量指标包括主支和分支近端和远端最小管腔直径(MLD)、最小管腔横截面积(MLA)、参照管腔直径(RVD)、置入支架长度和直径，比较两种检查方法在测量指标方面的差异。

1.4疗效评价术后随访1年，统计2组患者术后1年内靶病变血运重建、支架内血栓、不良心血管事件发生例数。靶病变血运重建是指支架边缘5 mm内或者支架段再狭窄，需要再次进行冠状动脉旁路移植术或者介入治疗[5]。不良心血管事件主要包括心肌梗死、心源性死亡、再次支架等。

2结果

2.12组血管内超声显像与冠状动脉造影结果比较根据血管内超声显像和冠状动脉造影结果显示，试验组主支和分支近端和远端MLD、MLA、RVD、置入支架长度和直径显著高于对照组(P均<0.05)。见表1。

表1　2组血管内超声显像与冠状动脉造影结果比较±s)

2.22组即刻手术成功率、靶病变血运重建和支架内血栓发生率比较2组主支血管和分支血管即刻手术成功率均较高且差异无统计学意义(P均>0.05)；试验组靶病变血运重建和支架内血栓的发生率明显低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2　2组即刻手术成功率、靶病变血运重建和支架内血栓发生情况比较　例(%)

2.32组主要不良心脏事件发生情况比较试验组术后1年不良心脏事件发生率低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3　2组术后主要不良心脏事件发生率比较　例(%)

注：①与对照组比较，2=4.274，P<0.05。

3讨论

冠状动脉分叉病变是指在冠状动脉主支血管、分支血管单独或者同时出现严重狭窄，病变邻近或者累及较大分支开口部位，分支血管使心脏功能发生明显的病变[6]。目前，在冠状动脉分叉病变的治疗中介入治疗作为关键措施得到了广泛应用，介入治疗主要包括双支架和单支架两种介入治疗方法，但介入治疗具有较高的再狭窄率，治疗效果并不理想[7]。药物洗脱支架是近年来介入治疗技术发展的新成果，临床研究表明药物涂层支架能够显著减少再狭窄的发生[8]。尽管药物涂层支架治疗能够有效减少再狭窄的发生，但是并不能完全解决血管再狭窄和血栓的发生，需要借助其他技术或器械。影像学技术能够帮助显示冠状动脉结构，指导支架优化置入，而日益受到重视，其中应用比较广泛的主要有血管内超声显像和冠状动脉造影。

冠状动脉造影属于管腔投影影像，难以判断斑块的组织结构特性，因此对参照血管可能存在的病变无法显示，容易导致低估冠状动脉狭窄病变的长度和直径[9]。而血管内超声检查不仅能够真实显示斑块的组织结构特性，准确判断血管病变的范围和程度，保证支架选择的合理性，有助于冠状动脉支架优化置入；而且血管内超声检查可在支架植入后系统评价支架的贴壁程度、有无夹层和最小支架面积，能够有效避免支架贴壁不良、膨胀不全或者未完全覆盖病变，减少支架再狭窄和支架内血栓的发生[10]。本研究结果显示试验组患者主支和分支近端和远端MLD、MLA、RVD显著高于对照组，表明血管内超声检查能够更真实评估病变程度；试验组患者支架置入长度和直径明显优于对照组，表明血管内超声检查能够更有效指导雷帕霉素药物涂层双支架治疗真性冠状动脉分叉病变。

双支架治疗是同时选择2个支架进行主支和分支支架术，主要有T型支架术、V型支架术、Crush技术和Y型支架术等[9]。双支架治疗中，双球囊对吻扩张能够保证支架充分膨胀，避免主干血管和分支血管内的支架发生变形，保证主支支架和分支支架充分接触血管壁，同时能够充分扩张分支口的狭窄，降低支架植入术后再狭窄率的发生[11]。雷帕霉素是一种大环内酯类药物，可以与细胞周期调节蛋白发挥相互作用，有效抑制细胞G1和S1期之间的分裂，对新生内膜的增生产生阻止作用，从而减少血管再狭窄的发生[12]。本研究选用的可降解涂层的雷帕霉素洗脱支架将雷帕霉素药物均匀涂在支架表面，能够保证药物与血管壁直接接触，促进支架更好内皮化，有效抑制血管内膜增生，减少手术后支架内再狭窄和支架内血栓的形成。本研究结果显示，术后1年内试验组患者靶病变重建、支架内血栓、不良心血管事件的发生率明显低于对照组，表明血管内超声辅助雷帕霉素药物涂层双支架治疗真性冠状动脉分叉病变能够有效优化支架置入，降低血管再狭窄和不良心脏事件发生率，临床治疗效果更优，这也是与血管内超声检查结果更优相一致的。

综上所述，血管内超声辅助雷帕霉素药物涂层双支架治疗真性冠状动脉分叉病变能够更有效的指导支架置入，具有较低的不良心脏事件发生率，可减少靶病变重建和支架内血栓发生，临床治疗效果显著，具有较高临床推广价值。

[参考文献]

[1]Lee CH，Tai BC，Soon CY，et al. New set of intravascular ultrasound-derived anatomic criteria for defining functionally significant stenoses in small coronary arteries(results from Intravascular Intrasound Diagnostic Evaluation of Atheroslerosis in Singapore IDEAS study[J]. Am J Cardio1，2010，105(10)：1378-1384

[2]王增良. 血管内超声在冠状动脉介入治疗中的应用进展[J]. 心血管病学进展，2012，33(3):349-352

[3]张宾. 冠状动脉药物洗脱支架术后再狭窄的原因、预防措施及治疗[J]. 现代中西医结合杂志，2011,20(33)：4305:4306

[4]Hong YJ，Jeong MH，Chci YH，et al. Predictors of no-reflow after percutaneous coronary intervention for culprit lesion with plaque rupture in infarct-related artery in patients with acute myocardial infarction[J]. J Cardio1，2009，54(1)：36-44

[5]杨菲菲，王禹，陈练，等. 血管内超声对于无保护左主干病变应用药物洗脱支架介入治疗的指导作用[J]. 中国介入心脏病杂志，2010，18(5):252-256

[6]刘卫华，赵印平，莫江英，等. 冠状动脉介入治疗对缺血性心肌病患者心功能和预后的影响[J]. 现代中西医结合杂志，2015,24(14)：61-63

[7]敬锐，林文华. 病变冠状动脉内置入不同类型药物洗脱支架的冠心病患者支架内血栓发生率比较[J]. 山东医药，2015，55(23)：494-498

[8]刘卫华，赵印平，莫江英，等. 冠状动脉介入治疗对缺血性心肌病患者心功能和预后的影响[J]. 现代中西医结合杂志，2015，24(14):1486-1489

[9]Lee CW，Kang SJ，Park DW，et al. Intravascular ultrasound findings in patients with very late stem thrombosis after either drug-eluting or bare-metal stem implantation[J]. J Am Coll Cardio1，2010，55(18)：1936-1942

[10] 刘传芬，王伟民，刘健，等. 血管内超声在冠状动脉临界病变诊断和介入治疗中的应用[J]. 中国循环杂志，2011，26(1):15-18

[11] 中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组，中华心血管病杂志编辑委员会. 经皮冠状动脉介入治疗指南2012(简本)[J/CD]. 中国危重症医学杂志：电子版，2012，5(3):169-179

[12] 胡琦，江洪，徐昌武. 雷帕霉素药物洗脱支架与紫杉醇药物洗脱支架治疗冠心病疗效的Meta分析[J]. 中国循证心血管医学杂志，2012，4(3):199-203

[基金项目]河北省卫生厅科研基金项目(15277795D)

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.22.013

[中图分类号]R543.3

[文献标识码]B

[文章编号]1008-8849(2016)22-2434-03

[收稿日期]2016-01-10