手法整复经皮注射磷酸钙骨水泥治疗桡骨远端骨质疏松性骨折31例疗效观察

李铭雄，陈　　王，吴天然，孔祥标，魏志勇，陈长贤，刘联群（福建中医药大学附属泉州市正骨医院，福建 泉州 362000）

手法整复经皮注射磷酸钙骨水泥治疗桡骨远端骨质疏松性骨折31例疗效观察

李铭雄，陈王，吴天然，孔祥标，魏志勇，陈长贤，刘联群
（福建中医药大学附属泉州市正骨医院，福建 泉州 362000）

目的观察手法整复合经皮注射磷酸钙骨水泥治疗桡骨远端骨质疏松的疗效。方法随机分为2组，治疗组用手法整复经皮注射磷酸钙骨水泥治疗，对照组用手法整复治疗。结果治疗组在骨折愈合时间上比对照组好，差异具有统计学意义（P＜0.05）。结论手法整复合经皮注射磷酸钙骨水泥比手法整复疗效好。

手法整复；经皮注射；磷酸钙骨水泥；桡骨远端骨折；骨质疏松

骨质疏松性桡骨远端骨折是一种临床上常见的骨折，因其常常遗留关节畸形，导致关节僵硬及疼痛，治疗上仍存在争议［1］。手法整复夹板外固定是骨质疏松性骨折的常用治疗方法，但该方法在临床上常常出现骨折复位后难以维持有效的桡骨长度，从而出现复位丢失，导致畸形愈合。2011年1月—2013年2月，我们采用手法整复经皮注射磷酸钙骨水泥治疗桡骨远端骨质疏松性骨折，与小夹板外固定对比，取得满意疗效，现报道如下。

1临床资料

1.1诊断标准根据《中医病证诊断疗效标准》中桡骨下端骨折的诊断标准［2］。① 有外伤史；② 伤后腕关节周围肿胀，疼痛，前臂远端畸形，压痛明显，活动功能障碍；③ 局部骨擦感及异常活动；④ X线片明确诊断。

1.2纳入标准①符合诊断标准；②新鲜损伤；③闭合性骨折；④ 骨密度检查符合骨质疏松症；⑤同意参与本项研究，签署知情同意书。

1.3排除标准①伴有严重全身性疾病，不能耐受手术治疗者；② 病理性骨折者；③ Cooney（1990）通用分类法中Ⅳ型关节内骨折慎用，特别是错位明显、粉碎程度重、手法无法复位者；④ 骨质好的患者。

1.4一般资料选择2011年1月—2013年2月就诊于我院的骨质疏松性桡骨远端骨折患者70例，将符合纳入标准的患者按1∶1随机分为2组，治疗组31例，男12例，女19例；年龄最小55岁，最大69岁，平均（60.81±3.57）岁；骨密度值平均（-3.50±0.68）。对照组11例，男21例，女19例；年龄最小56岁，最大70岁，平均（60.91±4.00）岁；骨密度值平均（-3.54±0.81）Z值。2组在性别、年龄及骨密度等方面均无显著性差异（P＞0.05），具有可比性。

2治疗方法

2.1治疗组患者取仰卧位，患肢用臂丛神经麻醉起效后，予常规皮肤消毒、铺巾。第二助手双手环握住前臂近端，第一助手一手抓住患者患肢大拇指，一手抓住患者患肢其余四指，行对抗拨伸牵引2 min后，术者双手大拇指按压住骨折远端背侧，余四指环握骨折近端，在第一助手牵引下掌屈尺偏的同时端提骨折端使之对位。C型臂X线机透视见骨折端对位对线满意，桡骨长度恢复后，于C型臂X线机透视定位下，经皮注入适量的磷酸钙骨水泥（CPC），直到骨折间隙被基本填充后取除经皮注射器。用无菌敷料覆盖针眼，加用掌背侧、桡尺侧四块夹板外固定，结束手术。令屈肘90度，前臂旋转中立位悬吊固定。术后麻醉消退后，即嘱患者开始行抓握拳功能训练，1周后行患肘屈伸训练，2周后行患肩上举外展功能训练，4周后解除夹板外固定，6周后行前臂主动旋转功能训练。

2.2对照组牵引整复方法同治疗组，复位后加用四块夹板结合纸压垫固定。固定后嘱患者开始行抓握拳功能训练。1周后行患肘屈伸训练，2周后行患肩上举外展功能训练，4周左右行前臂主动旋转功能训练。6～8周后视骨折愈合情况解除夹板，加强功能训练，直到功能恢复。

2.3根据Dienst标准评分［3］，优：无疼痛感，腕关节活动不受限，腕关节功能及握力正常，掌屈或背伸较正常减少＜15°；良：偶感疼痛，剧烈活动时腕关节受限，腕关节功能及握力接近正常，掌屈或背伸较正常减少15°～30°；中：常感疼痛，工作时腕关节轻度受限，腕关节功能及握力减弱，掌屈或背伸较正常减少30°～50°；差：持续疼痛，工作与正常劳动时腕关节活动受限，腕关节功能及握力明显减弱，掌屈或背伸较正常减少＞50°。

2.4影像学指标根据Graham评定标准［4］。优：无畸形，无向掌背侧成角，桡骨短缩＜3 mm；良：轻度畸形，向掌背侧成角0°～10°，桡骨短缩3～6 mm；可：中度畸形，向掌背侧成角11°～14°，桡骨短缩7～11 mm；差：严重畸形，向掌背侧成角≥15°，桡骨短缩≥12 mm。

3结果

治疗结果见表1～表3。

表1　2组骨折愈合时间及治疗后Dienst疗效评价比较

表2　Dienst临床疗效评价比较

表3　2组桡骨长度比较（±s）cm

表3　2组桡骨长度比较（±s）cm

注：与对照组比较，1）P＜0.05。

组别治疗组对照组n 31 32首次复位后22.46±1.05 22.51±1.07半年复查时22.37±1.041）21.78±1.04

治疗组出现5例骨水泥渗漏至掌侧面，但半年后有逐渐吸收现象，未出现软组织及肌腱相关的影响，未发现有骨水泥渗漏至关节内。

4讨论

4.1研究背景桡骨远端骨折常常处于松质与皮质骨交界处，骨折后常有松质骨的压缩移位，尤其在骨质疏松的基础上产生的骨折更呈现出其复杂性，这类患者整复后常出现严重的骨缺损，在肌肉的牵拉作用下容易发生再回缩［5］。目前在桡骨远端骨质疏松性骨折治疗方面存在一定分歧，Kopylov等［7］认为骨质疏松患者桡骨远端骨折后力线畸形，不手术和通过手术改善力线功能疗效无显著差异。Beharrie等［8］认为大多数老年桡骨远端骨折采用非手术治疗可取得满意疗效。临床上大多数学者对桡骨远端骨质疏松性骨折仍倾向于采用保守治疗，用夹板固定的疗效高于石膏托外固定［9］，但最终骨折端再回缩、畸形愈合发生率较高。钉板系统或外固定支架也为部分学者所使用，虽然取得了一定的临床疗效，但常因骨强度较差，导致固定失效，后期常并发残留畸形、腕部疼痛、功能受限等并发症［6］。本研究设想用整复手法对桡骨远端骨质疏松性骨折进行复位，并经皮注射骨水泥至被压缩的骨折端间隙中，防止复位后的骨折端再回缩，从而达到桡骨远端骨质疏松性骨折治疗的目的。

4.2CPC治疗骨质疏松性桡骨远端骨折的可行性

磷酸钙水泥（calcium phosphate cement，CPC）是一类以各种磷酸钙盐粉末为主要成分，在生理条件下具有自固化能力、塑形容易、高度生物相容性的无机骨骼修复材料，随着时间延长，能被宿主骨取代，已被FDA批准用于选择性桡骨远端骨折和颅面骨修复。国外学者对磷酸钙骨水泥注射与常规治疗的比较及相关生物力学综述，手法整复后经皮注射CPC填充治疗桡骨远端骨折，不仅能固定骨折块，避免移位，还能填充骨缺损进行植骨，增强骨折稳定性，缩短制动时间，且操作简单，创伤小。Sanchez-Sotelo等［10］的研究表明，桡骨远端不稳定骨折采用骨水泥充填固定，抗压强度可靠，其强度要高于克氏针固定。

4.3注射CPC的技术优势经皮CPC注射是在手法整复的基础上，通过牵引维持桡骨长度，然后经皮在骨缺损的位置注入适量的CPC，并继续维持牵引至CPC凝固，从而避免骨折端回缩。通过2组的对比研究，治疗组半年复查时桡骨长度与首次复位时对比，无进一步短缩移位，半年复查时桡骨长度的短缩值明显小于对照组（P＜0.01），说明经皮注射CPC能有效预防骨质疏松性桡骨远端骨折复位后的骨折端再回缩。治疗组骨折愈合时间与对照组相比无明显差异（P＞0.05），说明CPC具有较高的组织相容性。另外，治疗组为微创术式，对骨折内环境干扰少，对软组织血运破坏小，疗效确切。

4.4注射CPC的注意事项与技术要点①一定要确认骨折端已经复位良好并在前臂旋前位上予以良好维持后，才能开始调匀CPC，这样能避免CPC超时凝固而无法注入或注入效果欠佳。② 注入点应选择桡骨远端背侧缺损区域注入，注意注射针在侧位上应处于接近缺损区的掌侧面，避免过深，边注射边回退，争取在缺损区全部填满，注射时间不超过2 min，注射30 min后松开止血带，这样能避免CPC与血液的接触，使CPC的抗压强度下降。③ 注射完毕后，改体位为前臂中位位并继续维持牵引制动10 min后，才予以覆盖无菌敷料并加用四块夹板，以避免CPC未完全凝固前渗漏及松动。④理论上CPC在注射10 min后获得的抗压压力是10 MPa，1周后能达到最大的抗压强度80～90 MPa。因此，只要夹板固定1～2周即可获得良好的折端稳定。但本研究在研究初期有3个病例2周拆除夹板固定后，出现了掌侧角及尺偏角的复位丢失，估计在没有初步骨折端纤维组织的协助稳定下，单靠CPC自身强度并无法获得良好的抗成角及剪切应力，故我们建议术后外固定4周，使折端获得较好的骨纤维连接后，再拆除夹板。

手法整复经皮注射磷酸钙骨水泥是治疗桡骨远端骨质疏松性骨折的一种有效方法，短期随访证实其可有效防止折端再回缩，不影响骨折愈合时间，缩短了夹板外固定时间，获得优于闭合复位夹板外固定的疗效，患者依从性更高。

［1］ 代宇，何慕舜，叶俊强，等.磷酸钙骨水泥治疗老年骨质疏松性桡骨远端骨折的疗效观察［J］.中国骨与关节损伤杂志，2010，25（3）：246-247.

［2］国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准［S］.南京：南京大学出版社，1994：168.

［3］ DIENST M，WOZASEK GE，SELIGSON D.Dynamic external fixation for distal radius fractures［J］.Clin Orthop，1997，338：160-171.

［4］GRAHAM T G.Surgical corretion of molunited fractures of the distal radius［J］.Am Acad orthop surg，1997（5）：273-274.

［5］陈述祥.骨质疏松性桡骨远端不稳定骨折的手术治疗及早期康复干预［J］.中国骨与关节损伤杂志，2008，23（5）：374.

［6］TOBE M，MIZUTANI K，TSUBUKU Y.Treatment of distal radius fracture with the use of calcium phosphate bone cement as a filler［J］.Techinques in Hand＆ Upper Extremity Surgery，2004，8（2）：95.

［7］KOPYLOV P，ADALBERTH K，JONSSON K，et al.Norian SRS versus functional treatment in redisplaced distal radial fractures：a randomized study in 20 patients［J］.J Hand Surg（Br），2002，27（6）：538.

［8］BEHARRIE A W，BEREDJIKLIAN P K，BOZENTKA D J.Functional outcomes after open reduction and internal fixtion for treatment of displaced distal radius fractures in patients over 60 years of age［J］.J Orthop Trauma，2004，18（10）：680-686.

［9］王梅，高志朝.局部中药外敷、夹板外固定与单纯石膏托外固定治疗老年桡骨远端骨折的疗效对比［J］.中医正骨，2012，24（5）：17-19.

［10］SANCHEZ-SOTELO J，MUNUERA L，MADERO R.Treatment of fractures of the distal radius with a remodellable bone cement：a prospective，randomised study using Norian SRS［J］.J Bone Joint Surg Br，2002，82（6）：856-863.

R683.41

B

1000-338X（2016）03-0006-03

2016-04-05

泉州市科研资助课题（2013Z110）

李铭雄（1975—），男，副主任医师，医学硕士，主要从事骨伤临床研究。