超声引导神经阻滞复合全身麻醉在老年患者膝关节置换术手术中的应用

周菁，吴金丽，姚茵贵州医科大学附属医院麻醉科，贵州贵阳　550001



超声引导神经阻滞复合全身麻醉在老年患者膝关节置换术手术中的应用

周菁，吴金丽，姚茵
贵州医科大学附属医院麻醉科，贵州贵阳550001

［摘要］目的探讨超声引导神经阻滞复合全身麻醉在老年患者膝关节置换术中的应用效果。方法将整群选取2013年1月—2015年12月在该院行膝关节置换术的64例老年患者随机分为2组（各组32例），对照组采用喉罩置入静吸复合全身麻醉，联合组采用超声引导神经阻滞复合全身麻醉。比较两组患者麻醉各时刻的血流动力学变化、术后疼痛程度等。结果联合组的舒芬太尼追加剂量、总量，静脉镇痛自控用药总量分别为（5±5）μg、（15±5）μg、（66.2±3.8）μg，均明显少于对照组的（35±10）μg、（50±10）μg、（92.2±5.8）μg，P＜0.05；联合组t2～t4时刻的MAP值均显著低于对照组，t2、t3时刻的HR值均显著低于对照组，P＜0.05；联合组术后2 h、24 h的VAS评分分别为（0.6±0.2）分、（2.1±0.7）分，对照组分别为（2.2±0.6）分、（4.2±1.1）分，组间比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。联合组与对照组术后的恶心呕吐发生率分别为12.50%（4/32）、3.13%（1/32），组间比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论在老年膝关节置换术中采用超声引导神经阻滞复合全身麻醉方式，能够较好地维持血流动力学稳定性，减少术中、术后镇痛药物的使用，并且不会增加麻醉不良反应，是一种安全、有效的麻醉方式。

［关键词］膝关节置换术；全身麻醉；超声引导；神经阻滞麻醉

膝关节是人体活动度最大的称重关节，骨质疏松、反复劳损、退行性变等原因使老年人群更容易患膝关节疾病，出现关节疼痛、活动受限等症状，对患者的生活质量造成极大影响。膝关节置换术是临床治疗严重膝关节疾病的常用手段，实践应用证实膝关节置换术治疗膝关节疾病的疗效确切，但是手术要达到预期疗效，还需要患者在术后积极地进行关节功能锻炼，然而术后疼痛又会阻碍患者早期进行功能锻炼，影响预后效果［1］。因此，膝关节置换术有必要选用一种术中及术后镇痛效果显著的麻醉方式，该院对2013年1月—2015年12月行膝关节置换术的32例患者采用超声引导神经阻滞复合全身麻醉，取得了较为满意的效果，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

整群选取2013年1月—2015年12月在该院行膝关节置换术的64例老年患者作为研究对象，均满足膝关节置换术的手术适应证，手术的ASA（美国麻醉医师学会）分级为Ⅰ～Ⅲ级。同时排除神经阻滞处皮肤感染者，下肢神经损伤者，对麻醉药物过敏者，有药物滥用史者，精神疾病患者。该次研究通过了医院伦理委员会的批准，所有患者均对该研究知情了解，自愿参与研究并签署了知情同意书。运用随机数字表法分为2组（各32例）：对照组男18例，女14例，年龄61～85岁，平均（72.58±8.14）岁，体重（68.82±5.27）kg，合并中轻度高血压19例，中轻度阻塞性通气功能障碍9例；联合组男16例，女16例，年龄63～84岁，平均（73.32±9.05）岁，体重（69.07±6.36）kg，合并中轻度高血压20例，中轻度阻塞性通气功能障碍8例。联合组与对照组的一般资料对比无明显差异（P＞0.05），可进行比较。

1.2方法

所有患者进入手术室后常规留置静脉留置针。常规进行心电图、血压、血氧饱和度、二氧化碳分压临床指标监护。

1.2.1麻醉方式 对照组采用喉罩置入静吸复合全身麻醉。麻醉诱导使用咪达唑仑（国药准字H20031037）0.1 mg/kg，同时使用依托咪酯脂肪乳（国药准字H20020511）0.3mg/kg，待患者入睡后，再给予舒芬太尼（国药准字H20054256）0.3 μg/kg，罗库溴铵（国药准字H20123188）0.5 mg/kg以完成喉罩置入。术中以4 mg/kg·h丙泊酚（国药准字H19990282），以及2%七氟烷（国药准字H20070172）维持麻醉。按需加用舒芬太尼以及罗库溴铵。

联合组采用超声引导神经阻滞复合全身麻醉。使用便携式超声仪进行超声引导，在超声引导下进行坐骨神经联合股神经阻滞。取仰卧位，弯曲术侧下肢臀部和膝部，将小腿外旋45°。将探头垂直放置于距离腹股沟皮肤褶皱8 cm处，移动探头至股骨小转子后内侧，在获得清晰的坐骨神经横断面高回声图像后，对局部皮肤进行常规消毒，使用短斜面神经阻滞针连接神经刺激仪，穿刺针与探头保持平行，从大腿前内侧向后外侧刺入，在穿刺时始终保持坐骨神经位于荧幕中央。在超声图像引导下，缓慢进针直至达到坐骨神经。调整神经刺激仪参数（刺激频率：2 Hz，脉冲宽度：0.1 ms，电流0.5～0.2 mA），在诱发足部背曲或趾曲时，分次注入15 mL罗哌卡因（0.5%），调节穿刺针让药物扩散到神经周围。更换高频超声探头，找到股动脉波动点做好标记，常规消毒，将探头置于标记点进行短轴切面扫描，找到股神经，将探头移至股神经回声图像处，使之处于荧幕中央，选取探头正中为进针点，在超声图像引导下，缓慢进针直至达到股神经，然后注入15 mL罗哌卡因（0.5%），调整针头让药物扩散到股神经周围。神经阻滞15分钟后，进行喉罩置入静吸复合全麻，方法与对照组相同。

麻醉诱导期和维持期，如果患者的SBP与入室相比，下降幅度＞20%，持续时间＞30 s时给予麻黄碱6 mg静脉注射，必要时可重复使用，并静脉滴注500 mL 130/0.4羟乙基淀粉氯化钠注射液。

1.2.2术后镇痛 术后，两组患者均采用静脉自控镇痛，将2 μg/kg舒芬太尼加入托烷司琼4 mg，用生理盐水稀释至100 mL。单次按压剂量2 mL，背景剂量2 mL/h，锁定时间15 min。

1.3观察指标

①比较两组患者喉罩置入后舒芬太尼剂量、总剂量及术后2 h内的静脉镇痛自控的用药总量；②在麻醉前后各时刻：t1（插入喉罩即刻）、t2（切皮即刻）、t3（植入假体即刻）、t4（术毕），测量两组患者的HR（心率）、MAP（平均动脉压）、SpO2%（血氧饱和度）；③术后运用VAS（视觉模拟）评分法评估疼痛程度；④记录术后恶心、呕吐并发症发生情况。

1.4统计方法

2　结果

2.1药物用量

联合组的舒芬太尼追加剂量、总量，静脉镇痛自控用药总量均明显少于对照组，P＜0.05。见表1。

表1　两组的舒芬太尼、静脉镇痛泵用量比较（±s）

表1　两组的舒芬太尼、静脉镇痛泵用量比较（±s）

药物　舒芬太尼追加剂量（μg）舒芬太尼总量（μg）静脉镇痛自控用药总量（mL）联合组（n=32）对照组（n=32）tP 5±5 35±10 14.389 ＜0.05 15±5 50±10 17.709 ＜0.05 66.2±3.8 92.2±5.8 21.211 ＜0.05

2.2血流动力学指标

两组各时刻的SpO2%均无显著变化（P＞0.05）；联合组t2～t4时刻的MAP值均显著低于对照组，t2、t3时刻的HR值均显著低于对照组，P＜0.05；与t1时刻相比，联合组t2～t4时刻的HR、MAP值均有所降低，t4时刻的HR值明显低于t1时刻，t3～t4时刻的MAP值均显著低于t1时刻，对照组t2、t3时刻的HR、MAP值明显升高，t4时刻的HR、MAP值明显降低。见表2。

表2　麻醉各时刻的血流动力学指标比较［（±s），n=32］

表2　麻醉各时刻的血流动力学指标比较［（±s），n=32］

注：*表示与对照组比较P＜0.05；#表示与该组t1时刻比较，P＜0.05。

指标　组别t1t2t3　t4HR（次/min）MAP （mmHg）SPO2% （%）联合组对照组联合组对照组联合组对照组80.0±9.2 79.8±10.1 110.8±10.4 111.3±12.4 95.6±1.1 95.4±1.3 （75.2±11.4）*（86.8±10.1）#（108.3±10.4）*（123.5±13.6）#99.0±0.9 99.1±0.6 （76.3±12.0）*82.5±14.3 （99.2±9.4）*#（128.1±15.4）#99.1±1.3 99.3±0.8 （75.6±13.2）#78.6±11.2 （92.7±10.1）*#114.0±11.3 99.2±1.6 99.4±1.1

2.3疼痛程度

联合组术后2 h、24 h的VAS评分分别为 （0.6± 0.2）分、（2.1±0.7）分，对照组分别为（2.2±0.6）分、（4.2± 1.1）分，组间比较均有明显差异 （t=14.311、9.111，P＜0.05）。

2.4并发症情况

联合组与对照组术后的恶心呕吐发生率分别为12.50%（4/32）、3.13%（1/32），组间比较均有明显差异（χ2=47.729，P＜0.05）。

3　讨论

膝关节前部由股神经肌支、隐神经和闭孔神经前支支配，后部则由坐骨神经、胫神经、腓总神经和闭孔神经后支支配［2］。因此，在膝关节置换术中，对坐骨神经、股神经、闭孔神经进行阻滞，能够较好地满足膝关节手术要求。但股神经和坐骨神经的位置较深，普通的神经阻滞方法往往难以达到预期效果。使用超声仪可以清晰地显示股神经、坐骨神经位置以及神经与周围组织的关系，在超声引导下，能够更加准确地对阻滞神经进行定位，以合理确定进针位置，同时还能在超声仪下观察到麻药的扩散范围，评估神经阻滞效果，该方法有效克服了传统神经阻滞的盲目性，大大提高了神经阻滞的成功率［3-4］。该研究结果显示，采用超声引导神经阻滞复合全身麻醉的联合组，舒芬太尼追加剂量、总量分别为（5±5）μg、（15±5）μg、均明显少于对照组的（35± 10）μg、（50±10）μg，P＜0.05。这一结果与国内多篇文献报道结果相符［5-6］，说明超声引导神经阻滞能够发挥充分的镇痛效果。研究结果还显示联合组t2～t4时刻的MAP值均显著低于对照组，t2、t3时刻的HR值均显著低于对照组，联合组t2～t5时刻的HR、MAP值均有所降低，t4时刻的HR值明显低于t1时刻，t3～t4时刻的MAP值均显著低于t1时刻。联合组手术过程中的血流动力学波动幅度明显小于对照组。国内有有学者［7］对全膝关节置换术在超声引导下行腰丛-坐骨神经阻滞，结果发现N组（行腰丛-坐骨神经阻滞）与G组（全身麻醉）麻醉后0 min、30 min的HR水平与诱导前相比均有明显差异，而两组麻醉后0 min、30 min的HR、MAP值比较有显著性差异（P＜0.05）。这一结果与该文研究结果基本一致，这可能是因为传入手术区域的神经被完全阻滞后，手术操作造成的各种刺激经传入神经传递的疼痛信号不会发生改变，而复合全麻又能维持足够的麻醉深度，所以能够较好地避免手术刺激引起的血流动力学波动。结果还显示联合组术后的静脉镇痛自控用药总量为（66.2±3.8）μg，明显少于对照组的（92.2± 5.8）μg，P＜0.05。联合组术后2 h、24 h的VAS评分分别为（0.6±0.2）分、（2.1±0.7）分，对照组分别为（2.2±0.6）分、（4.2±1.1）分，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。联合组与对照组术后的恶心呕吐发生率分别为12.50%

（4/32）、3.13%（1/32），组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。说明超声引导神经阻滞所发挥的镇痛作用更为持久，而充分、持久的镇痛又为患者早期进行功能锻炼奠定了良好的基础，患者能够尽早地下床活动，进行功能锻炼，所以术后更少发生并发症［8］。

综上所述，在老年膝关节置换术中采用超声引导神经阻滞复合全身麻醉方式，能够较好地维持血流动力学稳定性，减少术后镇痛药物的使用，并且不会增加麻醉不良反应，是一种安全、有效的麻醉方式，值得推广。

［参考文献］

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［4］高涛，邓迎丰，刘慧松，等.联合引导实施股神经-股外侧皮神经阻滞麻醉与全身麻醉在老年膝关节手术中的探讨［J］.中华老年医学杂志，2015，34（10）:1103-1106.

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［6］公茂伟，袁维秀，赵颖，等.下肢神经阻滞复合喉罩全麻用于老年患者全膝关节置换术的临床观察［J］.北京医学，2012，34（8）:641-643.

［7］罗莹嘉.超声引导下连续股神经阻滞对老年患者膝关节置换术术后疼痛和应激反应的影响［J］.深圳中西医结合杂志，2015，25（19）:27-29.

［8］彭周全，张卫，李丽伟，等.单次股神经阻滞对膝关节置换术老年患者术后早期镇痛和恢复的影响［J］.中华实验外科杂志，2015，32（8）:2016-2018.

［中图分类号］R614

［文献标识码］A

［文章编号］1674-0742（2016）06（c）-0180-04

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2016.18.180 10.16662/j.cnki.1674-0742.2016.18.183

［作者简介］周菁（1982.1-），女，广东顺德人，硕士研究生，主治医生，研究方向：临床麻醉。

收稿日期：（2016-03-25）

Application of Ultrasound-guided Nerve Block Combined with General Anesthesia in Elderly Patients with Knee Replacement Surgery

ZHOU Jing，WU Jin-li，YAO Yin
Department of anesthesia，the Affiliated Hospital of Guizhou Medical University，Guiyang Guizhou Province，550001 China

［Abstract］Objective To evaluate ultrasound-guided nerve block combined with general anesthesia in elderly patients with knee arthroplasty application effect.Methods From 2013 January to 2015 December in our hospital underwent knee arthroplasty 64 cases of elderly patients were divided to 2 groups（32 cases），control group was treated with laryngeal mask insertion of Intravenous Inhalation Combined with general anesthesia，combined group by ultrasonic guided nerve block combined with general anesthesia.The changes of hemodynamics and postoperative pain were compared between the two groups. ResultsRespectively，were an additional dose of sufentanil combined group，total intravenous patient-controlled analgesia dose（5±5）μg，（15±5）μg，（66.2±3.8）μg were significantly less than control group（35±10）μg，（50±10）μg，（92.2±5.8）μg，P＜0.05.The combined group of t2～t4 map value was significantly lower than that of control group，T2，T3 HR values were significantly lower than those of the control group，P＜0.05；the combined group after 2h，24h，the VAS score（0.6±0.2）and（2.1±0.7），the control group respectively（2.2±0.6），（4.2±1.1），the group had significant difference（P＜0.05）.The incidence of postoperative nausea and vomiting in combination group and control group were 12.50%（4/32），3.13%（1/32），and there were significant differences among groups（P＜0.05）.Conclusion The use of ultrasound-guided nerve block combined with general anesthesia，better able to maintain hemodynamic stability，reduce intraoperative，postoperative pain medication use in the elderly knee replacement surgery，and will not increase the adverse anesthesia the reaction is a safe and effective anesthesia.

［Key words］Knee replacement surgery；General anesthesia；Ultrasound-guided；Nerve block anesthesia