限制性液体疗法在常规胃肠肿瘤手术中的应用价值探讨

张军，卫勃，闫祖坤，崔建新

1.山东省济南市槐荫人民医院普通外科，山东济南　250021；2.中国人民解放军总医院普通外科，北京　100853；3.山东省济南市槐荫人民医院麻醉科，山东济南　250021



限制性液体疗法在常规胃肠肿瘤手术中的应用价值探讨

张军1，卫勃2，闫祖坤3，崔建新2

1.山东省济南市槐荫人民医院普通外科，山东济南250021；2.中国人民解放军总医院普通外科，北京100853；3.山东省济南市槐荫人民医院麻醉科，山东济南250021

［摘要］目的比较限制性液体疗法与标准液体疗法在腹部择期手术中的应用价值。 方法方便选取2015年1—12月期间该院与解放军总医院普通外科分别收治的胃肠常规手术患者共计100例，采用随机对照单盲试验设计，分别对两组患者在术中实施限制性输液10 mL/（kg·h）（乳酸林格氏液：复方氯化钠注射液=1:1）和标准输液20 mL/（kg·h）（乳酸林格氏液：复方氯化钠注射液=1:1），比较术后排气时间、术后住院时间，以及术后并发症发生情况等。结果限制性输液组与标准输液组患者术后排气时间分别为（86.2±6.3）min和（90.1±5.2）min，且差异有统计学意义（P＜0.05），术后住院时间分别为（9.5±1.4）d和（10.1±1.2）d（P＜0.05），限制性输液组患者中出血量（231±56）mL VS（265±42）mL，且差异有统计学意义P＜0.05，和术中尿量（827±128）mL VS（1174±93）mL，（P＜0.05）较标准输液组患者显著性减少，总并发症发生率差异无统计学意义。结论在腹部常规胃肠肿瘤术中控制输液的量和速度能够减少出血，促进胃肠功能恢复，有利于患者术后快速康复。

［关键词］限制性输液；标准输液；胃肠肿瘤手术

限制性液体复苏在创伤出血性休克中的应用已经逐渐从争议变成共识，早期认为充分快速的液体复苏是非手术急救的主要措施，近年来认为在创伤出血为控制情况下进行限制性液体复苏，限制补液的速度及量，可以减小扰乱机体内环境的程度，减少“酸中毒、低体温和凝血功能障碍”的发生率，能明显改善患者预后［1-2］。尽管大型前瞻性随机对照试验较少，但是通过系统综述近年来的研究结果，已经初步确立了限制性液体疗法在创伤出血性休克救治中的地位。

限制性液体治疗是加速康复外科的重要组成元素之一，近年来快速康复外科理念带来外科发展的又一次革命［3］。但是，在腹部肿瘤手术中，限制性液体治疗的具体方案还未完全清晰，为了探讨限制性液体疗法在胃肠道肿瘤手术中的临床应用情况，该院普外科与解放军总医院普通外科对2015年1—12月之间入院治疗的胃肠肿瘤择期手术患者100例进行随机分组，分别予以限制性液体治疗和标准液体治疗，随访观察临床结果，再报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

方便选取2015年1月—2015年12月该院与解放军总医院普通外科分别收治的胃肠常规手术患者共计100例。其中男59例，女39例；年龄52～68岁，平均（58.3±5.4）岁；手术类型包括胃癌手术38例、结直肠癌手术62例；合并高血压18例，贫血7例。该次研究2例脱落，最终纳入分析98例。入组标准：年龄在50～70岁之间；术前经病理确诊，明确分期，可以择期进行手术的患者；未进行术前放化疗；未合并难以控制的糖尿病、肝肾疾病、心脏病等。排除标准：难以进行根治性手术切除的患者；不能配合完成治疗患者；术中出现难以控制的出血等不良事件。

1.2实施方法

随机单盲：该院与解放军总医院普外科按照1:3的比例分别入组胃癌及结直肠癌病例，采用信封法随机分配入组：限制性液体治疗组和开放液体治疗组。患者未被告知采用何种治疗手段并由专人负责数据采集、汇总和统计。

实验方案：两组患者接受一致的术前检查及准备，建立静脉通路，限制性输液组患者以10 mL/（kg·h）（乳酸林格氏液：复方氯化钠注射液=1:1）；开放输液组患者以标准输液20 mL/（kg·h）（乳酸林格氏液：复方氯化钠注射液=1:1）。术中失血以羟乙基淀粉代替，维持MAP不低于60 mmHg、CVP不低于4 cmH2O，特殊病例（如手术时间过长病例）需及时使用血管活性药物。研究经伦理委员会审核通过，并签署临床试验知情同意书。

1.3观察指标

主要观察终点指标为术后住院天数和术后排气时间，次要观察指标包括：并发症发生率，下床活动时间，镇痛药物使用情况，术中血流动力学指标，术前及术后白蛋白、肌酐、血乳酸值等。

1.4统计方法

采用SPSS 19.0统计学软件处理所有数据，计量资料描述以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验比较分析两组间差异；计数资料以［n（%）］表示，采用χ2或校正χ2检验比较组间差异，以P＜0.05定义为差异有统计学意义。

2　结果

（1）人口学信息基线水平衡可比。符合入组标准的患者共招募100例，分别入组限制性输液组和标准输液组，其中每组各有1例胃癌患者因为术中出现难以控制的低血压而未能进行下一步研究，最终分析病例为98例。计量资料：限制性输液组平均年龄（59.7±5.9）岁、平均体重为（62.1±7.2）kg。标准输液组平均年龄（58.9±4.8）岁、平均体重（63.1±6.4）kg；计数资料见表1。两组患者性别比例、年龄、体重、ASA分级、肿瘤相关并发症及合并基础疾病情况差异无统计学意义（P＞0.05），人口学信息基线平衡可比。

ASA:American Society of Anesthesiologists，美国麻醉师协会；手术相关基线因素中，计数资料：①手术部位：限制性输液组，胃部18例，结直肠31例；开放输液组，胃部18例，结直肠31例。②麻醉方式：限制性输液组，全麻25例，全麻复合硬膜外麻醉24例；开放输液组，全麻27例，全麻复合硬膜外麻醉22例。③消化道重建方式：限制性输液组，手工吻合10例，器械吻合39例；开放输液组，手工吻合8例，器械吻合41例。计数资料见下表2。统计学分析可知两组在手术部位、手术持续时间、麻醉方式、消化道重建方式及相关检测指标方面无明显差异，如表2所示。

表1　患者人口学信息与临床特征

表2　手术相关因素（±s）

表2　手术相关因素（±s）

调查内容　限制输液组（n=49）开放输液组（n=49）tP手术时间（min）术中中心静脉压（cmH2O）术中平均动脉压（MAP）/（mmHg）术中出血量（mL）尿量（mL）红细胞比容（HCT）/（%）术前术后24 h白蛋白（mmol/L）术前术后24 h肌酐（mmol/L）术前术后24 h血乳酸值（mmol/L）术前术后24 h 163.0±26.8 6.4±1.2 66.1±5.9 231±56 827±128 170.3±30.2 6.6±1.5 67.3±6.4 265±42 1174±93 1.266 0.729 0.965 3.400 15.352 0.209 0.468 0.337 0.001 0.000 40.9±2.7 38.8±3.3 41.6±3.2 39.6±2.3 1.170 1.392 0.245 0.167 40.2±2.7 39.4±2.6 41.3±2.9 40.3±2.3 1.943 1.815 0.055 0.073 70.1±6.0 72.1±7.6 68.8±7.4 69.8±8.4 0.955 1.421 0.342 0.159 1.19±0.23 1.21±0.28 1.12±0.33 1.15±0.31 1.218 1.005 0.226 0.317

（2）术后排气时间和术后住院时间（表3）。限制性输液组与标准输液组患者术后排气时间分别为（86.2± 6.3）min和（90.1±5.2）min（P＜0.05，如图1所示）。术后住院时间分别为（9.5±1.4）d和（10.1±1.2）d（P＜0.05，如图2所示）。

图1　术后排气时间

图2　术后住院天数

（3）下床活动时间，镇痛药物使用情况及并发症情况（表3）两组患者下床活动时间（26.9±5.2）h vs（28.2± 5.9）h，差异无统计学意义P＞0.05，术后使用镇痛药的构成比（40/49 vs 42/49）（P＞0.05）之间，差异无统计学意义。纳入分析的所有患者术后共出现手术相关并发症7例，其中限制性输液组2例，其中1例术后第二天出现少尿，1例出现术后胃排空障碍；标准输液组5例，其中3心肺相关并发症，2例吻合口漏。两组之间总并发症发生率差异无统计学意义。

（4）血流动力学、白蛋白、肌酐、血乳酸值。如表2所示，两组之间术中中心静脉压、术中平均动脉压、术前术后红细胞比容（HCT）等差异无统计学意义，而限制性输液组患者中出血量（231±56）mL VS（265±42）mL，差异有统计学意义P＜0.05，和术中尿量（827±128）mL VS（1174±93）mL，差异有统计学意义P＜0.05，较标准输液组患者显著性减少。而手术前后白蛋白、肌酐、血乳酸值两组之间差异无统计学意义。

表3　术后观察数据±s）

表3　术后观察数据±s）

组别　下床活动时间（h）　排气时间（h）　术后住院时间（d）限制输液组（n=49）开放输液组（n=49）tP 26.9±5.2 28.2±5.9 1.157 0.250 86.2±6.3 90.1±5.2 3.342 0.001 9.5±1.4 10.1±1.2 2.278 0.025

3　讨论

该研究通过标准化的随机对照研究方案设计，对解放军总医院和济南槐荫人民医院两家单位的98名胃肠肿瘤手术患者进行了限制性液体治疗和标准开放液体治疗的比较研究，两组患者的基线信息均衡一致。主要的结果指标显示，限制性治疗组患者胃肠排气时间较标准开放治疗组患者提早6.2 h，排便时间提前9.7 h，使患者下床活动时间、住院时间分别缩短至（26.9± 5.2）h、（9.5±1.4）h，差异有统计学意义，这也与徐行行等［8］研究结论基本相吻合，该研究中对胸腔镜下肺大疱切除术患者分组分别行限制性液体和常规液体治疗，发现限制性液体治疗组首次排便时间（1.95±1.08）d、总住院时间（5.66±1.39）d均分别显著低于常规液体治疗组的（2.74±1.26）、（7.03±1.72）d，这进一步说明术中控制液体输入总量和速度能较好的促进术后患者胃肠功能的恢复。多数研究报导限制性液体复苏能减轻胃肠组织水肿程度，且国内学者曾报导限制性液体复苏能减轻胃肠手术患者炎症反应因子IL-6的水平［9］，减少胃肠道组织炎症，促进胃肠道功能恢复。国外也有研究报道限制性液体管理在泌尿外科术围术期应用中的效果较好。

尽管进一步证实了限制性液体治疗在腹部胃肠肿瘤择期手术中的优势，但是该研究仍然集中在术中补液阶段，术前和术后的液体治疗方案研究未能完全覆盖，仍需进一步深入研究。另外，限制性液体治疗促进胃肠功能恢复这一结论仍需更多的基础研究解答 “限制性”的具体机制。

［参考文献］

［1］Van Haren，F，K.Zacharowski.What's new in volume therapy in the intensive care unit［J］.Best Pract Res Clin Anaesthesiol，2014，28（3）:275-283.

［2］陈凛，崔建新.限制性液体复苏治疗创伤失血性休克争议与共识［J］.中国实用外科杂志，2015，35（2）:167-171.

［3］李宁.现代外科理念更新给予我们的启示［J］.中国实用外科杂志，2015，35（1）:1-3.

［4］Waddell D，McGrath I MaudeP，et al.The effect of a rapid rehydration guideline on Emergency Department management of gastroenteritis in children［J］.International emergency nursing，2014，22（3）:159-164.

［5］Lobo DN.Effect of salt and water balance on recovery of gastrointestinal function after elective colonic resection:a randomised controlled trial.Lancet，2002，359（9320）:1812-1816.

［6］支琳琳，冯伟，郭轶男，等.感染性休克患者不同时期液体负荷对机体影响的前瞻性临床研究［J］.中华危重病急救医学，2015，27（1）:13-16.

［7］Nisanevich V.Effect of intraoperative fluid management on outcome after intraabdominal surgery［J］.Anesthesiology，2005，103（1）:25-32.

［8］徐行行，李泉.不同液体治疗方案用于胸腔镜下肺大疱切除术患者围术期的治疗效果［J］.山西医科大学学报，2014，45（11）:1102-1106.

［中图分类号］R5

［文献标识码］A

［文章编号］1674-0742（2016）06（c）-0016-04

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2016.18.016

收稿日期：（2016-03-26）

［作者简介］张军（1976-），男，山东聊城人，本科，主治医师，主要从事胃肠外科的临床工作。

Application of Restrictive Fluid Therapy in Elective Gastrointestinal Cancer Surgery

ZHANG Jun1，WEI Bo2，YAN Zu-kun3，CUI Jian-xin2
1.Huaiyin general surgery，People's Hospital of Ji'nan City，Shandong province，Ji'nan，Shandong Province，250021 China；2.General surgery department，General Hospital of PLA，Beijing，100853 China；3.Department of Anesthesiology，Huaiyin District People's Hospital of Ji'nan City，Shandong province，Ji'nan，Shandong Province，250021 China

［Abstract］Objective To compare the value of restrictive fluid therapy with the value of standard fluid therapy in elective abdominal surgery.Methods Select January 2015 to December 2015 period I and the General Hospital of the General Hospital of the General Hospital of the general surgery were treated with gastrointestinal surgery patients with a total of 100 cases，using a randomized，controlled，single-blind trial design，we compare the postoperative exhaust time，postoperative hospital stay and postoperative complications，between two groups of patients treated with restrictive transfusion 10 mL/（kg·h）（Ringer's lactate：Compound Sodium Chloride Injection=1:1）and openness infusion 20 mL/（kg·h）（Ringer's lactate：Compound Sodium Chloride Injection=1:1）during surgery.Results The postoperative exhaust time of the groups was（86.2±6.3）min and（90.1±5.2）min respectively（P＜0.05）.Postoperative hospital stay was（9.5±1.4）days and（10.1±1.2）days respectively（P＜0.05）.There is a significant reduction in the amount of bleeding in restrictive fluid therapy group（231±56）mL VS（265±42）mL，P＜0.05 and intraoperative urine output（827±128）mL VS（1174±93）mL，P＜0.05 compared with standard fluid therapy group.There was no significant difference between two groups regarding the total incidence of complications.Conclusion Restrictive fluid therapy could reduce bleeding，promote recovery of gastrointestinal function，andhelp patients recover quickly in elective gastrointestinal cancer surgery.

［Key words］Restrictive fluid therapy；Standard fluid therapy；Gastrointestinal cancer surgery