术前MRCP与LC术中胆道造影诊断胆囊结石合并可疑胆总管结石的临床价值比较*

杨　星，刘　巍，邓小明，孙　海，陈　焱，张丰深

(中国人民解放军第324医院肝胆外科，重庆 400020)



术前MRCP与LC术中胆道造影诊断胆囊结石合并可疑胆总管结石的临床价值比较*

杨星，刘巍，邓小明，孙海，陈焱，张丰深△

(中国人民解放军第324医院肝胆外科，重庆 400020)

[摘要]目的比较术前磁共振胆胰管成像(MRCP)与腹腔镜胆囊切除术(LC术)中胆道造影(IOC)诊断胆囊结石合并可疑胆总管结石的临床价值。方法回顾分析2012年1月至2014年12月该院对胆囊结石合并可疑胆总管结石的272例患者MRCP及LC-IOC的临床资料。结果MRCP与LC-IOC诊断结果差异无统计学意义(P=0.267)；与LC-IOC比较，MRCP诊断胆囊结石合并可疑胆总管结石的一致率为95.22%、敏感性为89.41%、特异性为97.86%；两种方法的吻合系数为Kappa=0.887；ROC曲线下面积为0.936，吻合度强。结论MRCP能在术前简便、准确、无创地诊断胆囊结石患者是否合并胆总管结石，从而尽量避免并发症发生。

[关键词]胆管造影术；胆囊切除术，腹腔镜；胆总管结石；胰胆管造影术，磁共振；胆囊结石病

腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)现已成为治疗胆囊结石的金标准[1]，但胆囊结石患者中有10%～18%合并胆总管结石(common bile duct stone，CBDS)，且其中约1/3的CBDS临床症状不明显，易被疏漏，从而导致LC术后残留CBDS，引起梗阻性黄疸、急性胆管炎、急性胰腺炎、胆瘘等严重并发症[2-3]。因此，如何通过影像学检查发现此类CBDS具有重要的临床意义。相关的检查方法主要有：术前行磁共振胆胰管成像(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)、内镜下逆行胆胰管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)及LC术中胆道造影(intraoperative cholangiography，LC-IOC)等。但ERCP为有创操作，术后并发症发生率较高，现多用于明确诊断CBDS后的治疗，已很少单纯用于术前诊断。目前关于MRCP与LC-IOC的临床鲜有报道，本研究结合本院病例，分析比较了MRCP与LC-IOC诊断胆囊结石合并可疑胆总管结石的临床价值，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料选择2012年1月至2014年12月本院肝胆外科对胆囊结石合并可疑胆总管结石的272例患者行MRCP及LC-IOC。其中男122例，女150例，年龄14～79岁，平均48岁。纳入标准：(1)术前腹部彩超提示胆总管扩张(直径大于0.8 cm)，但未见结石；(2)术前肝功能检验异常[丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、碱性磷酸酶(ALP)、γ-谷氨酰转肽酶(GGT)或直接胆红素等升高]；(3)既往有胆源性胰腺炎病史；(4)既往有黄疸病史。符合以上1项或1项以上。排除标准：(1)合并肝内胆管结石；(2)合并胆囊、肝内外胆管及壶腹周围恶性肿瘤；(3)合并急性胰腺炎或急性胆管炎。

1.2方法

1.2.1MRCP使用西门子公司的1.5T MAGNETOM Symphony P型核磁共振系统。患者检查前禁食8～12 h，平卧位，定位前进行屏气训练(吸气―呼气―屏气)。操作时先行横断薄层T2加权像(T2WI)定位扫描，提高组织分辨率，然后选择MRCP序列，单次激发成像，重复时间/回波时间(TR/TE)=18 300/910，观察野38～45 cm，层厚40 mm，重建矩阵256×192，单层扫描时间2 s。检查和判定由经验丰富的影像科医师完成。

1.2.2LC-IOC全身麻醉成功后，常规“3～4孔法”行LC。安全解剖胆囊前后三角，游离显露胆囊动脉及胆囊管，其后夹闭离断胆囊动脉，确认“胆囊管、肝总管、胆总管”三管关系后于胆囊管与胆囊颈交界处钛夹夹闭胆囊管，近端胆囊管开窗，经右侧肋缘下Trocar置入F5或F6输尿管导管，注水排气后自开窗处插入约2～3 cm，回抽胆汁通畅后钛夹固定，注水检查无渗漏。缓慢推注25%复方泛影葡胺20 mL，停呼吸后移动式C型臂高频X射线机摄片，造影体位为平卧位。检查和判定由肝胆外科医师完成。

1.2.3治疗方法MRCP检查阴性的患者LC术中均行IOC进一步证实；MRCP检查阳性的患者术前充分沟通后先行LC+IOC，并根据IOC结果采取相应的治疗措施。如造影无明显异常者退出造影管，常规切除胆囊；如造影提示胆总管结石则结合胆总管直径、局部炎症和患者全身情况行腹腔镜，或中转开腹下胆总管切开纤维胆道镜取石或术后ERCP、十二指肠乳头切开(endoscopic sphincterotomy，EST)取石。LC-IOC提示胆总管结石者均经手术证实CBDS。

1.2.4评价指标评价指标为一致率、敏感性、特异性、假阴性率、假阳性率、阳性似然比(positive likelihood rate，+LR)、阴性似然比(negative likelihood rate，-LR)。

1.3统计学处理采用SPSS17.0统计软件包进行统计处理，结果采用配对四格表(McNemar法)检验，绘制受试者工作特征曲线(ROC曲线)，检验水准α=0.05，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1手术方式统计本院肝胆外科共计胆囊结石合并可疑胆总管结石的患者272例，术前MRCP阳性80例，阴性192例；LC术中IOC成功率100%，LC-IOC阳性85例，阴性187例。LC-IOC阳性者行腹腔镜下胆总管切开纤维胆道镜取石12例，中转开腹胆总管切开纤维胆道镜取石5例，术后ERCP、EST取石68例，均经上述手术证实CBDS LC-IOC阴性者术后无腹痛、黄疸、寒战、发热等症状，见表1。

表1　胆囊结石合并可疑胆总管结石行MRCP与LC-IOC的诊断结果对照(n)

2.2MRCP与LC-IOC检查结果比较MRCP与LC-IOC诊断结果差异无统计学意义(P=0.267)，见表1。与LC-IOC比较，MRCP诊断胆囊结石合并可疑胆总管结石的一致率、敏感性、特异性、假阴性率、假阳性率、+LR、-LR分别为95.22%、89.41%、97.86%、10.59%、2.14%、41.78、0.11。两种方法的吻合系数为Kappa=0.887，P=0.000。

2.3MRCP ROC曲线曲线下面积为0.936，95%CI为0.896～0.977，P=0.000，见图1。

图1　MRCP ROC曲线

3讨论

随着腹腔镜技术的不断普及，LC的病例数量不断增多，越来越多的胆总管残留结石被发现。究其原因，约1/3的胆囊结石合并CBDS术前临床症状不明显，CBDS未被及时发现，从而导致LC术后发生梗阻性黄疸、急性胆管炎、急性胰腺炎、胆瘘等严重并发症[2-3]。目前临床可用于胆道系统结石诊断的方法包括B超、CT、MRCP、IOC及ERCP等。B超因胆总管下端胃肠道气体干扰，对胆总管下端结石检出率不足60%[4]；CT因断层扫描层距较厚，对胆总管下端小结石容易漏诊，且对等及低密度的阴性结石分辨率低，检出率约70%[5]；ERCP为有创操作，患者耐受较差，耗材昂贵，且约10%～30%术后出现出血、穿孔、诱发急性胆管炎/急性胰腺炎等医源性并发症[6-8]，反而导致患者病情加重，增加了其痛苦与治疗费用，延长了住院时间，现已很少单纯用于诊断目的。因此对胆囊结石怀疑CBDS的病例，本研究常用MRCP及LC-IOC来进一步检查明确。

IOC是一种传统的胆道检查方法，随着腹腔镜技术的开展，LC下的IOC逐渐普及。其优点是操作简便，且为胆道直接造影成像，能清楚显示干内外胆道形态、走形及相互关系，有助于发现和排除胆总管结石[9]。前期研究表明，LC-IOC是术中发现胆总管结石、胆囊管残石最直接可靠的方法，其诊断敏感度及特异度均在95%以上[10]。对于术前肝功能轻度异常和胆总管轻度扩张的胆囊结石患者，LC-IOC可以进一步明确胆道系统、确定是否需要胆总管探查，从而降低胆总管阴性探查率，缩短患者住院时间[11]。而本研究中LC-IOC提示胆总管结石者均经手术证实CBDS，因此本研究将LC-IOC作为诊断胆囊结石合并可疑胆总管结石的相对“金标准”。

随着磁共振显像(MRI)在我国各级医院的不断普及，MRCP越来越多地应用于临床。MRCP是利用重T2加权脉冲序列来显示具有非常长T2弛豫时间组织结构的影像学技术。实质性脏器如肝、脾等的T2弛豫时间短，在重T2加权序列上表现为低信号；脂肪组织T2弛豫时间中等，并且可通过频率选择或反转抑制等技术对脂肪信号进行抑制；而肝动脉、肝静脉、门静脉等血管系统内的血流，由于“流空效应”在MRI上表现为信号缺失；只有静止或相对静止的液体(如胆道系统内的胆汁)表现为高信号[12-13]。因此MRCP可清晰显示胆管系统的三维形态结构，无需造影剂就能多角度观察评价胆道系统的解剖和病理生理变化，是安全、可靠且无创的检查方法。其诊断敏感度、特异度也很高，本组病例显示：与LC-IOC比较，MRCP诊断胆囊结石合并可疑胆总管结石的一致率为95.22%、敏感性为89.41%、特异性为97.86%，与既往文献基本一致[14-15]；ROC曲线远离机会线，表明MRCP具有极高的诊断价值。

本组病例显示假阳性率、假阴性率分别为2.14%、10.59%。导致误诊和漏诊的原因有：患者在行MRCP检查时不能很好配合，导致图像重建效果欠佳，影响图片分辨率；胃肠道内残留内容物显影影响胆道三维重建；胆总管下端结石较小，被MRCP中显示为高信号的胆汁覆盖而无法发现，如果调整扫面层厚及序列，将可能提高检出率；MRCP与LC-IOC存在时间差，因为在临床上多数情况下MRCP与LC-IOC并不同步，往往是MRCP先于LC-IOC，部分MRCP检查未发现CBDS而被LC-IOC发现，或MRCP检查发现胆总管结石可能自然排石入肠道内，导致LC-IOC为阴性；此外影像科医师及肝胆外科医师的业务水平也会导致假阳性、假阴性的出现。消除误诊和漏诊的关键是检查前与患者充分沟通，提前配合训练，熟悉胆道系统的解剖结构，缩短MRCP与LC-IOC的时间间隔，合理运用成像参数提高显示分辨率等。

总之，MRCP以其无创、高分辨率、多参数立体扫描成像等特点，能够准确提供胆囊及胆道内结石分布、胆囊局部炎症情况及是否存在胆道变异等信息，为制订具体手术方案提供依据，从而尽量避免LC术中胆道损伤、术后胆总管残留结石等并发症发生。而对没有条件进行MRCP检查的基层医院，LC-IOC对胆囊结石合并可疑胆总管结石的患者也是较好的选择。同时也应认识到，任何一种诊断技术都有其优越性和局限性，综合临床表现、MRCP检查及术中探查三诊合参能更为准确。

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doi:论著·临床研究10.3969/j.issn.1671-8348.2016.15.012

*基金项目：重庆市卫生局2011年医学科研计划项目面上项目(2011-2-589)。

作者简介：杨星(1982-)，主治医师，硕士，主要从事胆道疾病的微创外科研究。△通讯作者，E-mail：zfs-cq@sohu.com。

[中图分类号]R657.4

[文献标识码]A

[文章编号]1671-8348(2016)15-2070-03

(收稿日期：2015-11-15修回日期：2016-01-13)

Preoperative MRCP versus intraoperative cholangiography in laparoscopic cholecystectomy:a clinical comparison of diagnosis effects on cholecystolithiasis combined potential choledocholithiasis*

Yang Xing,Liu Wei,Deng Xiaoming,Sun Hai,Chen Yan,Zhang Fengshen△

(DepartmentofHepatobiliarySurgery,324thHospitalofPLA,Chongqing400020,China)

[Abstract]ObjectiveTo compare the diagnosis values between preoperative MRCP and intraoperative cholangiography in laparoscopic cholecystectomy with cholecystolithiasis combined potential choledocholithiasis.MethodsClinical data of 272 patients who underwent MRCP and LC-IOC for cholecystolithiasis combined potential choledocholithiasis from January 2012 to December 2014 in our hospital were analyzed retrospectively.ResultsThe diagnosis values between MRCP and LC-IOC were not statistically different(P=0.267).Compared with LC-IOC,the consistency rate of MRCP was 95.22%,Sen was 89.41%,Spe was 97.86%,Kappa=0.887.The area under the ROC curve was 0.936.ConclusionCholecystolithiasis combined choledocholithiasis might be diagnosed conveniently and accurately by preoperative MRCP with no invasion to trying to avoid complications.

[Key words]cholangiography；cholecystectomy,laparoscopic；choledocholithiasis；cholangiopancreatography,magnetic resonance；cholecystolithiasis