非小细胞肺癌疾病负担研究进展

杨婵婵　胡琼　刘永军（中国药科大学国际医药商学院，江苏 南京 211198）



非小细胞肺癌疾病负担研究进展

杨婵婵胡琼刘永军
（中国药科大学国际医药商学院，江苏 南京 211198）

【摘要】目的：综合回顾近几年国内外非小细胞肺癌疾病负担的相关文献，探讨有关非小细胞肺癌疾病负担研究进展，以期为今后的相关研究提供新的思路，同时为卫生保健部门降低可控因素的费用从而降低总的卫生费用提供理论支持。方法：在中国期刊全文数据库（1990-2014年）中以“非小细胞肺癌”和（“疾病负担”或“伤残调整生命年”）为检索词；在Elsevier、PubMed、Medline等外文数据库（1990-2014年）中以“non-small cell lung cancer”AND（“burden of disease”OR“disability-adjusted life years（DALY）”）为检索词，检索相关文献。结果：共纳入8篇符合要求的文献，其中4篇国外文献研究较全面，样本量较大，质量较好。国内研究较少，缺乏相关DALY指标。结论：无论是国外还是国内的研究均表明非小细胞肺癌是疾病负担非常严重的疾病之一，且治疗过程中药费占据经济负担的很大比重。建议相关部门从降低药费着手从而为降低总的医疗费用提供解决办法，同时，应当更加注重肺癌的早期防治。

【关键词】非小细胞肺癌；疾病负担；伤残调整生命年（DALY）

1　疾病负担研究进展

1.1疾病负担的定义与分类

疾病负担的定义随着疾病负担衡量指标的变化不断总结提升，现在普遍认为疾病负担［1］是指疾病给人类社会造成损失的总和，其中包括疾病伤残、失能、死亡、生活质量下降、其他经济损失等为防止疾病而消耗的社会资源。

疾病负担按照疾病负担研究范畴分为流行病学负担与经济学负担［2］。流行病学负担主要是指疾病对社会健康状况造成的负担，包括死亡或人群寿命的减少、因疾病导致的伤残对生命质量的影响等方面；经济学负担也称为疾病经济负担，主要指疾病对社会经济资源造成的负担，包括消耗的医疗成本和社会、家庭、个人等由于疾病而产生的误工等经济成本。

1.2疾病负担的发展阶段

随着对疾病及其影响程度的不断研究，对疾病负担的认识也随之不断加深，评价和量化疾病负担的指标也在不断更新。疾病负担的发展阶段概括起来可以分为以下几个阶段［3］：

第一阶段：1982年以前，疾病负担主要以死亡率、发病率、死因顺位等流行病学数据进行衡量，认为疾病造成的死亡越多，疾病负担就越大。这类指标虽然易于获得，计算结果便于理解，反映了特定人群受疾病影响的程度，然而却难以反映疾病造成的伤残程度和持续时间，对病人、家庭、社会的影响难以估算。

第二阶段：以20世纪80年代美国疾病预防控制中心（CDC）提出潜在生命损失年（years of potential life lost，YPLL）为标志，并派生出许多类似的指标。该指标运用疾病造成的寿命损失评价不同疾病造成负担的大小，认为疾病负担就是疾病死亡而引起的个体或人群寿命的减少，将疾病造成的减寿年数作为疾病负担的数量化依据。虽然其较传统指标更趋于准确、全面，但是忽略了失能给病人、家庭及社会造成的影响。

第三阶段：1993年至1996年间，世界银行开展了关于全球疾病负担（global burden of disease，GBD）评价的研究［4］，正式推出了一个新的疾病负担指标——伤残调整生命年（disability adjusted life years，DALY），1988年Hyder AA等［5］提出了健康生命年（healthy life years，HeaLY）。在健康条件下的期望寿命，即个人在良好的状态下的平均生存年数称为健康期望生命年，它能够把发病率和死亡率的信息有机融合为一个整体。疾病负担被定义为健康期望生命年的损失，综合考虑了疾病所造成的死亡和失能两种情况。DALY包含因病过早死亡引起的生命年的损失和因病伤残引起的生命年的损失。

第四阶段：疾病负担综合评价。目前疾病负担研究已经转向心理学和行为医学等更深层次［6］，仅考虑死亡和失能是不全面的，还应该包括疾病带来的影响和后果。其中，“后果”［7］是指疾病的结局，即死亡、失能或康复，同时还需计算疾病过程中的损失，包括个人健康损失、家庭经济损失和国家资源损失；“影响”［7］是指疾病过程所产生的生物、心理和社会危害，应包括疾病造成的病人群体的个人负担、家庭负担和社会负担，见表1。

表1　疾病负担综合评价

由以上疾病负担研究的发展过程来看，疾病负担的衡量手段由单一指标逐渐发展为整合了个人、家庭、社会等多维度多层次指标，更全面准确地量化疾病所带来的各类负担。

2　非小细胞肺癌（NSCLC）疾病负担研究进展

肺癌是一类严重威胁人类生命健康的恶性肿瘤，是死亡人数最多的疾病之一。2006年，原卫生部开展了第三次死因回顾性抽样调查，结果显示在我国肺癌已经成为死亡率第一的恶性肿瘤，是所有癌症中死亡率上升最快的癌症之一。肺癌分为小细胞肺癌（small cell lung cancer，SCLC）和NSCLC（non-small cell lung cancer），NSCLC是最常见的病理组织学类型，约占肺癌的85%［8］，早期有效的治疗方法是手术和放疗［9］。NSCLC患者一经确诊，75%的患者就已经处于晚期［10］，在 NSCLC患者中，只有约20%的患者可以手术切除，约 80%患者需要内科治疗［11］。肺癌患者的5年生存率仅为 10% ～ 15%［12］，在严重影响人们生命质量的同时，也给家庭、社会和国家带来了沉重的经济负担，且肺癌患者中绝大部分为NSCLC，因而研究NSCLC患者疾病负担就显得至关重要。基于此，在中国期刊全文数据库中以“非小细胞肺癌”和（“疾病负担”或“伤残调整生命年”）为检索词，检索 1990-2014年发表的中文文献；在 Elsevier、PubMed、Medline等外文数据库中以“non-small cell lung cancer”AND（“burden of disease”OR“disability-adjusted life yeares（DALY）”）为检索词，检索1990-2014年相关文献。共纳入符合标准的国内外文献8篇，其中4篇为英文文献，4篇为中文文献。

2.1国外NSCLC疾病负担研究进展

自DALY被推出后，该指标除了被各国家和地区广泛用于评估健康趋势和决定卫生保健优先事项外，DALY还被应用于特定健康状况的研究中，各国学者对特定疾病的疾病负担开始了广泛而深入的研究，详见表2。

Murray CJ［13］早在 1997年便根据 1950年以来9类死因集群中最重要的疾病和伤害趋势，结合社会经济发展、教育程度、技术发展以及人口暴露于危险因素的可能，对人均国内生产总值，平均教育年数、时间和吸烟强度等因素对每个地区集群死亡率列出了回归方程，显示了基于1950-1990年的47个国家数据的累积效应。在应用DALY分析预测全球疾病负担的发展趋势后，指出到2020年，肺癌等5类疾病造成的疾病负担预计将上升5个或更多的排名。

Kimman M等［14］2012年利用GLOBOCAN流行病学数据研究了东盟（ASEAN）地区癌症发病率和癌症负担，利用世界卫生组织全球疾病负担研究所制定的标准方法来估计DALY。结果表明，2008年该地区有超过 70万癌症新发病例和 50万癌症死亡病例，造成约750万健康生命年的损失。其中，男性和女性生命年的损失分别占48%和52%，男性肝癌和肺癌造成了绝大部分生命年的损失，女性中则是乳腺癌、子宫颈癌和肺癌。

上述两篇文献利用DALY预测了疾病负担，样本量较大，从整体人群水平表明了疾病负担的发展趋势及其对人类经济社会的影响，同时也说明，DALY作为衡量疾病负担的重要指标具有一定的实用性与指向性。

Borges M等［15］学者利用专家小组搜集的581 名NSCLC患者的资料构建了一个周期为6个月，研究时限为5年的累计患病率模型，并运用DALY衡量了葡萄牙2012年NSCLC对健康状况的影响。其中，经济负担的影响分为直接经济负担和间接经济负担，直接经济负担包括NSCLC产生的住院护理和门诊医疗（咨询、药物治疗、诊断检查等），间接经济负担则主要包括由于 NSCLC造成的生产力的损失。结果显示，2012年在葡萄牙NSCLC引起的死亡人数达到了3 180例，占总死亡人数的2%，NSCLC所造成的总疾病负担约为28 307 DALY。NSCLC的总经济负担达到14 300万欧元，约为葡萄牙GDP的0.09%，其中直接经济负担8 900万欧元，住院护理和门诊医疗分别为 3 200万欧元和5 700万欧元，而间接经济负担为5 400万欧元。

Nguyen TTT等［16］从医疗保险公司的角度利用越南几个主要医院的平均药品和医疗服务成本、2010年越南流行病学数据库提取的病人资料计算了NSCLC所造成的直接医疗负担。NSCLC给越南全社会造成的经济负担超过3.517万亿越南盾，其中药品造成的经济负担达2.6万亿越南盾，占全部经济负担的 73.9%，超过医疗服务造成的经济负担约3倍。同时，通过比较NSCLC不同分期发现，由于高昂的治疗费用和庞大的病人数量，NSCLCⅢ期是疾病负担最重的分期。

表2　国外NSCLC疾病负担研究文献

2.2国内NSCLC疾病负担研究进展

近几年来，恶性肿瘤发病率和死亡率的持续升高对我国资源配置与卫生规划提出了新的挑战。相较于国外，我国对疾病负担的研究起步略晚。胡善联等［17］为证明重点防治干预措施的健康效益和经济效益，以DALY为单位测量了肿瘤对我国造成的疾病负担，在计算肿瘤的经济损失时，主要利用1993年国家卫生服务总调查的资料，计算直接经济损失时运用二步模型法分别计算门诊和住院，间接经济损失则运用人力资本法推算。从得出的结果可以发现，恶性肿瘤发病和死亡率不断上升，1994年肺癌死亡率居我国城市常见肿瘤死亡率首位。

孙建东等［18］利用1998-2004年临朐县农村肿瘤登记资料，以早逝所致的寿命损失年（YLL）、失能引起的寿命损失年（YLD）和DALY为指标评价各类恶性肿瘤的疾病负担。测算结果显示临朐农村每千人每年因恶性肿瘤造成20个DALY损失，其中92.5%为早死所致，7.5%因残疾所致；肺癌在恶性肿瘤疾病负担排名第2，且胃癌、肺癌、肝癌等主要癌症疾病负担高于全球和中国区水平。

关兵等［19］学者 2008年通过计算机检索了Cochrane图书馆、PubMed、Medline和中国生物医学文献数据库、中国科技期刊全文数据库、中文学术期刊全文数据库，查找涉及NSCLC医疗费用的国内外文献，最终纳入符合要求的国外文献10篇。统计分析得出NSCLC的人均医疗费用差异较大，从人均 37 514美元、14 722瑞士法郎、19 212欧元到5 070欧元不等。但是不论从哪个角度来研究均认为治疗NSCLC是一个昂贵的过程，且治疗费用随着治疗时间的增加而增加。由于设置了严格的纳入标准和排除标准，因而最终纳入研究的文献质量较好，同时，作者从研究方法、研究时间、病理分型对文献检索结果的影响进行了客观详细的分析，具有较高的参考性。

丁婷婷等［20］对江苏省南京市 5家三甲医院851例NSCLC患者的费用信息采用描述性分析、多元逐步回归方法进行了分析，结果表明NSCLC患者平均住院费用为26 958.00元，负担较重，西药费在手术病人和非手术病人住院费用中占比最高，分别达53.85%和72.75%。NSCLC病人的主要影响因素依次为：住院天数、是否手术、是否靶向治疗、治疗效果和付款方式（表3）。

3　讨论

随着疾病负担评价指标的不断完善，疾病负担的研究也由某一类疾病负担（如肿瘤、传染病）等逐渐扩展至更加具体的疾病（如肺癌），现在正朝着特定疾病中发病率较高、影响较大的疾病亚型（如NSCLC）细化。无论是国外还是国内的研究均显示NSCLC是疾病负担非常严重的疾病之一，且治疗过程中药费占据经济负担的很大比重。基于此，政府应该着重采取措施降低药费以缓解NSCLC患者疾病负担，尽量避免因病致贫，因病返贫。另外，肺癌的早期防治及早期诊断也显得尤其重要，应该增加相关宣传。

表3　国内NSCLC疾病负担相关文献

以上研究为政府制定公共卫生政策，确定工作重点提供了新的方向。然而，国内在NSCLC流行病学负担研究方面大多集中在死亡损害上，有关NSCLC的文献主要来自少数开展此研究的医院以及当地疾控中心，而评价NSCLC所造成的伤残损失方面文献较少见。另外，关于NSCLC经济负担的研究，国内仅有少数几篇有关住院费用的文献，缺少间接经济负担等方面的研究内容。一方面是由于我国尚未建立起完善的疾病登记和监测系统，发病率和病程数据等流行病学信息搜集困难，因此计算完整DALY难度较大；另一方面，病人住院和门诊等数据相对容易获得，因而计算其住院费用难度较小，且在计算NSCLC间接经济负担时，生产力权重的运用存在一定的争议。随着NSCLC发病率和死亡率的不断攀升，其疾病负担的研究也显示出了极大的重要性及必要性。

综上所述，随着疾病负担研究方法的不断完善，测量指标由单一维度发展到多维度，疾病负担研究也越来越细分到某一种特定疾病，未来疾病负担可能会向整合了个人、家庭、社会等多维度多层次指标方向发展，全面深入量化疾病所带来的各方面的负担。今后在我国疾病登记和监测系统的发展逐渐趋于成熟，数据获取平台成功搭建的情况下，会有越来越多的学者投入到NSCLC疾病负担的研究中，另外，随着研究方法学内容的不断发展和信息收集的不断改进，有关NSCLC疾病负担的评价必然会越来越准确，越来越全面。

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doi：10.3969/j.issn.1672-5433.2016.02.010

收稿日期：（2015-10-30）

作者简介：刘永军，男，博士，副教授，硕士生导师。研究方向：药物经济学（医院改制中经济学评价和政策研究）；医药企业管理（组织战略、组织变革、流程优化、营销管理、人力资源管理和投融资管理）。通讯作者E-mail：yongjunliu@cpu.edu.cn

Progress in Research on Disease Burden of Non-small Cell Lung Cancer

Yang Chanchan，Hu Qiong，Liu Yongjun
（School of International Pharmaceutical Business of China Pharmaceutical University，Jiangsu Nanjing 211198，China）

ABSTRACTObjective:The paper is a comprehensive review of the study on disease burden of non-small cell lung cancer（NSCLC）in recent years worldwide to provide new ideas for the relevant research in future，and to provide a theoretical support to the healthcare sectors to reduce the cost of the controllable factors so as to reduce the total health expense.Methods:The literatures published in Chinese in CNKI，Elsevier，PubMed and Medline during 1990-2014 were searched using“non-small cell lung cancer”AND （“burden of disease”OR“disability-adjusted life years（DALY）”）as keywords.Results:Eight literatures were obtained，of which 4 paper about studies abroad included a large quantity of samples and are of high quality.However，few studies in China are reported，and the indexes of DALY are in lack.Conclusion:Whether foreign or domestic studies show that NSCLC is one of diseases with high burden，and the cost of medicine account for a large proportion of the economic burden.It is suggested to decrease the drugs cost so as to provide a measure to decrease the overall health care costs. Meanwhile，more attention should be paid to early prevention and treatment of lung cancer.

KEY WORDSNon-Small Cell Lung Cancer；Burden of Disease；Disability-adjusted Life Year（DALY）