全胸腔镜肺段切除术在早期非小细胞肺癌中的应用

张锋

【摘要】 目的 评价全胸腔镜肺段切除术在早期非小细胞肺癌中的临床疗效。方法 对26例行全胸腔镜肺段切除术的早期非小细胞肺癌患者的临床资料进行回顾性分析。结果 全部患者手术过程顺利， 平均手术时间（135±15）min， 平均出血量（82.8±7.6）ml， 平均每例患者清扫淋巴结数量（7.5±1.6）枚， 平均引流时间（7.2±2.6）d， 平均住院时间（8.2±2.6）d。患者出院后随访0.5～1.5年， 对患者的肿瘤标志物及胸部CT进行复查， 未发现肿瘤复发及转移情况。结论 全胸腔镜肺段切除术在早期非小细胞肺癌安全有效， 且术后恢复快， 未增加患者术中术后的治疗风险。

【关键词】 肺段切除术；胸腔镜；非小细胞肺癌

在针对肺癌患者的诊断和姑息治疗中， 全胸腔镜手术已经作为一种公认可行的微创技术得到广泛的应用。而开胸手术则逐渐成为肺癌胸腔镜手术的有效补充， 但目前在国内， 全胸腔镜下肺段切除术治疗早期非小细胞肺癌仍处于起步初期[1]。本文中， 对本院收治的26例早期非小细胞肺癌患者采用全胸腔镜肺段切除术进行治疗， 效果较好， 现将手术过程及疗效报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 收集2012年9月～2014年9月在本院行全胸腔镜肺段切除术的26例早期非小细胞肺癌患者， 其中男14例， 女12例， 年龄32～76岁， 中位年龄53.9岁。全部患者均采取气管镜及胸部CT检查， 并对患者的肺功能进行评估。全部患者影像学表现为部分实性小结节及纯磨玻璃样病变。病灶部位：9例右上肺叶， 7例左上肺叶， 4例右下肺叶， 6例左下肺叶。全部患者肺部病灶直径<2 cm， 全部患者均在体征检查中未发现肺部结节， 无远处转移及无麻醉药物禁忌， 无心肺功能严重障碍。

1. 2 方法 全部患者均采取器官插管全身麻醉处理， 患者术中体位采取侧卧位， 健侧单肺通气， 术中予以患者三孔法切口， 在第4或第5肋间腋前线取主操作孔， 长度为2 cm左右， 在肩胛下角线处取副操作孔， 长度为1.5 cm， 在第7肋或第8肋间腋中线取观察孔， 长度为1.5 cm左右。对胸腔进行探查， 并对解剖靶段支气管及动、静脉进行逐一解剖， 根据靶段动静脉管径的具体情况采取丝线结扎或白色钉仓闭合切断， 对靶段支气管采取金色或蓝色钉仓闭合切断。在双肺通气鼓肺之后予以单肺通气措施， 根据靶段肺组织是否发生塌陷来对肺段切缘进行判断， 对肺段进行完整切除， 肿瘤与切缘距离约保持2 cm以上， 并对周围淋巴结进行采样和清扫。之后在胸腔内进行温蒸馏水注入， 予以反复鼓肺， 并对肺部其他组织是否存在渗血或漏气情况进行检查， 术毕放置胸腔引流管进行引流处理。对患者在术中或术后是否存在持续性血性痰液进行观察。当术后患者胸腔无漏气发生， 且引流量<200 ml/d， 引流液性状为淡黄色或淡红色液体时可采取拔除引流管措施。全部患者术后均复查血常规及胸部CT， 病情稳定者可予以出院。

2 结果

全部患者手术过程顺利， 手术时间110～160 min， 平均手术时间（135±15）min， 术中出血量22～168 ml， 平均出血量（82.8±7.6）ml， 每例患者清扫淋巴结6～14枚， 平均每例患者（7.5±1.6）枚。术中肺段切除情况：其中右上肺叶9例分别为2例前段， 2例肺尖段， 1例尖前段， 1例尖后段， 3例后段。左上肺叶7例分别为2例尖后段， 1例后段， 4例舌段。右下肺叶4例分别为3例右下肺背段， 1例后段。左下肺叶6例分别为3例基底段及3例背段。术后患者胸腔引流时间5～18 d， 平均胸腔引流时间（7.2±2.6）d。患者术后住院时间6～19 d， 平均住院时间（8.2±2.6）d。全部患者无术中临床转肺叶术后或开胸手术， 无术后发生漏气情况， 2例患者术后存在持续性血性痰液， 予以止血药物进行治疗， 5 d后情况好转。患者出院后随访0.5～1.5年， 对患者的肿瘤标志物及胸部CT进行复查， 未发现肿瘤复发及转移情况。

3 讨论

有文献报道称， 当Ⅰ期肺癌肿瘤直径<2 cm时， 采取解剖性肺段切除术能够有效提高其5年生存率[2]。目前， 肺段切除术主要有尖段、下叶背段、舌段、基底段切除或保留舌段的左肺上叶切除， 而其余如前段或后段的相关文献报道甚少。肺段切除术主要应用于存在其他较为严重的合并症而无法行肺叶切除或肺功能储备较差的患者。有临床研究证实， 此类手术的作用主要在于能够使患者的残肺肺功能得以最大的保留， 且较全胸腔镜肺叶切除术在一秒用力呼气容积上具有明显的优点[3]。

肺叶切除术因肺叶表面有脏层胸膜包被而能存在明显的分界标志， 而肺段之间的解剖分界却无明显的标记， 所以需要在肺实质里进行肺段切除。目前肺段切除的难点主要为患者解剖结构的个体化及肺段解剖的复杂情况， 对患者的肺段分界、靶段血管及支气管难以有效精确的判断[4]。因此， 在手术中是否能对病灶情况进行精确快速的把握定位需要采取胸部CT检查。而对患者左肺下叶基底段、背段动脉和变异血管的区别认识则需要采取增强CT扫描三维重建技术检查， 从而能够使变异血管的术中损伤降到最低。

有研究结果显示， 与传统的开胸手术比较， 虽然部分肺癌患者年龄较大， 肺功能较差， 且合并症较多， 但采用全胸腔镜肺段切除术后， 患者的术后并发症发生率较低， 且术后住院时间减少[5]。且通常在手术过程中对段间水平主要依据针对患者肺段静脉或肺的充气与萎陷边界来进行判断。本文中在对靶段支气管切断后， 采取依据节段性通气膨胀肺来对段间水平进行判断， 但在膨肺的过程中应对低容积、低压力进行关注， 否则当肺小泡小孔出现气体通过时可能引起拟切除的肺段发生膨胀。因肿瘤与切缘的距离影响到患者术后生存时间及复发率， 因此， 在术中处理段间时， 需要肿瘤距离切缘大于肿瘤直径或在2 cm以上。且术中若出现病灶跨肺段时， 应予以肺段联合切除， 且段间静脉可以一并切除。而对于肺癌患者肿瘤直径在2 cm以内的患者仍存在部分患者肺门及纵隔淋巴结发生转移。而针对此类患者应对淋巴结进行清扫。

综上所述， 全胸腔镜肺段切除术在早期非小细胞肺癌安全有效， 且术后恢复快， 未增加患者术中术后的治疗风险。

参考文献

[1] 杨志广， 林星宇， 张鹏， 等.全胸腔镜肺叶/肺段切除治疗肺癌112例.中国老年学杂志， 2014（11）：3024-3026.

[2] 林宗武， 蒋伟， 王群， 等.胸腔镜解剖性肺段切除术20例临床分析.中国胸心血管外科临床杂志， 2012， 19（3）：270-273.

[3] 孙效辉， 解明然， 熊燃， 等.胸腔镜肺段切除术治疗肺部疾病的临床疗效分析.临床肺科杂志， 2014， 19（12）：2236-2238.

[4] 吴颖猛， 黄伟钊， 姜海明， 等.胸腔镜下亚肺叶切除及纵隔淋巴结采样治疗早期非小细胞肺癌.广东医学， 2013， 34（8）：1203-1204.

[5] 蔡海波， 李迎新， 张士法， 等.全胸腔镜解剖性肺段切除术12例报告.中国微创外科杂志， 2014， 14（2）：155-157.

[收稿日期：2015-12-04]