经皮经脾支架植入联合栓塞治疗消化道肿瘤后门静脉海绵样变性合并出血

荣育威

岳阳市二人民医院(湖南 岳阳 414000)



经皮经脾支架植入联合栓塞治疗消化道肿瘤后门静脉海绵样变性合并出血

荣育威

岳阳市二人民医院(湖南 岳阳 414000)

目的评价经皮经脾途径植入门静脉支架和栓塞治疗消化道肿瘤后门静脉海绵状变性合并食管胃底曲张静脉破裂出血的价值。方法9例消化道肿瘤后门静脉海绵状变性合并食管胃底曲张静脉曲张破裂出血患者均采用经皮经脾途径栓塞胃底食管曲张静脉及门静脉支架植入。结果9例患者采用经皮经脾途径成功栓塞曲张静脉,所有患者治疗后出血均即停刻止;9例成功置入门静脉支架，造影显示门静脉主干通畅。无1例出现技术方面的并发症。术后随访12个月，随访期间未发生再出血。结论经皮经脾途径支架植入和栓塞治疗消化道肿瘤后门静脉海绵样变性合并出血是一种安全有效的方法。

门静脉；海绵样变性；经皮经脾栓塞

【Abstract】ObjectiveToevaluatethevalueofpercutanneoustranssplenicstentplacementandembolizationofcavernoustransformationoftheportalveinwithgastro-esophagealvaricesbleedingforgastrointestinaltumor.Methods9patientswithcavernoustransformationoftheportalveinwithbleedingforgastrointestinaltumorunderwentgastroesophagealvaricealembolizationviapercutanneoustranssplenicrouteandportalveinstentingplacement.Results9patientswassuccessfullyusedpercutaneoustransspleniccatheterizationofgastro-esophagealvaricesvein.Itstoppedthebleedingafterprocedureinallthepatients.Allpatientsweresuccessfullyimplantedportalveinstents.Meanwhilepatencyofportalveinwasobservedinallthepatients.Notechnicalcomplicationoccurred.After12monthsfollow-up,novaricealrebleedingwasobservedinallcases.ConclusionPercutaneoustranssplenicstentplacementcombinedcatheterizationforthetreatmentofcavernoustransformationoftheportalveinwithbleedingforgastrointestinaltumorisasafeandeffectiveway.

【Keywords】cavernoustransformationoftheportalvein;Percutaneoustranssplenic;Embolization;Therapeutic

门脉海绵样变性(cavernoustransformationoftheportalvein，CTPV)是门脉系统慢性阻塞在门脉周围形成许多迂曲的侧支，因其侧支循环血管在大体标本切面上呈海绵状血管瘤样改变；CTPV可导致不同程度腹痛、脾肿大、脾功能亢进及反复消化道出血，甚至休克死亡,而严重威胁患者的生命[1-4]。传统治疗方法虽有多种，但其适应症和治疗模式和临床疗效却各异。因此，CTPV合并食管胃底静脉曲张破裂出血是临床治疗的重要研究课题。我院于2010年8月—2015年4月采用经皮经脾途径治疗CTPV合并食管胃底静脉曲张破裂出血取得较好的效果。

1　资料与方法

1.1一般资料9例患者中，男性6例，女性3例，年龄46～68岁，平均年龄(53.0±4.6)岁。7例肝癌：其中巨块型肝癌5例，结节型2例；1例胃癌，1.5～2.0年前行胃大部分切除术，术后病理诊断为胃窦部低分化腺癌；1例胰腺癌，半年前手术证实胰体尾部低分化腺癌。9例患者均表现为反复腹痛，且存在不同程度的呕血及便血。轻度脾肿大2例，5例中度脾肿大，2例重度脾肿大。4例中度腹水，3例大量腹水。所有患者行胃镜检查：2例食管静脉轻度曲张，6例中度曲张，重度曲张1例。肝功级A级3例，B级4例，C级2例。9例患者经彩超和CT血管造影检查证实显示门静脉主干血栓，周围有较多迂曲侧支循环形成，且不存在肝后段下腔静脉或肝静脉狭窄或阻塞，经会诊讨论不适宜经皮经肝入路行食管胃底曲张静脉栓塞术及门静脉支架植入术。

1.2方法患者取仰卧位，在局麻下采用Seldinger技术，从右股动脉插入4F导管鞘，经鞘送入4FRH导管，将导管选择性插入肠系膜上动脉造影间接门静脉显影，同时将导管选择性插入脾动脉行脾动脉造影，详细了解脾动脉的大小，形态，位置。根据CT血管造影图像，然后在局麻及DSA透视监视下以左腋中线至腋后线7-9肋间，脾门水平肋间隙，对准脾门穿刺，用21G穿刺针向脾门约2～3cm处。边退针边用注射器抽吸，如见到暗红色静脉血液流出，注入少量造影剂确认在脾静脉内，引入0.018J型导丝并进入脾静脉，沿导丝送入4F导管鞘，头端在脾静脉内。经导管鞘引入外径4Fcobra导管至脾静脉主干及门静脉造影，造影显示脾静脉、食管胃底曲张静脉以及门静脉，仔细观察曲张静脉的部位、范围、数量及门静脉或脾静脉狭窄，闭塞情况。随后行超选择插管，将导管尖端送到食管胃底曲张的静脉，逐一用不锈钢丝圈或微圈栓塞。栓塞后将导管退至脾静脉再次造影观察，栓塞满意且无侧支血管显影便可准备退管。门静脉主干或脾静脉栓塞则置换6F导管鞘，沿导丝送入导丝带有内支架的输送器1个，将覆膜支架放置于门静脉狭窄段，支架旋转完毕后，并置入球囊扩张门静脉或脾静脉、扩张完毕造影复查示：支架扩张良好，门静脉通畅，原狭窄梗阻段消失。为避免腹腔内出血的发生，退导管时要在导管和鞘管退出脾实质内用弹簧圈堵塞穿刺道，至无出血后方可完全退出体外。术后注意观察患者血压，给予止血、抗休克、抗感染、保肝治疗。门静脉支架置入术后3～5d应用低分子肝素抗凝,之后改用华法林口服。

A：男，67岁肝癌后CTPV，白箭头示胃冠状静脉迂曲，增粗；B：同一例患者，弹簧圈栓塞后，曲张静脉消失；C：同一例患者，门静脉支架置入术后，门静脉显示通畅。图1　1例肝癌后CTPV门静脉支架置入

2　结果

2.1栓塞情况因术中通过肠系膜上动脉及脾动脉造影表现详细了解脾动脉、门静脉及脾静脉部位，形态确定穿刺入路，9例患者均使用经皮经脾途径获得成功，技术成功率100%。所有患者均使用不锈钢丝圈或微圈栓塞胃底曲张的静脉，包括胃冠状静脉，胃短静脉，胃后静脉等。9例显示门静脉主干栓塞，使用球囊扩张门静脉主干或脾静脉，均成功置入门静脉支架，共9枚(BARD公司血管覆膜支架)根据栓塞部分长短大小选择不同长度的支架，分别为10mm×6mm，10mm×4mm。术后造影均显示门静脉通畅，胃底、食管曲张静脉完全闭塞，无1例引起异位栓塞。术后9例胃镜复查者，曲张静脉消失7例，占78%；2例由重度曲张下降至轻度曲张，占22%。

2.2止血效果9例患者在栓塞术后出血均即刻停止。术后中位随访时间9个月(5～12个月)，所有患者在随访期间均未发现上消化道大出血。随访过程中，1例胰腺癌5个月后死于多器官功能衰竭，1例胃癌6个月后死于胃癌广泛播散，2例肝癌8个月后死于肝功能衰竭，2例12个月后死于肝性脑病。

2.3术后并发症术后全组病例食管胃底静脉曲张破裂出血迅速得到控制。9例患者因使用21G穿刺针，用弹簧圈堵塞穿刺道，无1例出现穿刺后并发症。术后1例轻微脾出血，经积极药物止血治疗好转。

3　讨论

CTPV是门静脉主干或其分属支的完全或部分闭塞所致的机体的一种自我代偿过程。分为原发性和继发性:原发性主要是门静脉及其分支先天发育异常，多见于儿童，在临床上较少见[5-6]。继发性以成年人多见，主要见于感染、外伤、消化道肿瘤等。最常见原因是肿瘤引起门静脉血栓。肿瘤是否引起CTPV关键在于是否形成门静脉血栓及门静脉梗阻持续时间长短有关。除了门静脉自身特点外，肿癌引起门静脉栓塞可从以下几个方面进行分析：(1)癌组织可直接侵入门静脉系统形成癌栓，且门静脉癌栓具有附壁浸润、迅速生长的特点，故极少能再通[7]；(2)肿块直接压迫或肿大的淋巴结压迫门静脉及其主干，形成肝前性门脉高压；门静脉血流速度减慢、淤滞甚至逆流，形成门静脉血栓；(3)另外腹部手术史使门脉局部血液动力学发生变化、手术损伤血管内皮,暴露胶原纤维，同时肝功能异常均可引起促凝系统活性增强，激活凝血系统容易形成门静脉血栓。门静脉栓塞后CTPV引起门静脉高压，而门静脉高压最严重的并发症是食管胃底静脉破裂出血，因此引起临床上主要是针对CTPV引起的上消化道出血治疗。其方法较多：包括传统药物、内镜、手术治疗和介入治疗。内科药物止血治疗效果欠佳。传统内镜治疗方法(套扎、硬化治疗)视野条件差,止血不彻底[8]。急诊外科断流术，因术中可能遗漏高位食管支和异位高位食管支而导致断流不彻底[9]。介入治疗方法由于创伤小，止血效果确切，不断受到临床医生推崇。国内学者多根据门静脉不同部位闭塞端的位置及范围选择治疗[10-11]，而对肿瘤引起CTPV治疗报道较少。我们的体会是不但要控制CTPV引起的食管胃底静脉曲张破裂出血，而且要开通阻塞的门静脉，降低门脉压力，减少出血风险，尽可能恢复门静脉的向肝血流，改善肝功能。而胃冠状静脉栓塞术联合门静脉支架置入术能开通门静脉主干，迅速控制急诊出血。

食管胃冠状静脉栓塞技术入路途径有四种[12]：经皮经肝穿刺、经皮经颈静脉入路、经皮经脾入路和经自发性胃-肾静脉或脾-肾静脉入路，其中最常用的经皮经肝穿刺途径，经皮经肝穿刺相对简单，创伤小、止血效果好而受推崇，而且还可用于直接门静脉造影、门静脉直接溶栓术、肝癌肝切除术前门静脉栓塞术、门静脉支架成形术。但经皮经肝穿刺在下列情况下：①门静脉主干癌栓，且显示门静脉完全阻塞；②门静脉炎症狭窄，闭塞；③重度肝硬化致肝明显萎缩(肝萎缩导致门静脉及肝静脉明显变细)；④大量肝腹水导致穿刺难度增加，且穿刺道容易出血，就可能导致经皮经肝穿刺难度大大增加。这时我们可以尝试采用经皮经脾穿刺门静脉。朱康顺[13]等报道经皮经脾穿刺门静脉方面的适应症。本组9例患者均显示门静脉主干闭塞，3例合并有大量腹水，估计经皮经肝途径难度较大，采用经皮经脾途径均取得成功。另外，脾与肝脏具有相同的血供解剖学特点，这也为经皮经脾穿刺栓塞胃冠状静脉提供了可能。

为提高经皮经脾穿刺成功率，患者术前均行B超或CT增强检查及门静脉CTA检查，根据影像学表现了解脾脏大小，脾静脉及脾门位置；同时我们采取Seldinger法穿刺股动脉将4F-RH导管超选入脾动脉造影，详细了解脾动脉的位置，形态，尽量避开脾动脉，确定穿刺点位置和进针方向，减少穿刺次数。经皮经脾穿刺与经皮经肝穿刺入路特点类似，由于脾脏为富含血液的柔软器官、质脆而软。所以穿刺时很容易穿到脾门的叶静脉甚至脾动脉或脾静脉，导致腹腔大出血。穿刺时应嘱患者深吸气穿刺点可防止气胸或血气胸的发生，单点多角度穿刺可减少腹腔内出血。有学者报道[14]凝血功能严重不良(PT>20)应视为穿刺的禁忌症。李赵鹏等[15]报道经皮经脾穿刺需要注意的事项。总之，经皮经脾一般选择左腋中线至腋后线7-9后肋的肋间隙，对准脾门穿刺，穿刺时动作轻柔，角度不宜过大，穿刺方向可左右调整，且尽量减少穿刺次数，术毕用弹簧圈栓塞穿刺道。经皮经脾途径穿刺最重要的并发症是脾出血，脾出血多发生在术后1周，保守治疗多能缓解。近年来开展的脾脏射频消融也证明了脾脏穿刺的安全性[16]。

门静脉支架由于材料的限制，多以裸支架开通门静脉。由于肿瘤的生长及血栓的形成，容易发生早期闭塞[17-18]。血管内覆膜支架使用的PTFE等高分子聚合材料使金属支架与宿主有更好的组织相容性，从而减少病变血管的再狭窄。CTPV引起的门静脉血栓多为慢性血栓，且患者一般都有上消化道出血，一般情况下不需要溶栓治疗，术后用阿司匹林及肝素抗凝治疗即可[19]。

因此，我们认为经皮经脾途径支架植入和栓塞治疗消化道肿瘤后门静脉海绵样变性合并出血是一种安全有效的方法。

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责任编辑：牟冬生

PercutaneousTranssplenicStentPlacementCombinedCatheterizationintheTreatmentofCavernousTransformationofthePortalVein

withBleedingforGastrointestinalTumorRongYuwei

(TheNumber2Pepole′sHospitalofYueyang,Yueyang414000,China)

荣育威(1980- )，男，湖南岳阳人，主治医师，硕士研究生，主要方向为：血管介入治疗。

R725.7

A

1008-8164(2016)02-0027-04

2016-03-15