翼点入路与眶上外侧入路治疗前循环动脉瘤的对比研究

雷波万晓强郑念东卫正洪张召文伟

翼点入路与眶上外侧入路治疗前循环动脉瘤的对比研究

雷波*万晓强*郑念东*卫正洪*张召*文伟*

目的 对比研究应用翼点入路及眶上外侧入路夹闭前循环动脉瘤的临床疗效。方法 回顾性分析我科2014年1月至2015年9月收治的前循环动脉瘤的临床资料共113例，分别采用翼点入路及眶上外侧入路进行治疗，比较两种手术方式在开关颅时间、出血、骨窗大小、骨质缺损及并发症等方面的差异。术前按照Hunt-Hess分级1-3级患者作为入选标准。结果 两组患者术中夹闭动脉瘤成功率100%，两组患者在切口长度（t=2.38，P=0.03）、开关颅所需时间（t=2.21，P=0.04）、开关颅出血量（t=2.86，P=0.006）、颞浅动脉损伤（χ2=80.1，P=0.008）、骨窗范围（t=2.72，P=0.009）、骨质缺损（t=2.77，P=0.008）、颞肌萎缩（χ2=75.2，P=0.03）、脑脊液漏及颅内感染（χ2=70.6，P=0.04），差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论 眶上外侧入路具有快速、有效和微创的优点，适合在低分级的前循环破裂动脉瘤中推广应用。

翼点入路眶上外侧入路前循环动脉瘤

翼点入路又称“筋膜间翼点开颅”或“额颞蝶入路”，是开颅夹闭颅内前循环动脉瘤最常用手术入路。前循环动脉瘤即来自颅内Willis环前半部的动脉瘤包括颈内动脉颅内段，大脑前、中动脉及其分支，前交通动脉和后交通动脉，是颅内动脉瘤最常见部位［1］。近期，我们采用眶上外侧入路［2］治疗前循环动脉瘤，并取得了良好的效果。现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料 入选标准：病史及头颅CT证实为自发性蛛网膜下腔出血；均行头CTA或DSA证实为前循环动脉瘤；术前Hunt-Hess分级1-3级。排除大脑中动脉M1以远动脉瘤，大脑前动脉A2及其远端动脉瘤。2014年1月至2015年9月共113例前循环动脉瘤入选，采用随机数字表法将患者随机分为两组，其中男43例，女70例，年龄37～74岁，并发高血压病22例，糖尿病9例。其中采用翼点入路手术61例，眶上外侧入路52例，两组间一般情况无统计学差异（表1）。

1.2手术方法 翼点入路组手术切口起于耳屏前方约1 cm处颧弓上缘，垂直于颧弓，向上达颞线附近，再弧形转向内前，止于发迹内中线处；眶上外侧入路组手术切口位于发际内，起自中线旁1cm，向外下方弧形至耳前1cm，颧弓上方3～4 cm（图1）。

1.3随访与结局 对比两者切口长度、开关颅所需时间、开关颅出血量，比较颞浅动脉损伤情况、骨窗大小（通过术后头颅CTA来确定），比较术后1月内有无颞肌萎缩，有无脑脊液漏及颅内感染（通过脑脊液生化及细菌学指标确诊）。比较两者术后1月患者GOS评分：恢复正常生活，可能有轻度缺陷为恢复良好，评5分；残疾但可独立生活，能在保护下工作为轻度残疾，评4分。

1.4统计分析 连续数据的正态性用Kolmogorov-Smirnov test进行检验。t检验比较呈正态分布的连续变量两组间有无统计学差异，Mann-Whit-ney检验用于比较呈非正态分布的连续变量两组间有无统计学差异，采用卡方检验计算分类变量的差异。检验水准α=0.05。使用SPSS 16.0完成统计学分析。

表1各组病人临床统计学资料

2　结果

两组患者术中均顺利夹闭动脉瘤，所有患者术后7～10d复查头CTA，证实动脉瘤夹闭满意；根据GOS评估标准，术后1月翼点入路组恢复良好患者58例，轻度残疾3例，眶上外侧入路组恢复良好患者50例，轻度残疾2例，差异无统计学意义（χ2=67.4，P＞0.05）。

两组患者在切口长度、开关颅所需时间、开关颅出血量、颞浅动脉损伤、骨窗大小、颞肌萎缩、脑脊液漏及颅内感染（表2），差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表2各组病人临床统计学资料

3　讨论

长期以来，翼点入路是处理位于鞍区、鞍旁、Willis环、外侧裂、上斜坡及基底动脉病变的标准手术入路［2］。它是利用切除蝶骨嵴、解剖外侧裂及各基底脑池后所形成的锥形空间，达到对脑底面显露。尽管该手术入路暴露范围广，但创伤较大，骨瓣包括额颞叶及蝶骨嵴，分离侧裂及磨除前床突过程繁琐，蝶窦开放可能引起脑脊液漏，甚至颅内感染［3］。由于可能引起颞肌萎缩，常影响患者容貌。

眶上外侧入路是JUHA教授［2］在翼点入路手术治疗颅内动脉瘤基础上改进，是对翼点入路的继承和发展。手术切口位于发际内，起自中线旁1cm，向外下方弧形至耳前1cm，颧弓上方3～4 cm，切口长度较经典翼点入路明显缩短。颞浅动脉主干通常起源于耳屏前方约7mm左右，于耳廓上缘发出分支［4］。翼点入路时由于切口起于耳屏前方，容易造成颞浅动脉主干损伤，本组颞浅动脉损伤率高达68.9%，这也是翼点入路出血量较多的原因之一。眶上外侧入路切口下缘起自颞浅动脉主干上方，因此不会造成颞浅动脉的损伤。通过研究发现，应用翼点入路，有6例患者出现不同程度的颞肌萎缩，主要是同健侧肌肉相比明显菲薄，甚至出现肌肉内陷，影响患者容貌。我们分析这与颞浅动脉损伤有直接关系，当然也与翼点入路骨质缺损范围较大有关。

图1黑色实线为翼点入路手术切口，虚线为骨瓣大小；红色实线为眶上外侧入路手术切口，虚线为骨瓣大小

我们运用眶上外侧入路，采用头高体位，额部后仰，向对侧偏转15°～30°，使额叶通过重力作用自然下垂，开颅后首先打开额底池，然后打开颈动脉池、视交叉池释放脑脊液，必要时开放终板池，甚至Paine点穿刺额角降低颅内压［5］。顺行分离外侧裂，松解额颞底面蛛网膜粘连，暴露颈内动脉近端，建立近端控制，然后向远端探查，直至夹闭动脉瘤。对比骨窗大小发现，眶上外侧入路重点在于对额底的暴露，几乎不需要显露侧裂外侧的颞叶部分，骨窗大小明显缩小，而翼点入路同时暴露额颞叶，平均骨窗范围达到4.12cm2；翼点入路重点在于外侧裂的解剖，对蝶骨嵴的磨除范围更广，故骨质缺损程度更大，眶上外侧入路对蝶骨嵴磨除要求不高，因此骨质缺损范围也较小，平均仅0.39 cm2，不到翼点入路骨质缺损的一半。这也是翼点入路开颅程序繁琐，开关颅时间较长，创面较大的原因。本文翼点入路有2例术后出现颅内感染，表现为高热、意识障碍、颈强直等，腰穿脑脊液浑浊，均经反复培养出同一细菌而确诊，其中1例病人因急性脑积水、感染播散而最终死亡，而眶上外侧入路患者无脑脊液漏及颅内感染发生。这可能与翼点入路手术切口大、暴露时间更长、术中出血较多、创伤较大有一定的关系。

对于Hunt分级4-5级患者［6］，常合并颅内血肿、脑肿胀、脑积水等，颅内压常较高，侧裂及相关脑池解剖分离困难，术中可能需行去骨瓣减压缓解高颅压危象，因此适合翼点入路甚至扩大翼点入路。由于眶上外侧入路暴露范围小、骨窗小，不适合应用于此类患者。本研究选择Hunt分级1-3级患者，此类患者通常病情较轻，脑组织肿胀不重，脑损伤较轻，术后恢复也较好。对比发现，两组手术入路均能满足动脉瘤的完全夹闭，且术后GOS评分无明显差异，说明眶上外侧入路治疗前循环动脉瘤安全、有效。

SALMA教授［7］在对翼点入路和眶上外侧入路的显露范围及程度的比较研究中发现，翼点入路显露范围更广，操作空间更大。但是，眶上外侧入路具有创伤小、颞肌损伤小的优点，对鞍区、颈内动脉及前交通动脉区域病变，两者显露范围接近。

通过两组对比，我们体会到，眶上外侧入路优势有：手术切口短、颞肌剥离范围小，不会损伤颞浅动脉；骨窗范围小，骨质缺损少，开关颅时间明显缩短，出血明显减少；术后发生脑脊液漏、颅内感染、颞肌萎缩、面瘫等并发症几率低；该入路重点暴露额底，有效暴露范围能达到标准翼点手术人路的要求，适合床突上段、A1段、M1段、前交通动脉瘤的显露和夹闭。

总之，眶上外侧入路简化了手术流程、缩短手术时间，降低了开颅相关并发症，一定程度上可作为传统翼点入路的替代，适合在低分级的前循环破裂动脉瘤中推广应用。

［1］赵继宗，李京生，王硕，等.颅内动脉瘤1041例显微手术治疗临床研究［J］.中华医药杂志，2003，8（1）：6-8.

［2］HEMESNIEMI J，ISHII K，NIEMELA M，et al.Lateral supraorbital approach as an alternative to the classical pterional approach ［J］.Acta Neurochir Suppl，2005，94：17-21.

［3］HEMESNIEMI J，DASHTI R，LEHECKA M.et a1.Microneurosurgical management of anterior communicating artery aneurysms［J］.Surg Neurol，2008，70（1）：8-28.

［4］范鹏举，张丕红，杨兴华，等.颞浅动脉分支与静脉伴行解剖基础及临床应用［J］.中华烧伤杂志，2010，26（4）：268-271.

［5］CHA KC，HONG SC，KIM JS.Comparison between Lateral Supraorbital Approach and Pterional Approach in the Surgical Treatment of Unruptured Intracranial Aneurysms［J］.J Korean Neurosurg Soc，2012，51（6）：334-337.

［6］景文记.超早期手术治疗伴有颅内血肿的前循环破裂动脉瘤［J］.中华神经外科杂志，2013，29（5）：525.

［7］SALMA A，ALKANDARI A，SAMMET S，et al.Lateral supraorbital approach vs pterional approach：an anatomic qualitative andquantitativeevaluation［J］.Neurosurgery，2011，68（1）：364-372.

（责任编辑：甘章平）

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10.3969/j.issn.1002-0152.2016.03.013
*乐山市人民医院神经外科（乐山614000）

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2015-11-23）