带袢微型钢板治疗陈旧性下胫腓联合不稳

刘欣伟，田　竞，周大鹏，赵　勇，项良碧，柳云恩，张玉彪，侯明晓



·论著·

带袢微型钢板治疗陈旧性下胫腓联合不稳

刘欣伟，田竞，周大鹏，赵勇，项良碧，柳云恩，张玉彪，侯明晓

目的观察应用带袢微型钢板治疗陈旧性下胫腓联合不稳的临床疗效。方法对2011年1月～2013年1月收治的23例陈旧性下胫腓联合不稳患者采用带袢微型钢板弹性固定的方法进行手术治疗，其中男性19例，女性4例；年龄33～47岁，平均(38.4±5.1)岁。术中对内踝和下胫腓联合间隙清创后，用2枚带袢微型钢板实施下胫腓联合固定。采用美国足踝外科协会踝关节功能评分(AOFAS)进行疗效评定。结果本组病例随访7～27个月，平均(15±5.8)个月。踝关节周围骨折均获愈合，平均愈合时间10～18周，平均(10.5±3.5)周。术后3d、2个月和6个月复查X线及CT提示下胫腓联合间隙良好，无植入物移位、下胫腓再次分离、切口感染、愈合不良及静脉血栓等并发症发生。术前AOFAS评分(65.23±14.45)分，术后(87.37±12.58)分，全部病例较术前明显改善，评分比较均有显著性差异(P<0.05)。结论带袢微型钢板治疗陈旧性下胫腓联合不稳利于患者早期康复，临床疗效满意。

下胫腓损伤； 踝关节； 固定； 钢板

下胫腓联合损伤在足踝外科领域较常见，占踝关节损伤的1%～11%[1]。若急性损伤未得到及时、有效的治疗而形成陈旧性下胫腓联合不稳后，踝穴的完整性遭到破坏，造成踝关节远期不稳定，并极易导致创伤性关节炎的产生[2]。传统的下胫腓联合固定多采用AO 3.5mm皮质螺钉，由于陈旧性下胫腓联合分离伤后，下胫腓联合处的纤维连接已经很难形成，一旦螺钉取出，则可能再次发生下胫腓联合分离。2011年1月～2013年1月笔者应用带袢微型钢板(Endobutton)治疗陈旧性下胫腓联合不稳，疗效满意，现报告如下。

临床资料

1一般资料

本组23例，男性19例，女性4例；年龄33～47岁，平均(38.4±5.1)岁。致伤原因：行走时扭伤13例，道路交通伤5例，坠落伤5例。左侧8例，右侧15例。临床表现：患侧踝关节背伸和跖屈受限，踝关节不稳，无法行走，X线及CT证实踝关节间隙不对称，外踝外移。根据Weber-AO分型：B型6例，C型7例。病因：漏诊后延误治疗16例(初次手术仅对踝关节周围骨折行手术治疗，未固定下胫腓联合)；因合并颅脑损伤、胸腹部重要脏器损伤未及时处置踝关节损伤4例；因患者个人原因(如经济原因等)未于伤后接受诊治3例。所有患者受伤至手术时间3～7个月，平均(4.1±1.6)个月。

2手术方法

采用硬膜外麻醉17例，外周神经阻滞麻醉6例。取仰卧位，患肢垫高。对于合并内踝陈旧性骨折者，需积极处理内侧结构：采用内踝前缘弧形切口，锐性分离骨膜，清理关节面与踝穴间形成的肉芽组织和纤维束带样瘢痕。根据前侧穹隆或踝穴轮廓复位，空心钉固定；内踝骨折已愈合但外侧结构复位困难者，亦做内踝前缘小切口清理内侧踝穴内的软组织或微小骨片。三角韧带损伤时，特别是深层的跟距韧带断裂，断端可卷入踝穴内或骨折端，影响骨折复位。外侧结构处理：做腓骨远端前外侧切口以便同时处理外踝及下胫腓联合；如骨折已畸形愈合，则用骨刀沿腓骨皮质剔除骨痂，于原骨折线小心分离，清理嵌入的软组织、瘢痕组织和肉芽组织。复位外踝，注意纠正外踝短缩及旋转畸形，可采用踝关节外侧解剖型锁定钛板，以恢复外踝的长度和外翻角；合并内踝陈旧性骨折者，可先松解外踝，但不予复位和固定，待内侧结构处理后再行复位和固定。因为三角韧带或软骨碎块嵌顿会影响骨折的充分复位，腓骨复位困难常提示要内侧切开暴露内踝，清除嵌入骨折间隙的骨膜，压缩的骨块需要复位或植骨。下胫腓联合处理：下胫腓联合内增生的瘢痕组织，尤其增生的骨性组织会阻碍下胫腓联合复位，应彻底清创；清创后依次固定腓骨、内踝后，通过Cotton试验检查下胫腓联合是否存在不稳，如仍有不稳，则以大“C”形钳复位下胫腓联合。透视确认复位效果，于下胫腓联合及其近端1cm内，以3.5mm钻头于腓骨外侧平行于踝关节面，沿由后向前30°角钻孔，穿透4层皮质，选择袢长度合适的袢微型钢板，于两侧穿入2号爱惜邦缝线用于导引和调整钢板位置，以1枚直型长针将钢板侧导引线由胫骨内侧穿出，并通过导引线将钢板导入胫骨髓腔内；牵拉高分子袢侧的导引线，同时通过钢板侧导引线来调整钢板位置，使钢板与胫骨纵轴平行并紧贴胫骨皮质；将另一枚袢微型钢板穿入由腓骨外侧穿出的高分子袢，形成卡锁结构，袢略长导致张力不足，通过旋转钢板使高分子袢缠绕并达到所需张力；将预先穿于钢板外侧孔的2号爱惜邦缝线打结，避免高分子袢从钢板上脱落。术毕常规冲洗及关闭切口。

3术后处理

术后用短腿石膏托外固定3周，去除石膏托后可进行踝关节部分负重练习，术后2个月可完全负重。术后3d、完全负重前(2个月)及6个月需复查X线及CT以了解内固定装置是否移位，下胫腓是否再次出现分离等情况。

4疗效评定及统计学分析

结　果

本组病例随访7～27个月，平均(15±5.8)个月。踝关节周围骨折均获愈合，平均愈合时间10～18周，平均(10.5±3.5)周。术后3d、2个月和6个月复查X线及CT提示下胫腓联合间隙良好。无植入物移位、下胫腓再次分离、切口感染、愈合不良及静脉血栓等并发症发生。术前AOFAS评分(65.23±14.45)分，术后(87.37±12.58)分，全部病例较术前明显改善，评分比较均有显著性差异(P<0.05)。

讨　论

漏诊和漏治是导致陈旧性下胫腓联合不稳形成的主要原因之一。目前临床上主要通过影像学检查确诊下胫腓联合损伤，由于检查方法和对象的差异，对下胫腓联合损伤的影像学诊断标准尚存在一些争议。罗彪等[3]选取492例正常踝关节进行数字X线摄影，利用影像归档和通信(PACS)系统对下胫腓联合间隙、下胫腓联合重叠影、踝关节内侧间隙等进行模拟测量，提示若下胫腓联合间隙>5.50mm、正位片上下胫腓联合重叠影宽度<3.18mm，踝关节内侧间隙>5.02mm则应考虑存在三角韧带损伤，同时应注意是否存在下胫腓联合分离。Amendola等[4]则得出了下胫腓联合间隙正常值为<6mm，胫腓骨重叠在前后位应<6mm，在踝穴位<1mm的结论。 Hintermann等[5]对288位急性踝关节骨折患者的X线与踝关节镜所见进行了对比，发现基于X线诊断的Weber分型与下胫腓联合损伤的发生情况并不一致。CT对于2～3mm的下胫腓联合损伤显示率可达100%，而对于1mm的下胫腓联合损伤则无法显示。高化等[6]对36例踝关节骨折合并下胫腓联合损伤的影像学资料进行了研究，认为CT能够减少X线由于人为因素的干扰对下胫腓联合分离致踝关节不稳的漏诊。在本研究中，漏诊后延误治疗占总病例数的69.6%(16/23)，在一定程度上反映出临床医师在日常工作中可能会存在一定程度的“关注偏向”，对于内踝、外踝的骨折能够进行及时、准确的诊断与治疗，而下胫腓联合的损伤却易被忽略。笔者认为，在踝关节周围损伤的诊断中，CT亦可作为一种常规的影像学手段予以实施，通过CT扫描不仅可以了解踝关节各个骨损伤的严重程度及移位情况，亦能够很好地观察到下胫腓联合的移位情况，从而尽量避免漏诊、漏治。

在内固定材料的选择上，采用AO皮质骨螺钉固定下胫腓联合是目前常见的选择，但这种固定方式存在取出后下胫腓联合再分离和螺钉断裂的风险[7]。Beumer等[8]用尸体小腿标本制备下胫腓联合韧带损伤的模型，用螺钉固定胫腓骨之后，使标本在承受800N力的情况下，骑车225 000转，结果发现腓骨平均外移1.05mm，超过了文献报道的正常关节间隙，因此认为螺钉不能阻止下胫腓关节间隙在正常负重情况下变宽。Wolf和Amendola[9]所治疗的14例下胫腓联合分离损伤患者有2例(14.3%)在取钉后再次出现了下胫腓联合的分离，而秦冠军等[10]则发现3例(16.7%)出现上述状况，认为这在陈旧性下胫腓联合分离损伤中更为明显。Wang等[11]则研究发现，在步态周期中，踝关节的垂直负荷是体重的5.2倍，而腓骨则需承担其中的17%，如果没有形成纤维连接或存在持续的稳定机制，仅以螺钉的强度很难维持局部的稳定，容易发生螺钉断裂。因此，是否有一种内固定方法能够尽量避免或减少前面提到的风险，对骨科医师提出了新的思考。

笔者通过总结临床经验教训，采用双袢微型钢板弹性固定治疗陈旧性下胫腓联合不稳，本组病例未出现植入物移位、下胫腓再次分离、切口感染、愈合不良及静脉血栓等并发症发生。术前AOFAS评分(65.23±14.45)分，术后(87.37±12.58)分，全部病例较术前明显改善，疗效可靠，笔者认为此方法的适应证对于下胫腓联合不稳而言，无论新鲜或陈旧性者，均较为适用。该方法具有以下优、缺点，优点： (1)无需二次手术取出，固定效能持续存在，有效避免下胫腓联合出现再次分离； (2)弹性固定，更符合生物力学要求，保留了下胫腓联合的生理性微动； (3)短节段固定，可以减少“电线”效应，保持内固定结构张力； (4)使用高分子袢替代聚乙烯缝线，固定强度更大、效果更显著； (5)对于单纯下胫腓联合前韧带损伤的患者，可以作为韧带重建的替代术式； (6)避免了自体肌腱移植手术所增加的副损伤； (7)允许患者早期负重，避免了骨萎缩或继发骨质疏松。缺点： (1)存在软组织激惹的可能； (2)价格较贵，限制了其推广应用； (3)外科医师学习曲线相对较长。

通过本研究，笔者认为带袢微型钢板治疗陈旧性下胫腓联合不稳临床疗效满意，利于患者康复，但此方法大样本、长期随访和临床评价等工作尚需要进一步进行。

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[5] Hintermann B，Regazzoni P，Lampert C.Arthroscopic findings in acute fractures of the ankle[J].J Bone Joint Surg(Br),2000,82(3)：345-351.

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[9] Wolf BR,Amendola A.Sundesmosis injuries in the athlete: when and how to operate[J].Curr Opin Orthop,2002,13(2):151-154.

[10] 秦冠军，林昂如，裴国献.踝关节骨折脱位中下胫腓联合分离的诊断与治疗[J].中华创伤骨科杂志,2006,8(5)：481-482.

[11] Wang Q,Whittle M,Cunningham J,et al.Fibula and its ligaments in load transmission and ankle joint stability[J].Clin Orthop Relat Res,1996,(330):261-270.

(本文编辑： 郭卫)

Endobutton fixation for old inferior tibiofibular joint instability

LIUXin-wei1,TIANJing1,ZHOUDa-peng1,ZHAOYong1,XIANGLiang-bi1,LIUYun-en2,ZHANGYu-biao2,HOUMing-xiao2

(1.Department of Orthopedics,General Hospital of Shenyang Military Area Command of Chinese PLA,Shenyang 110016,China; 2.Laboratory of Severe Wound and Trauma of Chinese PLA,Shenyang110016,China)

ObjectiveTo observe the clinical efficacy of endobutton fixation for old inferior tibiofibular joint instability. MethodsFrom Jan.2011 to Jan.2013,23 cases of old inferior tibiofibular joint instability were treated by the endobutton elastic fixation. There were 19 males and 4 females in this study,with an average age of(38.4±5.1)years(range 33-47). Surgery were operated on the medial malleolus and the inferior tibiofibular joint space after debridement,using two endobuttons for the tibiofibular syndesmosis fixation. Follow-up was evaluated with the ankle function score of American Orthopaedic Foot & Ankle Society (AOFAS) for postoperative efficacy evaluation. ResultsThe patients were followed up from 7 to 27 months with an average of (15±5.8)months. The patients were followed up from 7 to 27 months with an average of (15±5.8) months. Ankle fractures were healed,with an average healing time of (10.5 ± 3.5) weeks (range from 10 to 18 weeks). Re-examination of X-ray and CT indicated good tibial joint clearance at the 3rd day,2 months and 6 months after operation. No displacement of implant,re-separation of the inferior tibiofibular joint,infection of incision, poor healing and complications such as venous thrombosis were found. Pre-operative AOFAS score (65.23±14.45) and postoperative scores (87.37±12.58) points were obviously improved and had significant difference(P<0.05). ConclusionEndobutton fixation for old inferior tibiofibular joint instability is good for patients with early rehabilitation and clinical curative effect is satisfied.

inferior tibiofibular injury; ankle joint; fixation; plate

1009-4237(2016)04-0208-03

辽宁省科技攻关(2012125007)

110016 辽宁，沈阳军区总医院骨科(刘欣伟，田竞，周大鹏，赵勇，项良碧)，全军重症战创伤实验室(柳云恩，张玉彪，侯明晓)

周大鹏，E-mail：me3210@163.com

R 683.42

A【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2016.04.005

2015-01-04；

2015-05-13)