改良腓肠神经营养血管逆行皮瓣修复踝部组织缺损中的临床运用

潘敬舜，刘生和



·论著·

改良腓肠神经营养血管逆行皮瓣修复踝部组织缺损中的临床运用

潘敬舜，刘生和

目的探讨改良腓肠神经营养血管肌皮瓣逆行修复踝部软组织缺损并重建皮瓣感觉功能的临床效果。方法2010年3月～2014年3月对13例足踝部软组织缺损的病例，采用改良逆行腓肠神经营养血管肌皮瓣转移方法，将皮瓣旋转点改为外踝上5cm,根据创面大小及最远端距离调整旋转点位置,筋膜蒂宽度在3～5cm,将腓肠神经与小隐静脉包含在蒂内，采用明道转移修复创面。结果13例中11例完全存活，2例皮瓣远端皮肤部分坏死，经换药瘢痕愈合。随访6～24个月，平均15个月，皮瓣质地优良，无局限性臃肿，感染治愈均无复发。结论改良带腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣修复足、踝部皮肤缺损不需吻合血管,操作简便,安全可靠,是修复足踝部皮肤缺损的理想皮瓣。

组织缺损； 踝部； 腓肠； 神经营养； 皮瓣； 修复

随着工业、交通工具蓬勃发展,高能量损伤病例日益增多，小腿和踝部深在软组织缺损的修复一直是难以解决的问题,长期以来许多学者为此设计出多种不同的手术方式。张世民等[1]报道皮神经营养血管皮瓣的解剖和临床应用很好地解决了这一难题，为治疗此处的组织缺损提供了一种全新的选择，也成为临床上足、踝部大面积皮肤软组织缺损、深部组织外露常用术式,效果良好，但常存在蒂部臃肿、卡压致静脉回流障碍等问题。宝应县中医院2010年1月～2014年12月改良使用腓肠神经营养血管皮瓣修复治疗13例足踝部软组织缺损的患者，获得了较好的临床效果，现报道如下。

临床资料

1一般资料

本组13例，男性9例，女性4例；年龄16～55岁，平均37.1岁。道路交通伤8例，机器挤压伤2例，烧伤1例，慢性溃疡2例。均为小腿及踝部软组织缺损，其中6例伴有不同程度的骨及肌腱外露，3例术后钢板外露，4例皮肤感染皮肤缺损。缺损面积：4cm×6cm～9cm×12cm。

2手术方法

先行清创术、抗感染等处理，直至创面完全清洁后再行手术。术前依据受区创面设计好供区皮瓣：窝中点至外踝与跟腱中点连线为皮瓣中轴线，蒂的旋转点外踝后上方5cm。从皮瓣近端开始切取，切开皮瓣远端及两侧的皮肤直至深筋膜下，确认腓肠神经在皮瓣内，锐性切断神经及伴行营养血管的近端，并结扎小隐静脉，继而向远端分离皮瓣，注意勿使深筋膜与皮下分离。分离时注意将深筋膜与皮肤随时固定，并确保其内外侧发支均包含于皮瓣中，直至分离到术前确定外踝上神经营养血管穿出部位，仔细分离勿损伤，确定血管进入皮瓣中。如受区有可供吻合的静脉，则在近端游离出小隐静脉，以备吻合用。如不能进行小隐静脉与受区静脉吻合，则将蒂部设计成为2～3cm宽皮条的皮肤筋膜蒂，筋膜层可宽于皮肤蒂2cm。皮瓣切取完成后可经皮下隧道或切开的受区通道，将皮瓣转位至受区修复创面。给予无张力缝合，术后放置引流条，皮瓣供区缺损区域能直接缝合的尽量拉拢缝合，供区太大时，亦可以植皮或减张缝合。取大腿中厚皮游离植皮覆盖时，打包包扎要紧密，术后密切观察皮瓣血运情况。

3术后处理

术后继续静脉应用敏感抗生素，可同时使用活血通络的药物；石膏托适当固定肢体，抬高患肢，减轻肿胀。供区游离植皮区术后7d换药，受区术后2～3d换药1次。使用凡士林纱条防止敷料与手术区皮肤粘连，注意勿压迫蒂部，受区敷料取出，观察血运。

结　果

改进应用后13例皮瓣成活(其中11例完全成活，2例皮瓣远端边缘部分坏死，经换药后愈合)。经6～24个月随访，下肢功能及外形恢复满意, 无臃肿，保留神经的5例患者供区及神经支配区域，经定量感觉检查(QST)及两点辨别觉检查显示感觉功能恢复良好,无不良反应及并发症发生。典型病例见图1。

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图1患者男性，65岁，因车祸致外踝骨折入院，行钢板内固定治疗，术后1个月皮肤破溃缺损，钢板外露。a.术前：左外踝骨折术后1个月钢板外露,皮瓣设计; b.术中：带腓肠神经营养血管逆行皮瓣切取； c.术中：逆行皮瓣修复创面缝合后; d.术后：3个月后随访创面愈合情况

讨　论

1解剖基础

1992年，Masquelet等[2]研究发现围绕皮神经的营养血管对皮肤血供有重要作用。钟世镇等[3]则认为：在腓肠神经走行中，有两条纵行的血管网伴行，一条是腓肠神经旁的节段血管形成的链状吻合，另一条是神经内的营养血管形成的吻合网。每一血管网都发出分支与相邻的筋膜血管网形成吻合，这些丰富的血管吻合网，是腓肠神经营养血管皮瓣的解剖学基础[4]。

2设计要点

拟切取的皮瓣面积应与缺损区大小相符。皮瓣掀起后，其皮肤、皮下脂肪及深筋层还有一定的厚度，因此，所取皮瓣面积应较缺损区大15%，才能很好修复创面[5]。皮瓣蒂的长度应等于或略长于从皮瓣旋转点到软组织缺损近端的距离。笔者认为在切开深筋膜后，应立即将皮下组织和深筋膜层缝合固定数针，以防止皮下组织和深筋膜分离而影响皮瓣血供。对于皮瓣蒂较长，旋转时建议使用明通道，以防皮瓣血运受影响,逆行转移时，皮瓣旋转点不宜低于外踝上5.0cm[6]。

3注意事项

(1)创面严格彻底清创是手术成功的基础。(2)术中使用止血带可使视野清晰，减少失血量，根据本组病例，未明显增加术后感染坏死的发生。(3)深筋膜层有效的保护是确保皮瓣成活的关键。皮瓣切取前，先找到腓肠神经、营养血管及小隐静脉，切取时皮瓣边缘皮肤应与深筋膜缝合固定，以免皮肤与深筋膜脱套而影响皮瓣血供。在腓肠神经两侧还带上一层肌袖以便更好地保护位于深筋膜层的肌皮支。(4)处理血管蒂时,尽可能保留皮下深筋膜组织。切开蒂部皮肤,沿真皮下向两侧剥离,尽可能保留皮下组织中的血管网,以增加静脉网,不必显露神经及小隐静脉。皮瓣面积大,可适当增加蒂宽,以保证血供和回流。(5)皮瓣的逆行转位时，可借助明道转移，防止血管蒂扭转或受压。必要时蒂部带皮蒂或皮管。(6)设计皮瓣面积一定要根据情况比创面稍大。(7)踝部组织松动性小，且皮瓣的逆行转位时，蒂部容易扭转或折叠而影响血供，借助明道转移可防止暗道通过时血管蒂受压[7]。

4改良皮瓣优缺点

(1)运用改良腓肠神经营养血管皮瓣手术方式，使皮瓣血运更为丰富，皮瓣蒂部穿支及降低皮瓣旋转点扩大了皮瓣修复范围;更好地修复骨外露创面； (2)皮瓣不牺牲小腿重要血管，旋转点可在一定范围内灵活调整，逆行皮瓣可修复足跟至跖骨头以近部位的软组织缺损，成活率更高； (3)保留患者小腿皮瓣供区及神经支配区的感觉功能,减少对患者的损伤,手术更为简便安全。

[1] 张世民，刘大雄，张连生，等．远端蒂皮瓣的血液循环特征及临床意义临床应用[J]．中华临床解剖学杂志，1998，16(2)：103．

[2] Masquelet AC，Romana MC，Wolf G.Skin island flaps supplied by the vascular axis of the sensitive superficial nerves: anatomic study and clinical experience in the leg[J].Plant Reconstr Surg，1992，89(6):1115-1121.

[3] 钟世镇，徐永清，周长满，等.皮神经营养血管皮瓣解剖基础及命名[J].中华显微外科杂志，1999，22(1)：37.

[4] 艾振华.腓肠神经营养血管皮瓣修复足踝软组织缺损[J].中国医师杂志,2010,(21):345.

[5] 农明善,张伟敏,陈凯宁,等.腓肠神经营养血管肌皮瓣修复足踝软组织缺损[J].中华显微外科杂志,2011,34(4):123-124.

[6] 史强,章宏伟,董政,等.腓肠神经营养血管皮瓣修复小腿下段、足踝软组织缺损的临床应用实用[J].临床医药杂志,2010，14(15):125.

[7] 张金喜,朱建龙,余伟彪,等.腓肠神经营养皮瓣修复足踝周围软组织缺损创面[J].浙江创伤外科,2013,(5):35.

(本文编辑： 郭卫)

Modified retrograde sural neurofasciocutaneous flap for treating the soft tissue defect of ankle

PANJing-shun1,LIUSheng-he2

(1.Department of Orthopedics, Jiangsu Baoying Traditional Chinese Medicine Hospital，Baoying225800,China;2.Trauma Orthopedics Center,Shanghai No. 6 People’s Hospital,Shanghai200030,China)

ObjectiveTo evaluate the clinical effect of modified retrograde sural neurofasciocutaneous flap for treating the soft tissue defect of ankle. MethodsFrom Mar.2010 to Mar.2014,13 cases of soft tissue defect at the lower leg and ankle were repaired with retrograde sural neurofasciocutaneous flap modified by harvesting a patch of gastrocnemius muscle simultaneously. The flap rotation point was 5 cm superior to the external ankle and the accurate location was adjusted according to the size of the wound and the distance to the far end. The width of the fascial pedicle was 3 to 5 cm including the sural nerve and small saphenous vein into the flap，with an open tunnel for the transferred fascial pedicle. ResultsAll of the 13 cases were followed up for 6-24 months,11 cases survived totally,and 2 cases had partial necrosis at the distal part,which healed secondarily after dressing change. All the flaps had good quality,satisfactory appearance,and the defects with infection were cured without recurrence. ConclusionModified retrograde sural neurofasciocutaneous flap is a favourable choice for soft tissue defect in lower leg and ankle for its reliable blood supply,strong anti-infection ability,good appearance and easy operation.

tissue defect; ankle; sural; nerve neurotrophic; flap; repair

1009-4237(2016)04-0214-03

225800 江苏，宝应县中医院骨科(潘敬舜)； 200030 上海，上海市第六人民医院创伤骨科中心(刘生和)

R 622

A【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2016.04.007

2015-01-27；

2015-05-30)