改良Stoppa入路

欧　艺,杨洪昌,陈　戈,陈　仲



·讲座·

改良Stoppa入路

欧艺,杨洪昌,陈戈,陈仲

Stoppa入路治疗骨盆髋臼骨折以来，其安全、方便等优点逐渐被广大医生所接受，特别是近年来对此入路的应用以及相关内植物的研究达到了空前的进步。大量文献报道通过此单一入路运用特殊的内植物治疗复杂骨盆髋臼骨折能够取得满意的临床疗效，说明Stoppa 入路的发展为复杂骨盆髋臼骨折的治疗提供了一个重要的辅助手段。

骨盆骨折； 髋臼骨折； Stoppa入路； 钢板

目前经改良Stoppa入路治疗骨盆髋臼骨折在世界范围内受到越来越多的关注和重视[1]。近年来文献报道很多，远远高于髂腹股沟入路。Pubmed数据库(英文)统计：1993年～2013年23篇，2013年8篇，2014年15篇、2015年12篇，万方数据库(中文)统计：2009年～2013年有47篇，2012年12篇、2013年13篇，2014年13篇，2015年13篇分别从应用、解剖、发展等各个方面进行了研究，大有取代经典、常规的髂腹股沟入路的趋势。随着这一从腹膜外、耻骨后间隙显露、复位、固定复杂骨盆髋臼骨折的手术入路使用的逐渐增多，其安全、方便等优点被越来越多的医生所接受。随之而带来的内固定物、固定方式的研究也逐渐兴起[2-4]。2015年初，JOT等杂志集中发表了一批有关此入路应用的文章，说明对此入路的应用、研究及兴趣已达到了空前的阶段[1]。

1改良Stoppa入路的历史

改良Stoppa入路(modified Stoppa)在国内外的大量文献报道中也被称为：前内侧入路(AIP)、扩展的Pfannenstiel入路(extended Pfannenstiel)、髂腹股沟入路的第三窗[1,5-9]。最早是法国疝外科专家Stoppa教授于1984年报道使用Stoppa入路修补复杂的腹股沟疝、切口疝[10]。切开腹白线暴露腹膜外间隙，向下可以到达前列腺，向两侧到达髂腰肌。1993年，Hirvensalo首先应用该Stoppa入路治疗骨盆骨折，沿真骨盆缘下方放置钢板，跨髋臼固定高位耻骨支骨折，认为该入路操作简单、钢板塑形容易。1994年Cole和Bolhofner[11]使用Stoppa入路从前内侧显露髋臼骨折，可完全暴露并直视整个四边体，将钢板直接支撑于四边体内侧，以获得更好的稳定性(图1)。

图1Cole早期使用Stoppa入路治疗髋臼骨折

2006年，荷兰学者Ponsen等[12]使用下腹正中Stoppa入路治疗骨盆髋臼骨折(图2)。2007年Hirvensalo将此入路进行改良，将原有过脐的纵行切口缩短至脐下，不必显露、分离血管束，保留腹直肌止点，减小了创伤，必要时再辅以髂窝入路，便可完全直视整个髋臼内侧部分(图3)。

图2　Ponsen使用下腹过脐之纵行Stoppa入路

图3缩短至脐下的改良Stoppa入路联合髂窝入路即可显示

整个髋臼内侧部分

国内最早采用该入路的是2008年北京积水潭医院[13]及2010年云南省第二人民医院[14]，均取得了很好的疗效。近年来，有学者再对Stoppa入路进行了改良，采用经腹直肌旁入路等微创小切口治疗单侧髋臼骨折，能保留腹直肌，减少切口疝，也取得了一定疗效(图4)[15]。

图4　微创小切口治疗骨盆、髋臼骨折术后情况

2改良Stoppa入路基本操作要点

患者取平卧位，患侧下肢消毒包裹至股骨中段，可自由活动髋膝关节。术者站于患者健侧，于脐下2cm至耻骨联合纵行做一长8～12cm的切口，切开皮肤、皮下组织、腹白线，打开耻骨后间隙，腹膜外钝性分离，使用腹腔拉钩，将腹膜向后内侧牵开，注意避免不必要的深部的组织分离以减少出血及医源性损伤的风险。钝性分离并探查耻骨上支中部，是否存在死亡之冠(Corona Mortis)，即闭孔血管与髂外血管之间的交通支。此时术者视线与此血管走行方向几近垂直，有充足的空间对其进行进一步结扎处理(图5)。腹壁连同髂外动、静脉向外上拉开,此时若牵开困难，可适度屈曲患侧髋、膝关节，以放松髂腰肌及神经血管束。拉钩切忌粗暴使用，因髂外血管裸露于术野顶部，应小心操作避免损伤。切断腹直肌在耻骨上的附着点，可放松腹直肌的牵拉，使显露更充分，但切断腹直肌头、影响早期恢复的弊端显而易见。笔者的经验是自骨膜下锐性剥离，向外掀起腹直肌，而不是直接切断。缝合时只需缝合腹白线，保留了腹直肌的长度、张力，这样可显露耻骨联合至骶髂关节、真骨盆缘及四边体。而四边体骨折移位通常是向内侧移位，通过此入路能更好地对其移位有整体的观察和把握，并能够更有效地对其进行复位。

3改良Stoppa入路与传统手术入路对比

从80年代开始移位的髋臼骨折切开复位内固定取得了满意的效果[16]。目前的共识是：绝大多数移位的髋臼骨折适应于手术治疗，以允许早期行走和减少创伤性关节炎发生

图5实际操作中对Corona Mortis的良好显露，并有充足空间及角度对其进行进一步处理

机会。对于髋臼前柱及骨盆前环的损伤，早期主要采用髂腹股沟入路，其优点主要体现在：入路切口隐蔽、不损伤外展肌、术后恢复快、异位骨化及坐骨神经损伤发生率为0～2%；但是此入路手术操作复杂，需要解剖股外侧皮神经、髂腰肌和股神经、髂外血管淋巴管束以及精索或子宫圆韧带等重要结构，且术中需反复牵拉血管、神经，增加了术后医源性损伤及血栓的风险，在最后关闭切口时如处理不当容易发生医源性疝的问题。在此基础上发展的改良髂腹股沟入路虽然减少了手术的操作，避免了重要组织的牵拉，但毕竟暴露有限，目前主要作为辅助切口显露前壁骨折。

而改良Stoppa入路则避免了过多重要组织的分离，减少了损伤，明显缩短了手术时间及操作复杂程度。与实际操作中相比，髂腹股沟入路更能直视真骨盆内的骨折及损伤，避免了因显露不足而致的血管、神经继发性损伤[17-19]。可以直视下处理“Corona Mortis”，有充足的空间分别结扎血管双侧断端，因此笔者认为“死亡之冠”名不副实。对于骨折的复位来说，与髂腹股沟入路相比，髂腹股沟入路就如站在屋顶隔着股外侧皮神经、髂腰肌、股神经、髂外血管淋巴管束以及精索或子宫圆韧带四根房梁对墙壁进行维修，而改良Stoppa入路则是站在屋内对墙壁进行维修，方便性、可操作性显而易见。

4改良Stoppa入路的临床应用

在早期Cole和Bolhofner[11]即提出了Stoppa入路的适应证包括部分双柱、横行、T型骨折。笔者总结的改良Stoppa入路适应证为：骨盆前环骨折、没有后壁骨折的髋臼骨折(前柱、横行、T型、前柱伴后半横行骨折、双柱)。相对禁忌人群为：既往下腹部接受过手术；女性患者既往有过盆腔炎症病史；患侧髋关节不能屈曲。其并发症为： (1)腹壁、切口疝； (2)髂外血管的痉挛、损伤、栓塞； (3)闭孔血管、神经的损伤。

以往通过髂腹股沟入路，对髋臼四边体的骨折移位常常难以有效复位并固定。究其原因，并不是因为髋臼四边体菲薄的解剖关系难以有效固定而影响治疗结果。而是因为四边体骨折块通常与前柱或后柱骨折块为一体并向内侧移位；如果四边体没有得到良好复位，那就意味着柱的复位不满意，从而影响疗效。改良Stoppa入路对于髋臼前、后柱、四边体骨折的显露明显优于传统入路，且因操作角度的关系更容易对其进行复位固定。在此基础上国内外学者对于局部内固定物的应用进行了大量的研究和应用[20-21]，如用桡骨远端钢板、T型钢板、重建钢板等不同形状钢板对局部骨折移位进行阻挡固定，其对四边体骨折移位的稳定主要起到支撑作用，较传统方法采用髂腹股沟入路时仅能以螺钉由前方向后方几乎悬吊式的固定要更符合生物力学的特性，更有效阻挡四边体部分向内的移位趋势(图6)[22]。

图6　图示以钢板阻挡骨折移位相比螺钉固定更有效

随着对此入路的进一步掌握和运用，其能良好显露髋臼内侧、操作简便、安全等优点被逐渐地放大。一些医生已经不仅仅满足于通过此入路仅仅固定骨盆前环的损伤，而是设法通过此单一入路对累及前后柱的复杂髋臼骨折进行有效复位及固定，并取得了满意的疗效。而通过一个入路解决前后方的问题无疑能给患者带来诸多益处，如减少手术创伤，缩短手术时间、减少出血，其次降低了异位骨化、感染、神经损伤等并发症的发生概率而直接影响治疗效果。许多[23-24]报道采取单一髂腹股沟入路以螺钉治疗累及后方的复杂髋臼骨折并取得良好疗效。但即使抛开上述髂腹股沟入路缺点，通过此入路仍然存在难以直视后方骨折甚至进行复位操作、仅能以螺钉固定后方骨折的问题。笔者通过对改良Stoppa入路的进一步研究，率先采取了通过改良Stoppa入路于骨盆前内侧(常规后路固定后柱的钢板的内侧投影处)铺设预弯之重建钢板直接固定后柱骨折来治疗复杂髋臼骨折的方法(图7、8)，并取得了良好疗效(图9)。此项钢板运用在国内外文献中均未见相同报道，故笔者参照髂坐线的命名原则命名其为髂坐钢板。虽然目前尚缺乏生物力学研究的支持，但通过钢板直接固定后方骨折所起到的支撑和固定的作用，从阻挡骨折移位的趋势和对后方骨折的旋转控制来说，相比仅以螺钉固定提供的悬吊式力量应该更符合骨折固定的要求[22，25]。

图7　内侧髂坐钢板与后侧常规后柱钢板互为投影，固定区域一致

图8　虚拟图像显示之髂坐钢板固定区域

图9患者女性，63岁。诊断为右髋臼T型骨折，行右髋臼骨折切开复位内固定术，经Stoppa入路以前内侧髂骨至坐骨结节钢板直接固定后柱。术后X线片示髋臼获得解剖复位，术后2周出院

5展望

目前，对改良Stoppa入路的研究及兴趣已经达到了一个高峰，其相比传统入路简单、易掌握、方便复位及安放钢板等优势正在进一步得到国内外医生的认可。当然，没有任何一个手术入路是万能的，改良Stoppa入路也并不能完全取代传统手术入路，而只是提供了一个重要的辅助手段。但笔者相信，随着对改良Stoppa入路的进一步应用和深入的研究，其在复杂骨盆髋臼骨折治疗中的应用将越来越广泛。

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(本文编辑： 郭卫)

Modified Stoppa approach

OUYi,YANGHong-chang,CHENGe,ChenZhong

(Trauma Center,The Second People’s Hospital of Yunnan,Kunming650021,China)

Since the usage of modified Stoppa approach for the treatment of pelvic and acetabular fractures,its advantages of safety and convenience are gradually accepted by the majority of doctors. Especially in recent years,the research of this approach and relative implant has reached an unprecedented level. A large number of literatures have reported that using special implants in the treatment of complicated pelvic and acetabular fractures via this approach can obtain good clinic results. This indicates that the development of Stoppa approach provides an important supplementary means for the treatment of complicated pelvic and acetabular fractures.

pelvic fracture; acetabulum fracture; Stoppa approach; plate

1009-4237(2016)04-0252-04

650021 云南 昆明,云南省第二人民医院/云南省红十字会医院

R 683.3

A【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2016.04.023

2016-01-15；

2016-03-11)