前路钢板与后路经皮骶髂螺钉治疗新月形骨盆骨折的比较研究

郭建辉，王朝晖，何波涌，唐艳平，彭中财，赵快平，刘建伟，熊　波



·论著·

前路钢板与后路经皮骶髂螺钉治疗新月形骨盆骨折的比较研究

郭建辉，王朝晖，何波涌，唐艳平，彭中财，赵快平，刘建伟，熊波

目的比较前入路钢板与后入路经皮骶髂螺钉治疗骨盆新月形骨折的疗效。方法回顾性研究2011年12月～2015年1月收治的28例新月形骨盆骨折患者，经前路钢板治疗17例(A组)，其中男性14例，女性3例；年龄21～62岁，平均33.5岁；后路经皮骶髂螺钉治疗11例(B组)，其中男性7例，女性4例；年龄20～59岁，平均32岁。骨折按照Tile分型：B2.2型18例，B2.3型10例。术后采用Majeed评分。结果28例获得随访，A组平均随访14.5(12～17)个月，B组平均随访13.2(11～20)个月。两组手术纠正骨盆后环移位分别为(11.1±4.9)mm和(11.7±5.4)mm，差异无统计学意义(P>0.05)；手术时间分别为(214±23.5)min和(153±25.5)min，失血量分别为(460±109.5)mL和(189±98.5)mL，比较差异均有统计学意义(P<0.05)。疗效参照Majeed评分：A组优13例(76%)，良3例(18%)，差1例(6%)；B组优8例(73%)，良2例(18%)，可1例(9%)，两组优良率比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论前路钢板和后路经皮骶髂螺钉治疗新月形骨盆骨折均可取得良好效果，应根据患者个体情况选择手术方式；后路经皮置钉创伤小、手术时间短、出血量少，但有严格的手术适应证和禁忌证。

骨盆骨折； 骶髂关节； 脱位； 钢板； 螺钉； 入路

骨盆新月形骨折又称经骶髂关节骨折脱位，是侧方挤压型骨盆骨折中一种特殊类型，比较少见[1-2]。以往认为新月形骨折为旋转方向上不稳定，而垂直方向上稳定，但最近有学者发现骨盆新月形骨折还可能存在垂直方向上的不稳定[3]。由于新月形骨折同时存在髂骨骨折和骶髂关节脱位，属于关节内骨折，骨折和脱位相互影响，而且常合并前环损伤，现主张手术治疗使髂骨骨折和骶髂关节脱位获得解剖复位及坚强固定。笔者2011年12月～2015年1月治疗28例新月形骨折，根据手术方式不同分为经前入路钢板治疗组(A组)和后路经皮骶髂螺钉治疗组(B组)，对两组患者的资料进行回顾性研究报告如下。

临床资料

1一般资料

A组：男性14例，女性3例；年龄21～62岁，平均33.5岁。致伤原因：均为侧方挤压暴力，其中道路交通伤14例，高处坠落伤1例，重物压伤2例。按照Tile分型：B2.2型11例，B2.3型6例。受伤至手术时间3～7d，平均6.3d。B组：男性7例，女性4例；年龄20～59岁，平均32岁。致伤原因：均为侧方挤压暴力，其中道路交通伤6例，高处坠落伤2例，重物压伤3例。骨折按照Tile分型：B2.2型7例，B2.3型4例。受伤至手术时间3～8d，平均5.7d。两组患者性别、年龄、受伤至手术时间、术前骶髂关节移位程度差异、骨折类型均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。所有手术由同一手术组完成。

2手术方法

A组：全麻或椎管内麻醉，取仰卧位，患侧臀部垫高约30°，沿髂前上棘向后做弧形切开，逐层分离达真骨盆边缘；向骶骨翼内侧显露1cm，保护L5、S1神经根，清理骨折断端。分别于髂骨和骶骨翼各打入1 枚4.5mm复位螺钉,予以骨折远端复位，克氏针临时固定骨折，直视下检查骶髂关节复位满意，C型臂机在骨盆正位、出口位和入口位再次确认。用2块4～6孔3.5mm重建钢板置于骶髂关节上方成角固定，骶侧安放1枚螺钉，髂侧安放多枚螺钉固定，必要时再沿髂翼边缘置入1块6～8孔3.5mm重建钢板固定(图1)。

B组：全麻或椎管内麻醉后，取仰卧位，C型臂机监视下牵引复位骶髂关节骨折脱位后，以髂前上棘与髂后上棘中后1/3交点为进针点，做小切口分离软组织至髂骨。C型臂机引导下应用2.5mm导针缓慢进针，经髂骨、骶髂关节至S1椎体，不超过S1中线。进针过程中反复透视骨盆正位、标准侧位、入口位、出口位，观察导针位置。确认导针位置正确后，测深，沿导针扩大钉道，拧入直径7.0mm空心骶髂螺钉(图2)。

目前对耻骨支骨折的复位标准尚未统一，多将移位>1cm作为手术复位指征[4]。本组采用耻骨联合上方(Pfannenstiel)入路、改良Stoppa入路或经皮钉棒/钉板内支架复位固定前环骨折(图1、2)。

3术后处理

术后第1天开始在床上活动髋关节，术后1、6周,3、6、9、12个月(以后每年1次)复查骨盆前后位、出口位、入口位X线片，测量骨盆后环移位。视骨折愈合情况，术后6～8周扶拐下地逐步负重。

4评估方法

按照Majeeed骨盆骨折评分方法对患者术后恢复情况进行评分：优≥85分，良70～84分，可55～69分，差<55分。采用SPSS18.0系统进行统计分析，统计分析采用χ2检验(Fisher确切概率法)，P<0.05差异有统计学意义。

abcd

图1患者男性，32岁，道路交通伤，骨盆左侧新月形骨折。DayⅡ型新月形骨折前路重建钢板成角固定，前环经皮钢板固定。a.术前X线片； b.术前CT示DayⅡ型新月形骨折； c.术前三维CT； d.术后1年X线片

ab

图2患者女性，44岁，道路交通伤，左侧新月形骨折。DayⅢ型新月形骨折后路经皮骶髂螺钉固定，前环经皮钉棒内支架固定。a.术前X线片; b.术后X线片

结　果

A、B两组28例均获得随访，A组平均随访14.5(12～17)个月，B组平均13.2(11～20)个月。A组2例术后第5～6d出现伤口渗出，经换药处理全部愈合。两组无内固定松动、断裂，无腰骶神经损伤，骨折全部愈合。A组愈合时间(4.3±1.2)个月，B组为(3.9±0.8)个月，差异无统计学意义(P>0.05)。两组手术纠正骨盆后环移位分别为(11.1±4.9)mm和(11.7±5.4)mm，差异无统计学意义(P>0.05)；手术时间分别为(214±23.5)min和(153±25.5)min，失血量分别为(460±109.5)mL和(189±98.5)mL，比较差异均有统计学意义(表1)。A组手术时间较B组增加了39.9%，手术出血量较B组增加了143.4%。临床疗效参照Majeed评分：A组优13例，良3例，差1例，优良率94%；B组优8例，良2例，可1例,优良率91%，两组优良率比较差异无统计学意义(P=1>0.05)，表1。

表1　两组患者手术时间、愈合时间、纠正位移

讨　论

骨盆新月形骨折由Borrelli等[5-6]在1996年首次报道，又称为经骶髂关节骨折脱位，为骶髂关节复合体损伤，髂骨在骶髂关节处发生骨折，骨折线延伸至髂骨嵴，并骶髂关节部分脱位。有研究发现新月形骨折虽然少见，但在骨盆骨折中发生率可达10%～15%，而且在该类型骨折的患者中很少出现因骨盆骨折引起的血流动力学不稳定或失血性休克死亡[1]。由于新月形骨折同时存在髂骨骨折和骶髂关节脱位，且往往合并前环损伤，影响骨盆环的稳定性，多主张手术治疗，以达到解剖复位和坚强固定，从而减少创伤性关节炎、慢性骶髂关节不稳和疼痛的发生，提高生活质量。

1新月形骨折的分型

新月形骨折在Tile分型中属于B2.2型或B2.3型，在Young-Burgess分型中属于侧方挤压型(LC)中的Ⅱ型[7-8]。Day、Moed等[1,9]根据新月形骨盆骨折患者CT平扫上的骨折范围和位置，将新月形骨折分成三型(Day classification)。Ⅰ型：髂骨骨折线在骶髂关节髂骨面前1/3，后方新月形骨折块稳定；Ⅱ型：髂骨骨折线通过骶髂关节髂骨面中1/3，后方新月形骨折块部分稳定；Ⅲ型：骨折线通过骶髂关节髂骨面后1/3，后方有一小新月形骨折块。他们认为该方法有利于新月型骨折手术入路的选择，并认为Ⅰ型适合选择髂腹股沟入路开放复位内固定；Ⅱ型选择后路切开复位内固定；Ⅲ型选择后路经皮骶髂螺钉固定。Calafi和Routt[10]通过大量病例研究发现，Day分型并不能解释所有新月形骨盆骨折，并发现Ⅰ型适合前路切开复位内固定，绝大多数Ⅱ型和Ⅲ型骨折(68%)可以通过闭合复位和后路经皮骶髂螺钉得到稳定，手术创伤小，但要求新月形骨块的后外侧皮质保持完整性。结合本组经验，Day分型对选择手术方式有一定指导意义。

2两种手术方式的比较

选择治疗新月形骨折的方法要根据患者的受伤机制以及影像学表现[11]。前入路手术是治疗新月形骨折的有效方法[12]，该方法可直视骶髂关节的前方，判断骨折移位程度和复位程度，避开后方已损伤皮肤软组织和后方皮质破坏不能置钉的髂骨，适用于需清理骶髂关节的骨折，内固定牢靠，C型臂机透视次数少，复位效果好。但前路开放复位内固定要求术野开阔，手术时间长、出血多(A组>B组)，增加了感染机会，手术切口大，软组织损伤重，L5、S1神经根在骶髂关节附近，手术过程中容易损伤[5]。

由于手术技术和影像学发展，微创技术在骨盆骨折中得到了广泛应用。后路经皮骶髂螺钉固定手术操作简单，创伤小，可减少出血量、手术时间和感染机会。但后路经皮置钉骶髂关节不能直视，不能直接判断复位情况；进钉点、螺钉规格要参照影像学检查，术中X射线暴露较多，无法应用于闭合复位不理想者。术中在X线透视引导下置钉，螺钉错位率达2.8%～13.2%[13]。Schweitzer等[14]报道在X线透视下经皮螺钉固定出现螺钉错位发生率2.1%～13.0%，Kim等[15]发现在三维CT引导下行经皮置钉可减少神经损伤。

3术中体会

选择前方切开钢板固定时，为防止臀上动脉和L5、S1神经根损伤，必须在骨膜下剥离至骶髂关节，并且只能显露骶骨外缘1～1.5cm，显露术野时避免持续性牵拉和压迫。本组骶骨侧均只固定1枚螺钉，无神经血管损伤发生。选择后方经皮骶髂螺钉固定时，术前需行三维CT检查，以便了解理想钉道情况，指导术中置钉。要严格把握手术适应证和禁忌证：对术前闭合复位近解剖复位，新月形骨折块后方皮质完整者可选择后路经皮手术，术中要透视确认骶髂关节基本复位后，才可在C型臂机引导下打入导针，多方位透视满意后才可置入骶髂螺钉，且不要反复进针、取出或拧入螺钉，避免错位和松动；新月形骨块的后外侧皮质不完整、骶骨解剖变异、闭合复位效果差的患者不适合选用该手术方式。

本研究中，前后路手术时间有差异(A组>B组)，两种手术时间存在组内差异，考虑部分耻骨骨折病例选择经皮钉棒/钉板内支架固定，缩短了手术时间。前后路手术纠正骨盆后环骨折移位相似，术后无内固定松动、断裂，无腰骶神经损伤，无复位丢失，骨折全部愈合。两组患者术后临床疗效优良率均达90%以上，差异无统计学意义。综上所述，笔者认为，前路钢板和后路经皮骶髂螺钉固定治疗新月形骨盆骨折均可获得满意的疗效，要根据患者个体情况选择手术方式。后路经皮置钉创伤小、手术时间快，但术前要根据影像学表现进行评估分析，严格把握手术适应证和禁忌证。

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(本文编辑： 黄小英)

Anterior plate and posterior percutaneous iliosacral screws fixation in treating pelvic crescent fracture: a comparative study

GUOJian-hui，WANGZhao-hui，HEBo-yong,TANGYan-ping,PENGZhong-cai,ZHAOKuai-ping,LIUJian-wei,XIONGBo

(Department of Orthopaedic Trauma,First People’s Hospital of Chenzhou,University of South China,Chenzhou423000,China)

ObjectiveTo compare the effectiveness of anterior plate and posterior percutaneous iliosacral screws fixation in treating pelvic crescent fracture. MethodsThe clinical data of 28 patients with pelvic crescent fracture from Dec.2011 to Jan.2015 was retrospectively analyzed. Among them seventeen patients were treated through anterior plate (group A),of whom 14 were male and 3 were female with an average age of 33.5 years (from 21 to 62 years). The other 11 patients were treated via posterior percutaneous iliosacral screws fixation (group B),of whom 7 were male and 4 were female with an average age of 32 years (from 20 to 59 years). According to the Tile’s classifacation,18 cases were type B2.2 and 10 cases were type B2.3. Majeed Function Scoring System was used after operation. ResultsAll of the 28 patents were followed-up with an average of 14.5 months (from 12 to 17 months) in group A,and an average of 13.2 months (from 11 to 20 months) in group B. The gained reduction of posterior pelvic ring fracture was (11.1±4.9)mm in group A and (11.7±5.4)mm in group B without statistical significance(P>0.05). The operation time and blood loss was (214±23.5)min, (460±109.5)mL, respectively in group A and (153±25.5)min,(189±98.5)mL, respectively in group B, with statistical significance(P<0.05). According to the Majeed Function Scoring System,there were 13 excellent cases(76%),3 good(18%),1 poor(6%) in group A and 8 excellent,2 good,1 fair in group B. The excellent and good rate had no statistical significance between the two groups(P>0.05). ConclutionBoth anterior plate and posterior percutaneous iliosacral screws fixation in the treatment of pelvic crescent fracture can provide good clinical outcomes. The selection of the treatment method must be based on the individuality of patients. Posterior percutaneous iliosacral screws fixation is minimally invasive with less operation time and blood loss. However,it has strict operation indication and contraindication.

pelvic fracture; sacroiliac joint; dislocation; plate; screws; approach

1009-4237(2016)04-0204-04

423000 湖南，南华大学附属郴州市第一人民医院骨科二区

王朝晖，E-mail：1953512526@qq.com

R 683.3

A【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2016.04.004

2015-02-16；

2015-04-27)