前路特殊塑形钛板加方形区螺钉治疗伴有对侧骨盆前环不稳定波及双柱的髋臼骨折

林冠林，陈庄洪，蔡贤华，刘曦明，王华松，张宝成



·论著·

前路特殊塑形钛板加方形区螺钉治疗伴有对侧骨盆前环不稳定波及双柱的髋臼骨折

林冠林，陈庄洪，蔡贤华，刘曦明，王华松，张宝成

目的探讨前路钛板结合方形区螺钉内固定治疗伴有对侧骨盆前环不稳定波及双柱的髋臼骨折的临床应用及疗效。方法回顾性研究广州军区武汉总医院2005年1月～2013年1月收治的涉及髋臼骨折的患者115例，按照髋臼骨折Judet-Letournel分型，收集其中一侧髋臼双柱骨折且伴对侧骨盆前环不稳定的患者19例，其中双柱骨折8例，T型骨折5例，横行骨折3例，前柱伴后半横骨折3例。男性12例，女性7例；年龄21～58岁，平均35.6岁。致伤原因：道路交通伤11例，重物砸伤5例，高处坠落伤3例。合并伤：失血性休克3例，肋骨骨折并血气胸3例，四肢骨折4例，腰椎压缩性骨折l例，腹部闭合性损伤2例，颅脑损伤1例。所有患者均采用仰卧位前路髂腹股沟入路，对侧骨盆前环不稳采用钢板螺钉固定，髋臼双柱骨折行重建钛板及经钛板3～5枚皮质骨螺钉(方形区螺钉)部分经骨表面内固定。术后应用Matta放射学标准评估骨折复位质量，定期随访，末次随访时采用改良Merle d’Aubigné和Postel评分标准评定髋关节功能。结果19例患者均获得随访，随访时间12～36月，平均18.3个月。术后骨折复位质量按Matta评分：解剖复位11例，良好6例，不满意2例。所有患者骨折均获临床愈合，愈合时间为2～6个月，平均3.8个月。末次随访改良Merle d’Aubigné和Postel髋关节功能评分：优12例，良4例，可2例，差1例，优良率为84.2%。无一例发生方形区螺钉松脱、断裂。结论前路钛板结合方形区螺钉内固定是治疗以前柱损伤为主的髋臼双柱骨折有效方法之一，但对于伴对侧骨盆前环不稳定时，其有效固定的前提是先稳定对侧骨盆前环。

髋臼骨折； 骨盆不稳； 钛板塑形； 螺钉； 内固定

随着交通业和建筑业的发展，高能量创伤日益增多，髋臼骨折的发生率也逐年升高[1-2]。临床上波及双柱的髋臼骨折是髋臼骨折中最复杂的类型，对于该类骨折的治疗，解剖复位、坚强内固定及术后康复锻炼仍是基本原则[3-4]。目前临床上设计用于治疗波及双柱髋臼骨折的内固定方式多种多样，然而尚无一种固定方式能解决所有的临床及术中问题[5]。广州军区武汉总医院2005年1月～2013年1月采用前路特殊塑形钛板加方形区螺钉治疗波及双柱的髋臼骨折，取得一定的手术经验及临床疗效，本文采用回顾性研究方法分析了19例患者的临床资料，旨在为临床更好应用特殊塑形钛板治疗波及双柱的髋臼骨折提供参考。

临床资料

1一般资料

病例纳入标准：(1)2005年1月～2013年1月在广州军区武汉总医院治疗的患者；(2)年龄18～60岁，男女不限；(3)涉及方形区、波及双柱的髋臼骨折，后柱移位不大，且伴对侧骨盆前环不稳；对侧后环稳定；(4)采用髂腹股沟入路重建钛板结合方形区螺钉系统内固定治疗者。

笔者共收治涉及髋臼骨折的患者115例，按照Judet-Letournel分型，收集其中一侧波及双柱的髋臼骨折且伴对侧骨盆前环不稳定的患者19例：双柱骨折8例，T型骨折5例，横行骨折3例，前柱伴后半横行骨折3例；男性12例，女性7例；年龄21～58岁，平均35.6岁。致伤原因：道路交通伤11例，重物砸伤5例，高处坠落伤3例。骨折按Judet-Letournel分型：所有患者均为伴有对侧不稳定的波及双柱的髋臼骨折，且后柱骨折移位不明显。合并伤：失血性休克3例，肋骨骨折并血气胸3例，四肢骨折4例，腰椎压缩性骨折l例，腹部闭合性损伤2例，颅脑损伤1例。

2手术方法

术前准备：所有患者入院后常规行患侧股骨髁上或胫骨结节骨牵引，牵引后复查X线，所有患者均行骨盆正位、闭孔斜位、髂骨斜位X线、CT平扫和三维重建，期间同时治疗合并伤。术前确定手术治疗方案及做好围手术期准备。

手术方法：采用全身麻醉，手术取仰卧位，患侧髋部垫高，或取患侧在上的侧卧“漂浮”体位消毒铺单。应用髂腹股沟入路显露从骶髂关节至耻骨联合的髋骨盆面结构，包括完整的前柱、方形区后柱的内侧表面。先直视下进行对侧骨盆前环的复位，复位满意后用合适长度重建钢板于骨盆环上方固定不稳定的骨盆前环，然后由近及远恢复骨盆环的连续性[6]，使用2或3爪复位钳器械缓慢复位方形区骨折。将AO重建钛板(普通型，辛迪思公司，瑞士)塑形(曲率稍大于弓状线)，使其沿骨盆界线放置时于方形区1/3～1/2钉孔外露于界线内缘，方形区钛板斜率小于骨盆界线骨面约15°，方形区两端钛板则与之相反，使塑形后的钛板放在骨盆界线骨面后两端上翘。两端用2枚及以上3.5mm AO皮质骨螺钉(普通型，辛迪思公司，瑞士)固定钛板，以稳定前柱或经前柱的部分骨折，经钛板钉孔平行于方形区表面钻孔，拧入3～5枚3.5mm AO皮质骨螺钉(即方形区螺钉，普通型，辛迪思公司，瑞士)，长度达远折端至少10mm。固定完成后，部分位于骨内的方形区螺钉无左右位移。经3D X线机透视确定骨折复位良好、内固定稳定、螺钉未进入关节腔后，在髂窝至耻骨后区的深、浅层分别留置引流管，关闭切口。

3术后处理

术后均给予维持重量的皮牵引14d，常规应用抗生素48h；术后3～7d内复查X线及CT平扫和三维重建。根据骨折固定情况和X线表现决定下床时间，一般10～12周后逐渐负重，并于术后1、2、3、4、6、12个月复查，以后每半年门诊随访。末次随访时采用改良Merle d’Aubigné和Postel髋关节功能评分进行评估。

结　果

本组患者手术时间为2.0～5.5h，平均4.3h；失血量为300～2 500mL，平均850mL。所有患者均获得12～36个月(平均18.3个月)随访，其中1例出现股外侧皮神经麻痹，2例出现创伤性关节炎，给予理疗及对症处理后症状得到缓解。所有患者术后骨折复位质量根据Matta放射学标准[7]评定：解剖复位11例，良好复位6例，不满意复位2例。随访中所有患者骨折均获临床愈合，愈合时间为2～6个月，平均3.8个月。末次随访时采用改良Merle d’Aubignée和Postel评分标准[8]评定髋关节功能：其中优12例，良4例，可2例，差1例，优良率为84.2%。典型病例见图1。

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图1患者女性，43岁，车祸致骨盆骨折： (1)右髋臼T型骨折； (2)耻骨联合分离； (3)左侧耻骨上下支骨折。a.术前正位X线片; b、c.CT三维重建图片； d.患者取近似平卧位，采用单一髂腹股沟入路； e.术中复位对侧骨盆前环; f.用方形区螺钉固定方形区; g、h.术后入口位、正位X线片； i～l.三维重建图片

讨　论

骨盆前环[8]指双侧耻骨上下支、耻骨联合构成的弓形结构，又称约束弓。因骨盆前环是骨盆环中相对薄弱的部位，所以骨盆前环损伤在骨盆髋臼损伤中较为常见。而随着交通业和建筑业的发展，高能量创伤日益增多，一侧髋臼双柱骨折合并对侧骨盆前环损伤的病例较为常见。对这类复杂骨折的治疗，临床上尚有争论，髋臼双柱骨折选用哪种固定效果最好？对侧骨盆前环到底需不需要处理？

临床上对于仅涉及一侧骨盆的波及双柱的髋臼骨折，治疗的难点在于髋臼后柱内侧面(即方形区)极其薄弱，难以直接进行内固定。为了改变目前临床上治疗波及双柱的髋臼骨折常采用双入路手术创伤大、术中出血多的不足，笔者自2005年尝试探索使用单一前路内固定[1]治疗波及一侧髋臼双柱及方形区的骨折。对于前路特殊塑型钛板的具体固定方式，在笔者以往的研究中已有报道[1]，这种内固定方式在治疗一侧骨盆髋臼骨折时能起到很好的治疗效果。在笔者早期的研究中[1]，其复位优良率达86.1%，与采用双入路内固定的文献[5]报道结果相似，而且未发现方形区螺钉松动、移位及断裂。笔者相关的前路特殊塑形钛板加方形区螺钉治疗髋臼双柱骨折站位、坐位的生物力学及有限元分析[9-11]也表明本研究所采用的内固定方法是一种安全而有效的治疗方法。

对于联合骨盆前环不稳是否需同时固定尚有争议，如需行髋臼骨折内固定是前环开放复位的指征之一，在耻骨联合分离>10mm或耻骨支移位>20mm时前环固定必不可少等。对骨盆后环联合前环损伤时，Simonian等[12]的新鲜尸体标本生物力学试验表明，单纯前环固定不能稳定骨盆后环，而单纯固定后环亦不能使前环得到稳定。当前后环同时固定时，骨盆形成闭合环形结构，可提高骨盆环的稳定性。因此多数学者认为，应同时固定前后环[13]。

临床上的损伤往往并不仅限于单一部位，当一侧波及双柱的髋臼骨折，且合并对侧骨盆前环不稳定时该如何处理？在笔者早期采用该种内固定方法治疗这类复杂损伤时，发现对侧骨盆环不稳定时，采用这种方法对波及双柱的髋臼骨折复位固定较为困难，若强行反复复位则使手术时间延长并增加手术创伤，但当先把对侧骨盆环固定后，髋臼处骨折亦变得较易固定。究其原因，当耻骨联合分离或耻骨上下支骨折时，耻骨联合处两条结束弓的约束作用消失，骨盆环处于旋转不稳定状态[14]，当合并另一侧波及双柱的髋臼骨折时，其前柱及耻骨下支通过耻骨联合连及对侧耻骨上下支处于“漂浮”状态，而骨盆的稳定作用前部结构占40%，后部结构占60%，前方结构对动态稳定性的影响尤其明显[15]。因此当直接采用前路特殊塑形钛板固定髋臼双柱骨折时，由于这是一种弹性固定，在对侧失去对抗扭矩的支撑，其前柱亦产生旋转和垂直方向不稳定。若在此之前先完成对侧骨盆前环的固定，提供特殊塑形钛板扭别作用的前柱支撑，可更好地发挥这种技术的优势。本组病例中，平均一年半内随访优良率达84.2%。

笔者认为，对这类骨折，钛板的塑形是本手术成功的关键[1]，钛板两端的固定钉是方形区螺钉发挥作用的重要基础，随着钛板近、远端固定螺钉的置入，部分“扭转”的近、远段钛板在与骨盆界线骨面紧密接触的同时对方形区螺钉产生很强的扭矩力。正常的方形区承受的是股骨头向内、向上的合力，方形区多枚螺钉的“木筏效应”能有效阻挡方形区骨折块向盆腔内移位，呈多点弹性固定，同时部分插入骨内的螺钉有向上的提拉作用对抗方形区骨折块的向下分离。钛板远端对骨盆环的力的作用是向下的，当对侧骨盆环不稳定时，缺少了骨盆环向上对抗的力量，影响了远端钢板的固定。其次，钛板在扭转过程中，需要远近端提供有效的反作用力来协助钛板的塑形。此外，钛板对螺钉提供的强大扭矩力也需要远近端钢板固定的稳定性与牢固程度提供支持。当对侧骨盆前环不稳定时，影响了塑形钛板与骨盆界限骨面紧密接触，同时减少了钛板对螺钉的扭矩力，也就减弱了方形区螺钉对方形区骨折块向上、向外的作用力，从而影响方形区骨折块固定的有效性。

综上所述，运用前路特殊塑形钛板加方形区螺钉治疗波及双柱的髋臼骨折的前提是对侧骨盆环的稳定，这样才能有效发挥前路特殊塑形钛板加方形区螺钉的弹性固定作用。由于本研究病例数尚少，部分患者随访时间不长，对结果可能产生一定影响。另外，缺少生物力学分析也是本研究的不足之处，笔者将在今后的工作中进一步完善。

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(本文编辑： 黄利萍)

Both-column acetabular fracture with the secondary unstable anterior pelvic ring treated by internal fixation with reconstruction titanium plate combined with trans-plate quadrilateral screws via the ilioinguinal approach

LINGuan-lin1，CHENZhuang-hong2，CAIXian-hua2,LIUXi-ming2,WANGHua-song2,ZHANGBao-cheng1

(1.Southern Medical University，Guangzhou510512，China; 2.Department of Orthopaedics，Wuhan General Hospital of Guangzhou Military Command of PLA，Wuhan430070，China)

ObjectiveTo explore the clinical efficacy of internal fixation using reconstruction titanium plate combined with trans-plate quadrilateral screws in the treatment of both-column acetabular fracture with unstable anterior pelvic ring on the other side via the ilioinguinal approach． MethodsOf the 115 patients with acetabular fractures treated between Jan.2007 and Jan.2013,there were 19 cases with both-column fracture and unstable anterior pelvic ring on the other side according to Judet Letournel’s classification. Of the 19 cases,8 were dual-column fracture,5 were T-shaped,3 were transverse and 3 were anterior column with transverse fracture. There were 12 males and 7 females，with an average age of 35.6 years(from 21 to 58 years)． Eleven were injured from traffic accident,5 from bruise and 3 from high falling. Three were associated with hemorrhagic shock,3 with rib fracture and hemopneumothorax, 4 with limbs fracture,1 with lumbar vertebral compression fractures,2 with closed abdominal injuries and 1 with traumatic brain injury. All the fractures were treated with internal fixation using reconstruction titanium plate combined with 3 to 5 transplate conical screws (quadrilateral screws)via the ilioinguinal approach after reduction． In some cases，the fixation was conducted via the bone surface． The quality of reduction was evaluated using the Matta’s radiologic scoring system，while the hip functional recovery was evaluated using the modified Merle d’Aubigné and Postel scoring system at the last follow up． ResultsAll patients received follow-up of 12 to 36 months(average，18.3months)． According to Matta’s radiologic scoring system,ten patients achieved excellent anatomical reduction,seven with good functional reduction and two with dissatisfactory reduction． All the patients achieved fracture healing after 2 to 6 months(average，3.8 months)． In terms of functional recovery according to the modified Merle d’Aubigné and Postel scoring system，12 patients were rated as excellent，4 as good，2 as fair and 1 as poor，achieving an excellent and good rate of 84.2%． No loosening or breaking of screws happened at the follow-ups． ConclusionIntemal fixation using reconstruction titanium plate combined with transplate quadrilateral screws via ilioinguinal approach is an effective choice for the treatment of double-column fractures involving the anterior column． But it is necessary to keep the secondary anterior pelvic ring stable in the first place.

acetabulum fracture; unstable pelvis； titanium plate; screw; internal fixation

1009-4237(2016)04-0200-04

湖北省自然科学基金(2013CFA062)

510512 广东 广州，南方医科大学(林冠林,张宝成)； 430070 湖北，广州军区武汉总医院骨科(陈庄洪，蔡贤华，刘曦明，汪国栋，王华松)

陈庄洪，E-mail:chen_zhuanghong@163.com

蔡贤华，E-mail：wgcaixh@163.com

R 683

A【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2016.04.003

2015-01-29；

2015-05-10)