老年髋部骨折患者围手术期死亡高危因素分析

吴宗明，侯　波，杨　伟，唐献忠，李永山



·短篇论著·

老年髋部骨折患者围手术期死亡高危因素分析

吴宗明，侯波，杨伟，唐献忠，李永山

目的分析老年髋部骨折患者围手术期死亡的高危因素。方法笔者2008年1月～2013年12月对收治的976例60岁以上行手术治疗的老年髋部骨折患者的临床资料进行回顾性研究，其中股骨转子间骨折498例，平均年龄72.3岁；股骨颈骨折478例，平均年龄75.6岁；观察围手术期死亡的高危因素。结果围手术期死亡32例(3.2%)，其中死于心肺疾病者占78.1%。年龄<80岁围手术期死亡10例，≥80岁死亡22例，两者比较差异有统计学意义。股骨颈骨折内固定术治疗患者术后死亡4例，关节置换术治疗患者死亡14 例，两者比较差异有统计学意义。结论高龄、心肺疾病和采用关节置换术治疗的老年髋部骨折患者死亡风险更大，多科室的相互协作有助于降低围手术期死亡的风险。

髋部骨科； 围手术期； 高危因素； 老年

随着社会人口老龄化的进程，老年髋部骨折的发病率日趋升高。此类患者伴有骨质疏松症和其他内科疾病，增加了其致残率和病死率[1]。目前，对于老年髋部骨折，非手术治疗缺点多，死亡率高。国内外学者均主张采取手术治疗，但由于老年人存在全身重要脏器功能的减退，且合并不同程度的慢性疾病，手术治疗风险很大。笔者回顾性分析自2008年1月～2013年12月收治的976例60岁以上行手术治疗的老年髋部骨折患者的临床资料，分析围手术期死亡32例的高危因素，报告如下。

临床资料

1一般资料

统计病例数共976例，纳入标准: (1)年龄≥60岁； (2)行髋部骨折手术治疗； (3)入院前近期无其他外科手术治疗；(4)病史资料记载齐全。其中股骨转子间骨折498例，平均年龄72.3岁；骨折按Evans分型，髓外内固定258例，髓内内固定方式240例。入院至手术时间平均5.6d。股骨颈骨折478例，平均年龄75.6岁；骨折按Garden分型：Ⅰ型51例，Ⅱ型103例，Ⅲ型257例，Ⅳ型67例。其中内固定术264例，人工股骨头置换术131例，人工全髋关节置换术83例。入院至手术时间平均5.8d。713例(73.1%)合并数种内科疾病，同时合并2种疾病者339例(34.7%)，合并3种及以上疾病者174例(17.8%)。患者入院后次晨进行常规检查，请内科、麻醉科对其身体状况进行评估，必要时进行相关内科治疗，排除明显手术禁忌证后尽早手术治疗。术后常规抗凝，预防性应用抗生素1d，术后开始鼓励患者进行双下肢股四头肌等长及等张舒缩功能锻炼，辅以CPM训练。在术后第1、3、7天复查血常规、肝、肾电解质功能，了解血红蛋白(HB)、红细胞比容(HCT)、白蛋白的变化情况及内环境的稳定。

2观察指标

分别比较本组中年龄<80岁与≥80岁患者，股骨转子间骨折与股骨颈骨折患者，股骨转子间骨折髓内及髓外固定患者，关节置换术治疗与内固定术治疗的患者病死率。

3统计学处理

采用SPSS14.0软件进行分析，率的比较采用χ2检验。

结　果

围手术期死亡32 例(3.2%)，术前死亡2例，术后45d死亡30例。患者年龄、骨折类型、内固定方法、治疗方法与死亡因素分析见表1～4。

表1　两种不同年龄人群死亡率比较

本例χ2值7.483，认为两种不同年龄的人群死亡率有差异

表2　两种不同骨折类型人群死亡率比较

本例χ2值0.691，认为两种不同骨折类型的人群死亡率无明显差异

表3　两种内固定方法人群死亡率比较

本例χ2值0.369，认为两种内固定方法的人群死亡率无明显差异

表4　两种治疗方法人群死亡率比较

本例χ2值8.24，认为两种治疗方法的人群死亡率有明显差异

讨　论

髋部骨折是老年人的常见病及多发病，骨科老年患者因生理功能下降及合并基础疾病，常导致术后并发症高发生率[2]，致残率及致死率较高，随着人口老龄化的到来，髋部骨折发病率有逐年增加趋势。Penrod等[3]经研究发现，术前伴发充血性心力衰竭、慢性阻塞性肺部疾病和恶性肿瘤是造成老年髋部骨折患者术后死亡的最强因素。杨文彬等[4]报道老年股骨转子间骨折具有较高的早期病死率，高龄、肺部疾病、糖尿病是死亡的主要危险因素。本研究中≥80 岁患者死亡22例，占死亡人数的68.7%。因此，患者年龄应作为老年髋部骨折患者病死率的独立检测指标，年龄越大，手术风险越大，病死率越高。本研究中死于心肺疾病者为25例，占总人数78.1%。与报道相似，心肺疾病确实是临床上老年患者的多发病，严重威胁着老年髋部骨折患者的围手术期安全。对于老年髋部骨折患者，有条件行手术治疗已经达成共识，但对于手术时机的选择，有不同意见。Lefaivre等[5]的研究发现延误至48h以后的手术会使患者各种并发症和压疮的发生率增加2倍，因此建议老年患者髋部手术应在48h内完成。Moran等[6]认为伤后4d内手术患者的术后病死率无差异，但超过4d后手术则会使术后病死率升高。本研究中，股骨转子间骨折及股骨颈骨折患者平均手术时间为入院后的5.6d和5.8d，只有少数平素体健的老年患者能在48h内完成手术。笔者认为老年髋部骨折患者不急于手术治疗，但应于入院后5～7d内完成手术。976例老年髋部骨折患者中713例(73.1%)合并有不同程度的内科疾病，使麻醉和手术风险增加，因此术前全面评价患者全身状况、评估耐受手术及麻醉的风险非常必要。Egol和Strauss[7]指出，对于老年髋部骨折患者，主治医生应组织内科和麻醉科医生进行术前会诊，充分评估患者各个系统的功能，并给予适当处理，使其处于最佳生理状态，然后再施行手术。老年髋部骨折患者常常合并多种内科疾病。本研究中同时有2种合并疾病者339例(34.7%)，有3种及以上者174例(17.8%)。一旦手术治疗前的评估不充分，或者评估不准确，都将导致手术时或手术后出现一系列的并发症，产生难以预料的后果。Roche等[8]对2 448例老年髋部骨折患者进行前瞻性研究发现，术前伴发3种以上内科疾病患者术后30d内死亡率大大增加，这充分说明术前医疗评估，把患者生理状态调整到最佳的重要性。因此，治疗前需要充分地准备与评估，制定个性化的治疗方案[9-10]，而全面细致的评估及相关科室的协助都需要一定的时间来完成。笔者认为手术时机的选择首先建立在安全性的基础上，高龄患者若没有明显的手术禁忌证，可选择尽早手术治疗，使其早期下地功能锻炼；若术前全身条件差，则需进行必要的检查和处理，手术时机也相应延迟。

股骨转子间骨折的手术方式主要有髓外固定、髓内固定以及人工关节置换。内固定的选择按照对骨折程度的评估，对于稳定类型的骨折可以采用动力髋螺钉(DHS)治疗，不稳定类型的骨折采用髓内固定，目前应用较多的为防旋股骨近端髓内钉(PFNA)，它具有广泛的适应证，而且较Gamma钉操作简便、创伤小、出血少，且固定更牢固[11]。一部分高龄患者患有严重的骨质疏松症或合并严重内科疾病，骨折呈粉碎性不稳定时，采用骨水泥型人工关节置换可使患者早期下地负重锻炼，减少卧床时间，降低并发症的发生。本研究中髓内及髓外固定无明显差异，提示内固定类型的选择只是依据对骨折类型的分析判断，对愈后无明显统计学差异。

老年髋部骨折患者病死率比较中，股骨颈骨折患者采用关节置换术治疗病例明显高于采用内固定治疗病例，因为关节置换组骨折程度严重，创伤及应激反应剧烈，老年患者自身调节储备功能下降，并发症发生率较高，同时关节置换适宜人群也是高龄患者，术后髋部骨折能早期稳定，早期下地活动，避免长期卧床，这也增加了关节置换术后患者的病死率，而年龄偏低、股骨颈骨折移位程度少、Garden分型较低患者普遍采用内固定治疗。

综上所述，老年髋部骨折患者的围手术期处理风险较大，对于高龄、合并多种内科疾病及需要进行关节置换的患者，需要多科室的相互协作,对原发疾病进行积极的治疗。内科医生及SICU医生参与整个围手术期的治疗，这样能降低围手术期死亡的风险，使患者平稳度过围手术期。

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[7] Egol KA,Strauss EJ.Perioperative considerations in geriatric patients with hip fracture:what is the evidence[J].J Orthop Trauma,2009,23(6):386-394.

[8] Roche JJ,Wenn RT,Sahota O,et al.Effect of comorbidities and postoperative complications on mortality after hip fracture in elderly people:prospective observational Cohort study[J].BMJ,2005,331(7529):1374.

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(本文编辑： 黄利萍)

Risk factor analysis for perioperative death of elderly hip fracture patients

WUZong-ming,HOUBo,YANGWei,TANGXian-zhong,LIYong-shan

(Department of Orthopaedics,Shanghai Tongren Hospital,Shanghai Jiaotong University,Shanghai200336,China)

ObjectiveTo analyze the risk factors for perioperative death of elderly hip fracture patients. Methods The clinical data of 976 cases of elderly hip fracture over 60 years from Jan.2008 to Dec.2013 with surgical treatment were retrospectively analyzed. Among them femoral intertrochanteric fracture was found in 498 patients with an average of 72.3 years and femoral neck fracture was found in 478 cases with an average of 75.6 years. Risk factors of the perioperative death were observed. ResultsPerioperative death occurred in 32 cases (3.2%). More than 78.1% died of cardiopulmonary disease. Among these cases,10 were younger than 80 years and 22 were older than 80 years with statistical significance. Death occurred in 4 cases with fixation treatment and 14 cases with joint replacement in patients with femoral neck fracture and the difference was statistically significant. ConclusionPaitients with advanced age, cardiopulmonary disease and joint replacement therapy with hip fracture have a high risk of death. Cooperation between multiple departments can help reduce the risk of perioperative death.

hip facture; perioperative period； high risk factor； elderly

1009-4237(2016)04-0226-03

200336 上海，上海交通大学医学院附属同仁医院(上海市同仁医院)骨科

李永山，E-mail:yongsan@126.com

R 683

A【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2016.04.010

2015-04-26；

2015-06-23)