髓内钉与近端锁定钢板治疗股骨近端骨折的对比研究

叶庆林,邹华章，罗春强，梁桂泉，卢志文



·论著·

髓内钉与近端锁定钢板治疗股骨近端骨折的对比研究

叶庆林,邹华章，罗春强，梁桂泉，卢志文

目的探讨股骨近端螺旋刀片抗旋髓内钉(PFNA) 和股骨近端锁定钢板(PFLCP)治疗股骨近端骨折患者的临床疗效并进行对比分析。方法笔者回顾性分析2010年3月～2014年3月采用PFNA和PFLCP法治疗股骨近端骨折70例的病例资料，PFNA内固定治疗40例，PFLCP内固定治疗30例。观察比较两组患者手术时间、术中透视时间、术中失血量、术后引流量以及Parker-Palmer评分的差异。 结果所有患者随访6～9个月，平均8.9个月。末次随访时两种方法的Parker-Palmer评分差异无统计学意义(P>0.05)。两种方法的手术时间、术中透视时间、术中失血量、术后引流量以及Parker-Palmer评分的差异均无统计学意义(P>0.05)，但PFNA组的术中透视时间明显短于PFLCP组。结论PFNA和PFLCP均是治疗股骨近端骨折较好的内固定材料。

股骨骨折; 髓内钉; 钢板； 内固定

股骨近端骨折是指发生在股骨粗隆部位至股骨干峡部之间的骨折，是临床上常见的下肢骨折，包括股骨粗隆间骨折(又称为股骨转子间骨折)和股骨粗隆下骨折。老年人由于视觉、听觉和运动功能的下降，全身各系统的综合反应能力降低，发生创伤的概率增加，同时具有骨质疏松特点，因此股骨近端骨折好发于老年人。随着社会老龄化、人均寿命的延长，股骨近端骨折的发生率呈上升趋势[1]。股骨近端骨折目前治疗方式以早期手术为主[2]，目前对于这类患者选用哪种内固定尚无统一定论。股骨近端锁定钢板(proximal femoral locking compression plate，PFLCP)内固定和股骨近端抗旋髓内钉固定(proximal femoral nail anti-rotation，PFNA)是治疗股骨近端骨折的两种常见手术方式[3-4]，笔者从2010年3月～2014年3月收治的股骨近端骨折患者中选择了70例进行回顾性研究，比较两种手术的效果，现报道如下。

临床资料

1一般资料

70例股骨近端骨折患者根据手术方式的不同被分为PFLCP组和PFNA组，所有患者都签署了知情同意书。PFLCP组30例，其中男性13例，女性17例；年龄41～76岁，平均(65±9.12)岁。骨折分型采用AO/OTA分型：A1型10例，A2型14例，A3型6例。PFNA组40例，其中男性18例，女性22例；年龄37～78岁，平均(66±8.52)岁。骨折分型：A1型15例，A2型18例，A3型7例。两组患者的年龄、性别、骨折类型、骨折肢体、AO 骨折分型等一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2纳入和排除标准

纳入标准：经X线或CT检查证实为股骨近端骨折者。排除标准：病理性骨折者；合并有其他部位骨折者；严重的心、肝、肾、肺等功能障碍者；不配合治疗方案者。

3围手术期准备

患者入院后均完善围手术期检查，积极对症治疗内科疾病，请相关科室会诊协助治疗心、肝、肺等内科疾病。患者均行牵引治疗，拍摄双髋关节正位、患髋轴位以及患侧股骨全长X线片，待患者基础疾病好转及排除手术禁忌后进行手术治疗。术前1h及术后2d常规使用抗生素，术前常规备血400～600mL。患者自伤后至接受手术时间为3～10d，平均5d。

4股骨近端锁定钢板固定(PFLCP)

硬膜外联合麻醉或全身麻醉。患者仰卧位，在C型臂X线透视下行骨折闭合复位。复位满意后，常规消毒铺巾，取股骨近端外侧切口，沿手术切口分离筋膜，然后分离股外侧肌筋膜，并且从肌间隔处提起肌肉，显露股骨大转子及股骨上段。骨折复位合适后，经近端的切口将钢板置入到可以在股骨距近端插入导针的位置。用钉在近端及远端暂时钉住钢板，有必要的话，可用1枚皮质钉将钢板固定在骨表面。在股骨距上方拧入锁定钉，然后在远端拧入1枚皮质钉来固定股骨干和钢板。在钢板最远端的孔里拧入1枚皮质钉。拧入其他的锁定螺钉。所有螺钉拧入后，彻底清洗伤口，放置负压引流管，常规关闭手术切口。

5股骨近端防旋螺钉(PFNA)

硬膜外联合麻醉或全身麻醉，仰卧位，臀部垫高，患肢内收位，于大粗隆上纵向切开6cm，分离浅

筋膜及肌肉，暴露大粗隆，在股骨大粗隆顶端稍内侧用骨锥钻孔，放导针进股骨近端髓腔，透视下调整导针至股骨颈中下1/3，外侧皮质开孔后延导针直接打入1枚PFNA螺旋刀片至股骨头软骨下1cm。在透视机下安放远端锁钉。

6随访及观察指标

观察围手术期相关指标：手术时间、术中透视时间、术中出血量、术后引流量及术后髋关节功能情况。术后髋关节功能评价采用Harris法评分：总分100分，≥90分为优，80～90分为良，70～79分为可，<70分为差。末次随访采用Parker-Palmer评分量表评估患者患肢行走功能恢复情况(表1)。

表1　Parker-Palmer评分(分)

7统计学分析

结　果

1两组围手术期相关指标的比较

PFNA组和PFLCP组的术中出血量、手术时间、术后引流量比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。但是，PFNA组的术中透视时间明显短于PFLCP组(P<0.05)，见表2。

2两组随访相关指标的比较

术后随访6～10个月，平均8.9个月。末次随访时PFNA组Parker-Palmer评分为(7.68±1.25)分，PFLCP组评分为(7.57±1.11)分，差异无统计学意义(P>0.05)。

表2　两种手术方式治疗股骨近端骨折观察指标分析

讨　论

老年人是股骨近端骨折的高发人群，一般来说传统的非手术治疗可以有效地避免创伤进一步加重，但是患者需要长期卧床，容易产生深静脉血栓、感染和压疮等并发症，严重影响患者的生存质量。随着现代医学的发展，内固定材料和手术方法的改进，以及围手术期诊治水平的提高，内固定不仅能降低病死率、减少髋内翻的发生，使手术安全性显著提高，手术治疗适应证相对扩大，早期康复水平和生存质量明显提高，且患者可以早期下床活动，减少因长期卧床引起的并发症。对于股骨近端骨折，目前主张行早期复位，坚强内固定，使患者早期离床活动，降低长期卧床引起的致命并发症。但是，老年患者多合并骨质疏松症，这降低了内植物在股骨近端骨内的把持力，增加了内固定物切割和术后髋内翻畸形的风险。因此，关于股骨近端骨折内固定方式的选择问题，仍然存在争议。

PFN是在传统的Gamma钉基础上增加了1枚近端防旋螺钉，使近端固定的稳定性增加，同时增加了髓内钉远端锁定孔与钉尾的距离，从而减少了因股骨远端应力集中造成继发骨折的风险[5]。由于股骨近端骨折多为伴有严重骨质疏松的老年人，随着使用增多，PFN的问题开始显露，如PFN近端头颈部螺钉对骨的切割、近端螺钉松动后退、主钉远端皮质肥大等问题。为此，近年来AO改进并推出了PFNA系统。

PFNA系统主要是针对老年骨质疏松患者研制的股骨近端骨折的新型髓内固定系统，其主要变化是螺钉末端改为螺旋状刀片，并增加了螺旋刀片的直径，螺旋刀片以压紧骨松质形成钉道，骨量丢失少，明显提高了刀片周围骨质的密度和把持力[6-7]。周植森等[8]研究发现股骨近端骨折应用PFNA内固定术治疗较动力髋螺钉(DHS)内固定术治疗，更有利于患者髋关节正常功能的恢复。刘君和刘兴邦[7]研究DHS和PFNA内固定术治疗股骨近端骨折发现：应用PFNA内固定术治疗股骨近端骨折可缩短手术时间，降低术中出血量以及缩短骨折愈合时间。PFNA打入骨质螺旋刀片的孔道是四边形的骨质隧道，而不是螺钉拧入时的圆形骨质隧道，因此有较好的抗旋转作用。1枚螺旋刀片起到了PFN中打入股骨颈的2枚螺钉所起到的作用，这对于股骨颈较细小的女患者及身材矮小的患者避免了2枚钉难以打入的顾虑。PFNA采用了尽可能长的尖端及凹槽设计，使PFNA插入更方便，并且避免了局部应力集中，有效地降低了迟发性股骨干骨折的发病率。

虽然股骨近端髓内钉是目前国际上比较公认的治疗股骨近端骨折的治疗方法，但是对于伴有骨质疏松症的老年患者，内固定物切割和髋内翻畸形仍然是一个难题。即使使用PFNA术后仍有2%～3.6%的患者发生内固定物切割或髋内翻畸形[9]。股骨近端锁定钢板是近几年随着生物学固定理论而出现的内固定方式[10]。锁定解剖钢板特有的锁定螺钉间相互成角，而且所有锁定螺钉受力均匀，与钢板共同形成一个稳定的内固定框架，兼有内固定支架的作用，具有良好的成角稳定性和抗拔出性，钉板成一整体，对骨质疏松性骨折及复杂性骨折把持力强。

股骨近端锁定钢板的特点： (1) 锁定钢板系统由于螺纹钉-钢板之间通过螺纹连接，力量从骨传递到钢板，因此不必将钢板压在骨面上来获得结构稳定性，保护了钢板下骨的血液供应； (2) 螺钉头被锁定于接骨板，与钢板结合成为一个牢固的整体，不易出现螺纹钉松动或螺纹钉穿破股骨头； (3) 具有足够的内固定强度，近端有三角形分布的螺钉孔，3根螺钉呈三角形排列，在股骨颈内形成一个三角形柱状固定，螺钉直径较细，对股骨头、颈内的松质骨血运破坏较小，其拉力螺钉的把持力度更大，有利于小转子复位，恢复内侧皮质完整性。对骨折近端有较强固定，具有较强的抗股骨颈旋转作用和抗弯能力。

本研究发现，PFNA与PFLCP内固定治疗多种类型的股骨近端骨折，PFNA组和PFLCP组的术中出血量、手术时间、术后引流量相比，差异均无统计学意义，但是PFNA组的术中透视时间明显短于PFLCP组，说明PFNA与PFLCP均是治疗股骨近端骨折较好的内固定材料，对骨折稳定性、牢固强度影响较小。

总之，PFNA和PFLCP都可以用来治疗股骨近端骨折，但对于伴有严重骨质疏松症的老年患者，PFLCP内固定技术是对现有内固定技术的有益补充。

[1] Ma KL,Wang X,Luan FJ,et al.Proximal femoral nails antirotation,Gamma nails,and dynamic hip screws for fixation of intertrochanteric fractures of femur: a meta-analysis[J].Orthop Traumatol Surg Res,2014,100(8):859-866.

[2] 贺昌春.股骨近端骨折治疗策略[J].中国医学工程,2014,22(11)：71.

[3] 李晓斌.锁定钢板治疗股骨近端骨折的疗效分析[J]. 深圳中西医结合杂志，2015，21(2)：95-96.

[4] 杨云平,杨克敏,陆晓涛,等.股骨转子间骨折PFNA内固定术与钢板内固定的临床分析[J].云南医药，2014，35(4)：430-432.

[5] 杨耀华.PFN治疗股骨近端骨折59例[J].中国医学工程，2014，22(2)：113.

[6] Konstantinidis L,Grunewald H,Hauschild O,et al.Sliding of the load carrier in third-generation intramedullary nails for proximal femur fractures: an in vitro mechanical comparison study[J].Proc Inst Mech Eng H,2015,229(2):110-114.

[7] 刘君,刘兴邦.防旋型股骨近端髓内钉与动力髋螺钉治疗骨质疏松性股骨近端骨折疗效比较[J].社区医学杂志,2014,3：1-3.

[8] 周植森,滕范文,陈泽群,等.股骨近端骨折应用DHS和PFNA内固定术治疗的疗效比较[J].中国医学创新，2014，11(18)：128-131.

[9] 吴昊,徐南伟.股骨近端锁定钢板与PFNA治疗股骨近端骨折的对比研究[J].实用临床医药杂志，2012，16(5)：36-40.

[10] Lee WT,Kagda FH,Thambiah J.Proximal femoral locking compression plate for proximal femoral fractures[J].J Orthop Surg(Hong Kong)，2014，22(3):287-293.

(本文编辑： 郭卫)

Comparison of clinical efficacy of proximal femoral nail anti-rotatio and locking plate for proximal femoral fractures

YEQing-lin,ZOUHua-zhang,LUOChun-qiang,LIANGGui-quan,LUZhi-wen

(Zengcheng Xintang Hospital,Zengcheng511340,China)

ObjectiveTo compare and analyze the clinical efficacy of proximal femoral nail anti-rotation(PFNA) and proximal femoral locking compression plate(PFLCP) in the treatment of proximal femoral fracture. MethodsFrom Mar.2010 to Mar.2014,70 patients with proximal femoral fracture treated with PFNA and PFLCP were collected. All of these patients were randomly divided into PFNA group (40 cases) and PFLCP group (30 cases). The operation time,intraoperative fluoroscopy time,intraoperative blood loss,postoperative drainage volume and Parker-Palmer score between these two groups were compared. ResultsAll patients were followed up for 6-9 months,averaging 8.9 months. There was no significant difference in the intraoperative blood loss,operative time,postoperative drainage volume and Parker-Palmer score between the two groups. But intraoperative fluoroscopy time of the PFNA group was shorter than that of the PFLCP group. ConclusionPFNA and PFLCP were both good internal fixation materials for the treatment of proximal femoral fractures．

femoral fracture; intramedullary nail; plate; internal fixation

1009-4237(2016)04-0211-03

511340 广东，增城市新塘医院外二科

R 683.42

A【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2016.04.006

2015-03-28；

2015-06-24)