超声造影对直径≤3 cm肝脏局灶性病变的诊断价值

何蒙娜，吕　珂，姜玉新，夏　宇，韩　洁，张雪鹤

1中国医学科学院　北京协和医学院　北京协和医院超声诊断科，北京 1007302北京市平谷区医院超声科，北京 101200



·论著·

超声造影对直径≤3 cm肝脏局灶性病变的诊断价值

何蒙娜1，吕珂1，姜玉新1，夏宇1，韩洁1，张雪鹤2

1中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院超声诊断科，北京 1007302北京市平谷区医院超声科，北京 101200

摘要：目的探讨超声造影对直径≤3 cm肝脏局灶性病变的诊断价值。方法回顾性分析69例直径≤3 cm肝局灶性占位病变的临床资料、超声造影表现及病理检查资料，按照患者病灶大小进行分组，探讨不同组超声造影的增强模式是否存在差异。结果超声造影对69例肝脏局灶性病灶的诊断准确率、敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值分别为94.2%、95.2%、93.8%、87.0%和97.8%。恶性病灶中，直径≤2 cm组超声造影门脉期快速廓清者明显少于>2 cm组(P<0.05)。结论超声造影对直径≤3 cm的肝脏局灶性病灶具有较高的诊断价值。直径≤2 cm肝恶性病灶的超声造影门脉期表现常不典型，需要结合其病史等临床特征进行综合诊断。

关键词：超声造影；肝脏局灶性病变；诊断价值

ActaAcadMedSin，2016,38(3)：335-340

随着各种影像技术包括超声(ultrasound，US)、计算机断层扫描(computer tomography，CT)、磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)等在临床的广泛应用，肝内局灶性病灶的检出率不断提高，美国胃肠病学学会(American College of Gastroenterology，ACG)统计了从1996年至2010年各种影像学技术包括CT、MRI、US对肝脏局灶性病灶检出率的变化情况，结果显示其中US从1996年每1000人中检出134例增长到2010年的230例[1]。随着检出率的提高，尤其是对直径≤3 cm病灶的检出，给患者带来了早期发现、诊断与治疗的机会。本研究探讨了超声造影对直径≤3 cm肝脏局灶性病变的诊断价值，以期为今后的临床应用提供参考。

资料和方法

资料来源2013年12月至2015年1月在北京协和医院接受超声造影检查的直径≤3 cm肝局灶性占位病变患者，排除标准：(1)有冠心病病史；(2)年龄小于18周岁；(3)有药物过敏史；(4)超声静态或动态影像资料不全、诊断依据不足。共有69例患者纳入研究，其中，男39例，女30例，平均年龄(50.2±12.4)岁(28～74岁)；病灶最大径平均为(2.0±0.6)cm(0.8～3.0 cm)。

仪器与方法采用LIPS IU- 22彩色多普勒超声显像仪，常规超声成像及超声造影成像均采用凸阵探头C3～5。超声造影对比剂为SonoVue(意大利，Bracco公司)，主要成分为六氟化硫(SF6)，微泡直径2.5 mg，90%的微泡直径<6 μm，具有良好的稳定性。使用前首先将5 ml生理盐水注入内装59 mg SF6气体和25 mg冻干粉末的SonoVue小瓶中，充分震荡，直到冻干粉末完全分散均匀，形成磷脂包裹的SF6微泡混悬液，浓度约为8 μl/ml(相当于45 μg)。以团注方式将2.4 ml造影剂混悬液快速注入肘静脉，尾随推注生理盐水5 ml，团注造影剂同时启动计时器，实时观察病灶。检查结束后，使用DICOM医学影像格式记录图像。

图像分析与数据处理超声造影观察的内容包括时相观察、增强后回声观察及增强模式观察。时相观察根据2012年欧洲生物医学超声协会(European Federation of Societies for Ultrasound in Medicine and Biology，EFSUMB)指南定义动脉期为开始注射至30 s，门脉期为31～120 s，延迟期为120 s后。增强强度观察为以邻近肝组织的增强强度作为参照，分为无、低、等和高增强4个级别，同一病灶如兼有不同水平的增强，以最高增强强度为依据。

增强模式参考常见的肝脏局灶性病变超声造影诊断标准：(1)恶性病灶：肝细胞癌(hepatic cell carcinoma，HCC)：动脉相快速高增强，门脉相及延迟相低增强；转移癌：动脉相周边环状增强或弥漫增强等增强方式，门脉相及延迟相低增强。(2)良性病灶：血管瘤：动脉相呈结节状或环状周边增强，门脉相及延迟相向心性填充，持续增强；肝脏局灶性结节样增生(focal nodular hyperplasia，FNH)：动脉相可见中央轮辐状及离心式增强，门脉相及延迟相呈持续等增强；(3)再生结节：3期相与周围肝实质同步增强，回声略低或一致[2]。

根据病灶最大径分为0～1 cm(包括1 cm)、1～2 cm(包括2 cm)、2～3 cm(包括3 cm)3组，分别记录超声造影各时相表现，将其与病理结果及其他影像学和临床资料进行比较。

结果

一般情况69个病灶中，21个为恶性病灶，其中，HCC 17例，转移癌4例(胰腺中分化腺癌2例，高分化神经内分泌癌1例，宫颈腺癌1例)，均经手术或穿刺病理证实；48个为良性病灶，其中，病理诊断血管瘤1例、高血供血管瘤1例、肝腺瘤1例、再生结节2例，其余良性病灶根据临床及其他影像学资料和临床随访证实。

超声造影的诊断价值超声造影对≤3 cm的肝内局灶性病灶的诊断准确率为94.2%，敏感性为95.2%，特异性为93.8%，阳性预测值为87.0%，阴性预测值为97.8%。21个恶性病灶中，1个转移癌病灶诊断为血管瘤；48个良性病灶中3个诊断为恶性，病理证实分别为高血供血管瘤、血管瘤、肝腺瘤(表1)。

组间良恶性构成比及超声造影表现直径≤3 cm肝内局灶性病灶在不同大小组间良恶性构成差异无统计学意义(χ2=4.832，P=0.093)(表2)。恶性病灶中，直径≤2 cm组超声造影门脉期快速廓清者明显少于直径>2 cm组者(χ2=5.931，P=0.046)(表3)，其余类型肝脏局灶性病灶各造影时相表现在不同大小组间差异均无统计学意义(P均>0.05)。

表 1　CEVS对直径≤3 cm肝内局灶性病灶的诊断价值[n(%)]

CEUS：超声造影

CEUS：contrast-enhanced ultrasound

表 2　不同大小组间肝内局灶性病灶的良恶性构成[n(%)]

χ2=4.832，P=0.093

表 3　不同大小组间恶性病灶CEUS各时相的增强表现

误诊4例患者误诊。1例恶性误诊为良性，患者为40岁女性，宫颈癌病史，肝内1.0 cm×0.8 cm占位，超声造影表现为动脉相至门脉相呈向心性结节状增强，延迟相缓慢减退，呈边界清晰的低增强区(图1)，诊断为血管瘤，后经病理证实为转移性腺癌。3例良性误诊为恶性：1例为肝腺瘤病灶误诊为早期HCC，患者为45岁男性，银屑病20年，既往口服药物治疗，无肝炎、肝硬化病史。超声造影表现为动脉相见快速弥漫增强，门脉相呈等增强，延迟相缓慢廓清(图2)；1例为高血供血管瘤病灶误诊为早期肝癌，患者为51岁男性，HBsAg(+)，合并有肝硬化，增强CT表现为延迟期不规则强化，无明显高密度充盈，提示肝癌，超声造影表现为动脉相快速均匀增强，门脉相持续等增强，延迟相缓慢减退呈略低增强；还有1例为血管瘤误诊为恶性，患者为39岁男性，超声造影表现为动脉相不均匀强化，门脉相廓清，延迟相成低增强，超声造影误诊为可疑恶性，后MRI诊断为血管瘤，CT随访后无明显变化由临床诊断为良性。

讨论

2014年ACG在肝脏局灶性病变诊断和管理指南指出，在肝脏实性病灶中，FNH、血管瘤往往可以通过影像学得到确诊。许多良性病灶，如血管瘤、肝腺瘤，肝活检不仅对诊断帮助不大，且有出血的风险，不宜采用，但指南仍主要强调CT与MRI的重要性，未指出超声造影对肝内局灶性病灶的诊断价值，而2012年由EFSUMB与世界超声生物学和医学联合会(World Federation for Ultrasound in Medicine and Biology，WFUMB)发表的肝脏超声造影临床应用指南统计的一组多中心研究结果显示，超声造影诊断肝肿瘤的总体准确率为 91.5%(1139/1244)[3]。本组数据显示，超声造影诊断≤3 cm的肝脏局灶性病灶的准确率达94.2%，证实了超声造影不仅对肝脏局灶性病变，而且对直径≤3 cm这类较小的肝脏局灶性病灶同样具有较好的临床诊断价值。

A.常规超声右肝内1.0 cm×0.8 cm中高回声，边界欠清；B、C.动脉期至门脉期向心性结节状增强；D.延迟相缓慢减退，呈边界清晰的低增强区

A.the gray-scale ultrasound shows a hyperechoic lesion in the right liver with irregular margin；B，C.shows centripetal nodular enhancement through arterial phase to portal phase；D.the late phase shows low enhancement of the lesion with clear boundary

图 1转移癌误诊为血管瘤的病灶常规超声及超声造影表现

Fig 1Conventional and contrast-enhanced ultrasound of a metastatic intrahepatic lesion that had misdiagnosed as hemangioma

A.常规超声肝左外叶2.1 cm×1.6 cm中等回声，边界尚清；B.动脉期快速弥漫增强；C.门脉期呈等增强；D.延迟相缓慢廓清，边界欠清

A.the gray-scale ultrasound shows an iso-echoic lesion in the left liver with regular margin；B. the arterial phase shows quickly diffuse enhancement；C.the portal phase shows iso-enhancement；D.the late phase shows hypo-enhancement with irregular margin

图 2肝腺瘤误诊为恶性的病灶常规超声及超声造影表现

Fig 2Conventional and contrast-enhanced ultrasound of a hepatic adenoma that had misdiagnosed as a malignancy

陈燕熙等[4]研究显示，肝癌仍是严重危害江苏海门地区居民，特别是40岁以上人群的重要肝脏疾病。本研究结果还发现，直径≤3 cm的肝脏恶性病灶在>45岁患者中所占的比例46.3%(19/41)高于≤45岁的患者群体7.1%(2/28)，提示在超声造影诊断肝内局灶性病灶时，年龄也是一个需要考虑的相关因素。肝脏恶性病灶的发生率与年龄的关系一定程度反映了危险因素(如HBV或HCV)的获得与癌发生之间的时间滞差(间隔)，陆培新等[5]对肝癌高发地区的个人史调查结果发现，肝炎到诊断肝癌的平均时间为14.5年，肝硬化到诊断肝癌的平均时间为6.4年。

肝脏恶性病灶的血供主要由肝动脉供血，但都存在不同程度和不同情形的门静脉供血，这与肿瘤发展阶段、分化程度及大小相关[6- 7]。病灶较小时门静脉对肿瘤供血比例较大，病灶增大后门脉供血的比例逐渐减少；同时随着恶性程度增高，门静脉血供越来越少，肝动脉血供则越来越多。有研究发现，不同大小肝脏恶性病灶的超声造影表现不尽相同，尤其在门脉期增强是否廓清方面，不典型者(约30%)在门脉期无明显廓清，见于肝癌体积较小、病理分化程度较高、肝硬化程度较重或复发性肝癌等情况[8]。本研究结果也显示，恶性病灶门脉期的超声造影表现在最大径≤2 cm组不典型，其门脉期快速廓清的病灶比例明显少于>2 cm组。所以,对于≤2 cm的肝脏局灶性病灶，动脉期表现为快速增强，而门脉期表现不典型者仍需要谨慎分析，才能排除恶性可能。

本研究误诊病例4例。1例为转移癌病灶误诊为血管瘤，患者超声造影表现为动脉相至门脉相呈向心性结节状增强，延迟相缓慢减退，呈边界清晰的低增强区，故诊断为血管瘤。虽然向心性结节状增强是血管瘤的典型表现，但此例患者有宫颈癌病史，结合临床病史与延迟期廓清的表现，肝脏转移癌仍不能除外。国外有学者研究认为，肝脏转移癌动脉期的增强方式复杂多样，但几乎所有病灶在延迟期均呈低增强[9- 10]，Celli等[11]认为，肝转移癌病灶动脉期增强方式主要取决于病灶大小、病灶内部坏死及纤维化程度。因此转移的可能性不能完全排除，超声造影应结合临床病史综合诊断。

3个良性病灶误诊为恶性者中，1例为肝腺瘤病灶误诊为早期肝细胞癌，患者的超声造影表现为动脉相见快速弥漫增强，门脉相呈等增强，延迟相缓慢廓清，恶性不除外。此例误诊的原因可能是肝腺瘤发生率较低，本例超声造影表现与恶性者重叠，且无明显相关病史，因此未能考虑到。肝腺瘤的超声造影表现有以下几种：(1)动脉相均匀快速高增强及早期包膜下粗大滋养动脉分支显影、包膜局部持续高增强[12]；(2)快速向心性增强，门静脉期消退较FNH快，延迟期表现为等或更为常见的低增强[13]，由于其在肝脏局灶性病灶只占有0.007%～0.012%[14]，相关研究报道非常少，一致性也不高。本例表现也难以与恶性鉴别，考虑到其45岁年龄，无肝硬化背景，诊断恶性应谨慎。但由于肝腺瘤潜在恶变及腹腔内出血可能，该诊断并未完全误导临床处理。1例为高血供血管瘤病灶误诊为早期肝癌，患者为51岁男性，HBsAg(+)，合并有肝硬化，增强CT表现为延迟期不规则强化，无明显高密度充盈，提示肝癌。超声造影表现为动脉相快速均匀增强，门脉相持续等增强，延迟相缓慢减退呈略低增强。此例病灶根据临床病史及动脉相快速均匀增强，延迟相减退而误诊为早期肝癌。高血供血管瘤属于不典型血管瘤种类之一，在延迟期有退出表现者需要结合增强CT或其他检查排除恶性。还有1例为血管瘤误诊为恶性，患者为39岁男性，无特殊病史，常规超声查体发现直径3 cm低回声结节，形态规则，边界清，但超声造影表现为动脉相不均匀强化，门脉相廓清，延迟相呈低增强，超声造影根据门脉相的廓清误诊为可疑恶性，后MRI诊断为血管瘤，CT随访后无明显变化由临床诊断为良性。此例患者提示我们对于回声较低的肝脏局灶性结节，无明显家族史及相关病史时，若超声造影提示恶性，诊断仍需谨慎，建议结合MRI与CT结果。有研究发现，未能正确诊断为血管瘤的肝脏局灶性病灶中，≤3 cm者占 78.6%[15]。所以，对于少见病例如肝腺瘤、不典型病例如不典型血管瘤等，还需要将超声造影的表现结合病史等临床特点综合诊断。

综上，本研究结果显示，超声造影对直径≤3 cm的肝脏局灶性病灶具有良好的诊断能力；对于直径≤3 cm的肝脏病灶，诊断时需要考虑年龄因素；对于直径≤2 cm肝恶性病灶的超声造影门脉期表现常不典型，需要结合其病史等临床特征进行综合诊断。

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通信作者：姜玉新电话：010- 69155491，电子邮件：yuxinjiangxh@163.com

中图分类号:R445.1；R735.7

文献标志码:A

文章编号：1000- 503X(2016)03- 0335- 06

DOI：10.3881/j.issn.1000- 503X.2016.03.017

Corresponding author：JIANG Yu-xinTel：010- 69155491，E-mail：yuxinjiangxh@163.com

(收稿日期：2015- 06- 10)

Value of Contrast-enhanced Ultrasound for Small Focal Liver Lesions

HE Meng-na1，LÜ Ke1，JIANG Yu-xin1，XIA Yu1，HAN Jie1，ZHANG Xue-he2

1Department of Ultrasound，PUMC Hospital，CAMS and PUMC，Beijing 100730，China2Department of Ultrasound，Pinggu Hospital，Beijing 101200，China

ABSTRACT：ObjectiveTo explore the diagnostic value of contrast-enhanced ultrasound (CEUS)for small focal liver lesions (FLLs). MethodsThe clinical data，CEUS findings，and pathology of 69 patients with small FLLs were retrospectively analyzed. Patients were grouped according to size of FLLs and the performance of CEUS was compared. ResultsThe accuracy，sensitivity，specificity，positive predictive value，and negative predictive value of CEUS for the 69 FLLs were 94.2%，95.2%，93.8%，87.0%，and 97.8%，respectively. Rate of fast wash-out in portal vein phase was lower in group of diameters ≤2 cm than that in group of diameters>2 cm (P<0.05). ConclusionsCEUS has a high diagnostic value for small FLLs.However，the CEUS findings of malignant lesions smaller than 2 cm are not typical in the portal phase and therefore the diagnosis should also be based on clinical features.

Key words：contrast-enhanced ultrasound；focal liver lesion；diagnostic value